南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院放射科（廣州510515） 秦耿耿 歐陽晨雨 鐘育峰 陳衛(wèi)國

頸椎結(jié)核是少見部位的結(jié)核，僅占脊柱結(jié)核的4.2%～12%［1］。本研究擬回顧性分析并總結(jié)我院經(jīng)治的頸椎結(jié)核的影像學診斷經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 整理本院2002～2012年在我院行頸椎影像學檢查（X線、CT、MRI）并經(jīng)手術(shù)病理證實為結(jié)核患者16例，其中，男10例，女6例，年齡15～72歲，中位數(shù)年齡47歲。

2 方 法 主要影像學檢查方法包括，普通X線平片、CT及MRI。13例患者進行了頸椎正側(cè)位X線檢查，11例患者進行了CT檢查，10例患者進行了MRI檢查，有8例患者同時進行了上述三項檢查。

結(jié) 果

1 病變分型 按病變發(fā)生部位，脊柱結(jié)核可分為四型，分別為椎體中心型、椎體邊緣型、韌帶下型及附件型。本組椎體邊緣型14例，椎體中心型2例。

2 椎體改變

2.1 分布與形態(tài)改變：16例中共有27個椎體受累，其中C3椎體為3個，C4椎體為6個，C5椎體為8個，C6椎體為6個，C7椎體為4個。16例中3例為單椎體骨質(zhì)破壞，9例骨質(zhì)破壞累及2個椎體，2例骨質(zhì)破壞累及3個椎體。

病變頸椎主要集中在中、下頸段。椎體邊緣型頸椎結(jié)核的主要影像學表現(xiàn)為椎體上下緣的蟲噬樣骨質(zhì)破壞及椎體壓縮性楔形變。椎體中心型表現(xiàn)為椎體塌陷，壓縮變扁，呈“銅板椎”樣改變（圖1）。所有16例患者椎體破壞X線、CT均表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)密度高低不均，常伴有塊狀或砂粒樣死骨形成。椎體結(jié)核MRI表現(xiàn)可因其所含的死骨、干酪樣壞死物質(zhì)及冷膿腫之間的比例不同而信號各異，多數(shù)病變椎體T1WI呈低信號，少數(shù)呈等低混雜信號，T2WI上骨質(zhì)破壞區(qū)多呈不均勻較高信號，炎性水腫區(qū)呈略高信號。2例患者行增強掃描，受累的5個椎體均可見輕到中度均勻或不均勻強化，周邊強化比較明顯。

圖1 患者男性，15歲，頸椎結(jié)核椎體中心型，X線（A）、CT矢狀位重建（B）及T1WI矢狀位（C）顯示“銅板椎”

2.2 死骨：10例可見死骨形成，X線及CT均顯示為塊狀或泥沙樣死骨形成，其中CT顯示更佳。

2.3 附件受累：有3例出現(xiàn)附件受累。X線對附件破壞顯示欠佳。MRI顯示為T1WI呈不均勻低信號，T2WI呈不均勻略高信號或高低混雜信號。

3 椎間盤／椎間隙改變 11例患者出現(xiàn)椎間盤破壞，均為椎體邊緣型患者。椎體中心型2例未發(fā)現(xiàn)椎間盤破壞。分布在 C3～4有3例，C4～5有2例，C5～6有4例，C6～7有2例。X線表現(xiàn)為椎間隙狹窄或消失；CT表現(xiàn)為椎間盤范圍縮小、顯示不清；MR顯示受累椎間盤T1WI大多呈低信號，T2WI呈高信號或高低混雜信號。2例增強掃描，病變椎間盤與椎體病灶同時呈中度或明顯強化，信號不均勻。

4 頸椎穩(wěn)定性及順應(yīng)性改變 16例患者均有脊柱順應(yīng)性改變，其中后突畸形12例，側(cè)彎4例。其中有4例患者出現(xiàn)椎體滑脫。脊柱順應(yīng)改變多由椎體壓縮、楔形變，椎體骨質(zhì)崩解引起。

5 椎旁膿腫 椎旁膿腫5例。其中1例膿腫蔓延至咽旁間隙（圖2）。冷膿腫在T1WI呈低信號3例，等信號2例，T2WI呈混雜高信號4例，均勻高信號1例。冷膿腫多跨越2個以上椎體，部分膿腫向下流注。膿腫常為多房樣囊狀改變，老年人椎旁膿腫常較小或不明顯，2例增強掃描椎旁膿腫壁均勻強化，中央壞死區(qū)無強化。

圖2 CT橫斷面

6 椎旁重要臟器受累情況 9例出現(xiàn)椎管狹窄的征象，是由于硬膜囊外膿腫、死骨、肉芽腫或干酪組織以及變形的椎體壓迫脊髓和硬膜囊所致，MRI以T2WI顯示為佳，對脊髓受壓變性也比較敏感。

討 論

臨床上頸椎結(jié)核不多見，發(fā)病較隱匿［2］，在出現(xiàn)臨床癥狀后，多數(shù)患者失去早期保守治療機會，故影像學的早期診斷十分重要。

脊椎結(jié)核好發(fā)于兒童及青年人，男性多于女性，多繼發(fā)于肺結(jié)核。本組病例臨床上多以頸項、雙肩疼痛，上臂麻木等為主要癥狀，男性略多于女性，基本與脊柱結(jié)核相符。發(fā)病年齡主要集中于30歲以下及50歲以上，50歲以上患者占35.7%。高齡患者較多可能與高齡患者機體免疫力下降，多合并糖尿病、高血壓等相關(guān)基礎(chǔ)疾病等因素相關(guān)。有學者認為［3］，老年人髓核內(nèi)水分逐漸減少甚至消失，呈缺乏彈性的蔥皮樣結(jié)構(gòu)，纖維環(huán)松弛，加上老年人上期的負重及外力損傷以及椎間盤變性等原因，影響了椎間盤的正常結(jié)構(gòu)、形態(tài)和功能，從而老年性脊柱結(jié)核的椎間盤更加容易破壞。

頸椎結(jié)核影像學與其病理基礎(chǔ)密切相關(guān)。根據(jù)脊柱結(jié)核的影像學及病理學特點，將其分4型：①中心型：多見于兒童。②邊緣型：多見于成人，常局限于2個椎體，常導致椎間盤破壞，椎間隙變窄。③韌帶下型：由于前縱韌帶下由大量的結(jié)核性膿液集聚，對鄰近椎體直接侵襲，造成多個椎體前方骨質(zhì)破壞，伴有大量膿液沿椎體前方向下流注。④附件型：較少見，可局限于椎弓、棘突或橫突。本組病例以邊緣型為主，占87.5%，中心型占12.5%，韌帶下型及附件型未見，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。病例集中于椎體邊緣型可能與成人椎體微循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)［3］。

本組病例共累及27個椎體，主要集中在下頸段，以第5頸椎最為高發(fā)，向上及向下均依次遞減。與椎間盤型頸椎病高發(fā)部位一致，可能與其有一定相關(guān)性，需收集更多病例進一步研究。

頸椎結(jié)核椎體影像學表現(xiàn)與胸、腰椎結(jié)核表現(xiàn)基本一致。影像學特點與病理特征的相關(guān)性分析骨質(zhì)破壞部位與病理分型密切相關(guān)。X線骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為病灶周圍骨質(zhì)普遍密度減低，主要病灶表現(xiàn)為溶骨性和蟲蝕狀改變，周圍可伴有或不伴有骨質(zhì)增生硬化現(xiàn)象。通常認為，只有在發(fā)病3～6個月后，椎體骨質(zhì)丟失大于60%時，常規(guī)X線片才能顯現(xiàn)出椎體骨質(zhì)的改變，因而X線對脊柱結(jié)核早期病變的診斷有限［4］。CT可早期發(fā)現(xiàn)較小的骨質(zhì)破壞灶［5］及其內(nèi)泥沙樣高密度的死骨或殘留未破壞骨質(zhì)。CT對骨質(zhì)增生及硬化的顯示具有優(yōu)勢，骨質(zhì)破壞區(qū)及周圍出現(xiàn)增生、硬化提示病變在病理上處于修復期，對于定性和鑒別診斷有一定幫助。MRI對脊柱結(jié)核早期診斷比其他影像學檢查更為敏感，敏感性100%，特異性88.2%［6］。同時，MRI可比常規(guī)方法提前4～6個月發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。最常見的MRI表現(xiàn)為T1WI呈不均勻低信號，T2WI呈不均勻略高信號及高低混雜信號。脂肪抑制序列能更好顯示病變早期椎體炎性水腫區(qū)域，對于早期發(fā)現(xiàn)病灶有一定優(yōu)勢。

頸椎結(jié)核椎間盤是否受累與分型密切相關(guān)，本組病例中14例邊緣型頸椎結(jié)核，其中13例出現(xiàn)椎間盤改變。X線主要表現(xiàn)為間隙狹窄或消失；CT表現(xiàn)為椎間盤范圍縮小、顯示不清；MR顯示受累椎間盤T1WI大多呈低信號，T2WI呈高信號或高低混雜信號。2例中心型結(jié)核患者均未出現(xiàn)明顯椎間盤改變。

CT平掃可顯示冷膿腫情況，表現(xiàn)為與周圍肌肉呈等密度或略低密度影，部分病灶內(nèi)可見小點狀、小片狀鈣化灶；增強掃描能清晰勾勒出冷膿腫邊界。多方位重建技術(shù)能則更好顯示冷膿腫及肉芽組織侵犯硬膜囊及脊髓情況。MRI的T2WI及脂肪抑制序列對冷膿腫、肉芽腫組織的顯示更佳，不但可顯示椎管狹窄、硬膜囊受壓情況，對脊髓受壓及水腫改變也能夠清晰顯示。

頸椎結(jié)核的破壞廣泛，不但可以破壞椎體、椎間盤、脊柱韌帶等構(gòu)成的脊柱內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)，也可以破壞脊柱周圍肌肉、肌腱等構(gòu)成的外源性穩(wěn)定系統(tǒng)。結(jié)核性炎癥使椎體骨質(zhì)和椎問盤遭到破壞。炎癥引起脊柱周圍肌肉、肌腱、韌帶松弛，嚴重后凸可致椎小關(guān)節(jié)半脫位，繼而導致截癱等一系列并發(fā)癥［7］。頸椎結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證為：神經(jīng)損害、影像資料提示存在骨破壞以及后凸畸形導致的頸椎不穩(wěn)［8，9］。MRI在顯示椎體受累范圍、膿腫流注范圍、椎間盤受累及椎管內(nèi)壓迫等情況具有無可比擬的優(yōu)越性，對術(shù)前評估有重大意義。但是有學者認為，MRI往往“夸大”了結(jié)核病灶的范圍和程度，認為在病變椎體，髓內(nèi)炎性水腫可能會誤判為骨破壞，因此手術(shù)范圍還是應(yīng)由X線片特別是CT三維重建影像決定［10］。

頸椎結(jié)核的總體發(fā)病率不高而易被忽視，但發(fā)現(xiàn)時往往已出現(xiàn)較嚴重的臨床癥狀。頸椎結(jié)核發(fā)病年齡、分布及影像學表現(xiàn)有一定特點。多種影像學檢查方法的聯(lián)合使用對頸椎結(jié)核的診斷和術(shù)前評估有十分重要的意義。

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