陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院傳染科（咸陽(yáng)712000）

趙文軒 張瑞娟△ 劉海玲 聶青和 劉小瑩 鄭宏波 呂寬厚 魏 娜

肝炎肝硬化是一種終末期肝病，目前治療終末期肝病最理想的方法是原位肝移植，而肝供體缺乏等限制了其應(yīng)用。研究證實(shí)不同來(lái)源的干細(xì)胞具有自我更新、高度增殖和定向分化為肝細(xì)胞的特性，因而干細(xì)胞移植治療可成為替代肝移植的最佳手段。相關(guān)研究提示骨髓干細(xì)胞及臍血干細(xì)胞移植治療肝硬化能改善患者生化學(xué)指標(biāo)及癥狀。本研究回顧性觀察了外周血干細(xì)胞經(jīng)肝動(dòng)脈肝內(nèi)移植術(shù)治療乙型肝炎肝硬化患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 兩組病例均選自2011年8月至2012年6月咸陽(yáng)市中心醫(yī)院感染科住院患者。對(duì)照組20例，其中男性14例，女性6例，年齡32～68歲，平均年齡51.3歲。觀察組38例，其中男性27例，女性11例，年齡36～72歲，平均年齡52.6歲。兩組患者治療前均存在乏困、納差、腹脹，觀察組中25例患者有腹水存在，2例患者治療前有反復(fù)肝性腦病癥狀，對(duì)照組中12例患者有腹水存在。兩組患者Child-Pugh評(píng)分均為B、C級(jí)。診斷均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》中乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且符合以下條件者：①HBsAg陽(yáng)性，行抗病毒治療后HBVDNA低于檢測(cè)下限；②排除合并HAV、HCV、HEV和HIV感染，排除其他原因引起的肝硬化；③排除原發(fā)性肝癌；④非妊娠婦女；⑤手術(shù)時(shí)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、頑固性腹水等）。本研究方案實(shí)施前已通過(guò)咸陽(yáng)市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，治療前同患者簽署知情同意書(shū)。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療：兩組患者均臥床休息，同時(shí)限鈉、限水，未輸注人血白蛋，常規(guī)服用抗病毒藥物，并予多烯磷脂酰膽堿464mg，加用10%葡萄糖100ml中靜滴，1次／d；還原性谷胱甘肽1.8g加入10%葡萄糖100ml中靜脈滴注，1次／d；維生素C 3.0g，維生素B60.2g加用10%葡萄糖250ml中靜脈滴注，1次／d。觀察組在上述治療的同時(shí)，給予自體外周血干細(xì)胞經(jīng)肝動(dòng)脈介入移植術(shù)。

2.2 干細(xì)胞移植：治療前予清淡飲食，并向患者簽署知情同意書(shū)，治療前3d予患者皮下注射人粒細(xì)胞集落細(xì)胞刺激因子150μg，2次／d，治療前1d行碘過(guò)敏試驗(yàn)、碘靜脈實(shí)驗(yàn)，雙側(cè)腹股溝備皮。采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司研發(fā)的血細(xì)胞分離機(jī)COM-TEC進(jìn)行血細(xì)胞分離，選用anto-MNC程序，安裝一次性血細(xì)胞分離管路，連接血細(xì)胞保存液及抗凝劑，機(jī)器自我檢測(cè)，預(yù)充，預(yù)充無(wú)誤后選用18G留置針連接患者雙側(cè)肘正中靜脈，血細(xì)胞分離機(jī)開(kāi)始分離，一般采集干細(xì)胞70～80ml。

采集完畢后在數(shù)字減影血管造影下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，置管于肝固有動(dòng)脈進(jìn)行造影，觀察肝內(nèi)血管情況及有無(wú)占位性病變。如無(wú)肝內(nèi)占位，可將采集的干細(xì)胞懸液緩慢的注入肝動(dòng)脈；術(shù)畢拔管，穿刺點(diǎn)加壓包扎后返回病房，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24h。3d內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，治療后予常規(guī)保肝、對(duì)癥治療。

3 觀察指標(biāo) 采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)兩組患者治療前以及治療后4周、12周和24周血漿中ALB、TBIL和PT水平。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組患者治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，相同時(shí)間段兩組患者間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1 治療前后各時(shí)間段患者血清學(xué)指標(biāo)變化情況：對(duì)照組治療后各時(shí)間段患者ALB、TBIL和PT水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與觀察組治療前比較，觀察組患者治療后4周ALB含量升高，TBIL和PT下降但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；患者治療后12周和24周血清中ALB水平顯著上升，TBIL和PT顯著降低（P＜0.05或P＜0.01）。與對(duì)照組比較，觀察組治療前和治療后4周各指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后12周和24周各指標(biāo)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 治療前后患者的肝功能指標(biāo)變化情況

2 治療后兩組患者臨床癥狀和體征情況：對(duì)照組患者治療后4周8例（40.00%）癥狀有所改善；觀察組患者治療后4周，30例（78.95%）癥狀開(kāi)始改善。對(duì)照組患者治療8周后，腹脹、食欲、乏困和腹水的改善或減輕率分別為50.00%、40.00%、55.00%和50.00%；觀察組改善或減輕率分別為84.21%、78.95%、86.84%和92.00%；經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組患者在腹脹、食欲、乏困和腹水的改善或減輕方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）（附圖）。

3 不良反應(yīng)：38例行自體干細(xì)胞移植術(shù)患者，術(shù)中及治療后未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。1例患者治療后活動(dòng)過(guò)早，導(dǎo)致穿刺部位出現(xiàn)滲血，予加壓止血后出血停止。

附圖 兩組患者治療后8周臨床癥狀改善情況

討 論

國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者分別從不同角度報(bào)道了自體骨髓干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化，患者肝功能得到不同程度的改善［2、3］。現(xiàn)已證明骨髓干細(xì)胞既有自我復(fù)制和高度增殖能力，又有多向分化潛能。體外研究及動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，骨髓干細(xì)胞在細(xì)胞因子的誘導(dǎo)下可向肝細(xì)胞分化，并可釋放多種細(xì)胞因子，從而參與肝結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)和重構(gòu)［4～6］。但骨髓干細(xì)胞采集術(shù)需在手術(shù)室進(jìn)行，采取骨髓200ml，同時(shí)需進(jìn)行體外分離及純化，操作較復(fù)雜，易合并污染，不利于在地市級(jí)醫(yī)院推廣。近年來(lái)，外周血造血干細(xì)胞移植治療相關(guān)疾病已在臨床廣泛應(yīng)用。多項(xiàng)研究表明經(jīng)動(dòng)員采集的外周血干細(xì)胞中無(wú)論是造血干細(xì)胞還是造血前體細(xì)胞的數(shù)量都接近或超過(guò)骨髓中的含量［7］。

我們治療前對(duì)患者應(yīng)用人粒細(xì)胞集落細(xì)胞刺激因子150μg，2次／d，共用3d，手術(shù)當(dāng)天檢查血常規(guī)，待單核細(xì)胞升至1.0×109／L左右時(shí)，應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)提取干細(xì)胞。然后將提取的干細(xì)胞直接注入肝臟。操作簡(jiǎn)單，損傷少，所用耗材均為一次性管路，極大的避免了干細(xì)胞出現(xiàn)污染及患者感染的情況。且COM-TEC為最新代的血細(xì)胞分離機(jī)，操作簡(jiǎn)單，分離效率高。治療后觀察38例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。我們近期臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者的乏困減輕，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查生化指標(biāo)提示ALB水平有所上升，膽紅素水平下降，凝血功能好轉(zhuǎn)，與治療前及對(duì)照組比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因肝炎肝硬化患者ALB普遍偏低，且易合并腹水，治療過(guò)程中ALB需求量大，給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此項(xiàng)手治療后，新生的肝臟細(xì)胞增多，肝臟合成功能改善，ALB水平升高，一定程度的減少了血液制品的輸注，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其中1例老年男性患者，為乙肝肝硬化失代償期，反復(fù)出現(xiàn)肝性腦病，多次復(fù)查血氨均升高，行干細(xì)胞治療后患者未再出現(xiàn)肝性腦病癥狀，8個(gè)月后復(fù)查ALB處于正常范圍，血氨已降至正常，其后續(xù)療效正在繼續(xù)觀察中。

目前相關(guān)研究表明骨髓干細(xì)胞移植治療終末期肝病近期療效肯定，遠(yuǎn)期療效相關(guān)報(bào)道較少。目前自體造血干細(xì)胞移植在血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤的治療上得到了肯定，我們采用自體外周血干細(xì)胞移植治療肝炎肝硬化，較骨髓干細(xì)胞移植創(chuàng)傷小，雖不能給肝病患者帶來(lái)治愈性的效果，但能改善患者自覺(jué)癥狀，改善患者生化學(xué)指標(biāo)。肝炎肝硬化患者，目前國(guó)內(nèi)外無(wú)特異性治療，大都予保肝、對(duì)癥、支持治療，療效有限。干細(xì)胞移植治療終末期肝病，給肝硬化患者提供了一種新的治療方案。目前我們尚處于近期觀察，遠(yuǎn)期療效及對(duì)肝癌的發(fā)生有無(wú)影響，尚需進(jìn)一步的觀察。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2011，14（2）：81-89.

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［7］任富鵬，劉會(huì)蘭，孫自敏，等.同胞HLA相合供體外周血造血干細(xì)胞移植與其聯(lián)合骨髓移植治療惡性血液病療效的單中心比較分析［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2011，19（2）：404-409.