魏亞?wèn)| 魚 濤 張選國(guó) 陳 濤 屈小元 袁秋貞 駱 晶 陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonary disease，COPD，以下簡(jiǎn)稱慢阻肺)是一種氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，常呈進(jìn)行性發(fā)展［1］。在我國(guó)，慢阻肺導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)非常嚴(yán)重，已被列為衛(wèi)生部15年疾病防治規(guī)劃(至2020年)的五大重點(diǎn)疾病之一，至今已成為全球第四大致死疾病。我國(guó)40歲以上人群中，慢阻肺患病率達(dá)8.2%，且近年來(lái)還有上升趨勢(shì)。慢阻肺常反復(fù)發(fā)作，不僅累及肺臟，還會(huì)導(dǎo)致肺功能逐漸下降，并可能引起全身并發(fā)癥，包括肺癌、心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松癥等。為了探討更好的防治措施，本研究采用自擬平喘固金湯治療慢阻肺穩(wěn)定期患者48例，療效較為滿意，現(xiàn)介紹如下。

臨床資料 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)吸煙等高危因素、臨床表現(xiàn)、體征及肺功能檢查等綜合分析而確定，吸入支氣管舒張藥后1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)＜70%及FEV1＜80%預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。慢阻肺穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

臨床分級(jí) 慢阻肺穩(wěn)定期患者肺功能分為4級(jí):Ⅰ級(jí)(輕度):FEV1/FVC ＜70%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值，有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰;Ⅱ級(jí)(中度):FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值，咳嗽、咳痰進(jìn)展，氣短，運(yùn)動(dòng)后更明顯;Ⅲ級(jí)(重度):FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值，氣短加劇，反復(fù)出現(xiàn)急性加重;Ⅳ級(jí)(極重度):FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1＜30%預(yù)計(jì)值或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值伴慢性呼吸衰竭。根據(jù)觀察要求我們僅納入Ⅰ至Ⅲ級(jí)患者。

納入標(biāo)準(zhǔn) 符合慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)且處于穩(wěn)定期，并自愿接受臨床觀察者。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有結(jié)核、腫瘤等及其他肺部原發(fā)疾病。②合并其他疾病如心血管、泌尿等嚴(yán)重并發(fā)癥。③合并有肝腎功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)、精神病患者。④對(duì)本藥過(guò)敏者。⑤不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全影響療效或安全判斷者。

病例資料 筆者選擇本院門診隨訪觀察的慢阻肺穩(wěn)定期患者92例，將92例隨機(jī)分為2組:治療組48例，其中男26例，女22例;年齡57.73±5.46歲，病程16.12±2.65年;Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)0例。對(duì)照組44例，其中男26例，女18例;年齡58.23 ±4.21 歲，病程 17.32 ±2.22年;Ⅰ級(jí) 12例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)0例。兩組患者性別、年齡、病程、病情程度等方面相似，無(wú)顯著性差異。

治療方法 治療組:吸入信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑160/4.5ug/吸)2 次/d，1 吸/次，內(nèi)服平喘固金湯:黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、浙貝母、麥冬各15g，姜半夏8g，枳殼、厚樸、胡桃肉、丹參、紅花、蘇子、橘紅各10g，五味子9g，沉香 3g，炙甘草 6g，1d1 劑，水煎早晚分服。對(duì)照組:吸入信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑160/4.5ug/吸)，2 次/d，1 吸/次。兩組療程均為8周。

觀察指標(biāo)與方法:納入觀察的病例分別在治療前、后觀察臨床癥狀、體征，行肺功能檢查。治療前后記錄臨床癥狀、體征計(jì)分病情程度［2］:咳嗽:0分:無(wú);1分:輕度;2分:中度;3分:頻咳，劇咳。痰量:0分:無(wú);1分:少量(每日少于20mL);2分:少～中量(每日20～50mL);3分:中量(每日50～100mL);4分:大量(每日100mL以上)。氣喘:0分:上三層樓無(wú)氣喘;1分:能在平地以正常同齡人速度行走，但上樓時(shí)不能;2分:不能在平地以正常同齡人速度行走，但可長(zhǎng)距離慢走;3分:不能平地行走超過(guò)100m;4分:稍動(dòng)或安靜狀態(tài)即氣喘。胸悶:0分:無(wú);1分:偶爾;2分:有時(shí);3分:經(jīng)常。肺部干濕性啰音0分:無(wú);1分:兩肺底或肺野偶聞啰音;2分:兩肺底或肺野散在啰音;3分。

兩肺底或肺野滿布啰音。肺功能觀察指標(biāo)(肺功能指標(biāo)采用德國(guó)康訊數(shù)字化專業(yè)肺功能儀測(cè)量)。FVC，F(xiàn)EV1，F(xiàn)EV1/FVC，PEF，MVV。

療效標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):綜合療效評(píng)定根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定:臨床控制:咳、痰、喘、胸悶等癥狀及肺部啰音基本消失，治療后積分值減少80%以上，肺功能好轉(zhuǎn)，生活完全自理;顯效:咳、痰、喘、胸悶等癥狀及肺部啰音明顯好轉(zhuǎn)，治療后積分值減少60% ～80%，肺功能改善，生活自理能力改善2/3以上;有效:咳、痰、喘、胸悶等癥狀好轉(zhuǎn)，肺部啰音減輕，治療后積分值減少40% ～60%，肺功能無(wú)變化，生活自理能力改善1/3以上;無(wú)效:咳、痰、喘、胸悶等癥狀及肺部啰音無(wú)變化，治療后積分值減少小于40%，肺功能下降，生活自理能力下降。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果:治療組臨床控制14例，顯效22例，有效8例，無(wú)效4例，總有效率為87.31%。對(duì)照組臨床控制9例，顯效19例，有效9例，無(wú)效7例，總有效率為74.51%。兩組臨床綜合療效比較，有顯著性差異(P＜0.05)。兩組患者治療前后肺通氣功能比較見表1。

結(jié)果表明:治療組治療后肺通氣功能各項(xiàng)指標(biāo)均比治療前明顯改善，有顯著性差異(△P＜0.05);治療組與對(duì)照組的治療后肺功能相關(guān)指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異，但從數(shù)值上可以看出兩組的FEV1治療后較治療前有明顯改善，而治療組改善趨勢(shì)較對(duì)照組大。

表1 兩組患者治療前后肺通氣功能比較(±s，%)

表1 兩組患者治療前后肺通氣功能比較(±s，%)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05

FVC FEV1 FEV1/FVC% PEF MVV治療組治療前 48 50.31±12.32 49.82±11.32 69.63±14.42 47.2組 別 n 2±12.33 53.53±10.63治療組治療后 48 59.02±11.81△ 54.51±12.13△ 76.92±16.91△ 51.20±10.32△ 57.31±18.12△對(duì)照組治療前 44 54.22±17.41 48.32±10.41 69.83±12.42 47.92±16.32 50.64±11.73對(duì)照組治療后 44 57.92±16.23 51.52±12.70 69.61±11.93 49.21±15.33 52.42±12.31

討 論 慢阻肺多屬中醫(yī)咳喘病、肺脹范疇，穩(wěn)定期以咳嗽、咯痰、氣喘、胸悶為主要表現(xiàn)。本病多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要涉及肺脾腎三臟，至晚期則累及心臟;標(biāo)實(shí)以痰濕瘀血為主，兩者相互影響，互為因果。痰的產(chǎn)生與肺、脾、腎三臟關(guān)系至為密切，肺主治節(jié)，外邪襲肺，肺失宣肅，肺津可凝聚成痰;脾主運(yùn)化，外感濕邪，或飲食不節(jié)，或思慮勞倦，脾胃受傷，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水濕內(nèi)停，凝聚為痰;腎司開闔，腎陽(yáng)不足，開闔不利，水濕上泛，可聚而為痰;命門火衰，不能溫運(yùn)脾陽(yáng)，水谷不化精微，亦可生濕成痰。久病則瘀，痰阻血脈，則成痰瘀互結(jié)之征。在穩(wěn)定期則以本虛為其主要病理特征。彭氏等認(rèn)為，根據(jù)其肺氣虛－肺脾氣虛－肺脾腎心俱虛的病程衍變規(guī)律，肺脾腎在慢阻肺病程中的地位尤為重要［3］。治以補(bǔ)肺益腎，健脾化痰，降氣平喘，活血通絡(luò)。

經(jīng)曰:“脾胃為后天之本、氣血生化之源”。自擬平喘固金湯中黨參、黃芪補(bǔ)益肺脾之氣，白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水，以養(yǎng)后天之本，三藥共為君藥;胡桃肉補(bǔ)益肺腎之氣，為臣藥;橘紅、姜半夏、茯苓、枳殼、厚樸、蘇子、浙貝母健脾化痰，調(diào)氣平喘;五味子、沉香、收斂肺氣，降氣平喘;久咳傷陰，麥冬滋陰潤(rùn)肺，恰到好處;丹參、紅花活血通絡(luò);群藥共為佐藥;炙甘草補(bǔ)氣兼調(diào)和諸藥。本方內(nèi)含四君子湯，以大健脾胃為核心治法，取“培土生金”之義。

現(xiàn)代藥理研究表明本方中四君子湯有增強(qiáng)非特異性免疫、促進(jìn)代謝等作用［4］。黃芪有增強(qiáng)及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)細(xì)胞的生理代謝，有抗菌、抗病毒作用，并有促進(jìn)血液循環(huán)，改善微循環(huán)的作用，有對(duì)機(jī)體抗應(yīng)激能力的影響［5］?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，慢阻肺患者由于缺氧、感染、內(nèi)皮細(xì)胞損傷等因素，可促進(jìn)血小板聚集，導(dǎo)致微血栓的廣泛形成［6］。丹參的有效成分為脂溶性丹參酮及水溶性酚酸類物質(zhì)，可擴(kuò)張動(dòng)脈、降低血管阻力、抗血小板聚集、增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力、對(duì)抗體外血栓形成，從而使微循環(huán)得到顯著改善［7］。紅花的有效成分主要為查爾酮類色素及黃酮醇類化合物，也具有較強(qiáng)抑制血小板活化因子，使得血小板黏附、釋放過(guò)程受到干擾，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，緩解炎性反應(yīng)，從而使血液循環(huán)暢通［8］。本研究觀察治療組治療后，慢阻肺患者生活質(zhì)量明顯提高，F(xiàn)VC、FEV1、FEV1/FVC% 、PEF、MVV等指標(biāo)明顯改善，本法可能的作用機(jī)制是自擬平喘固金湯具有補(bǔ)肺益腎，健脾化痰，降氣平喘，活血通絡(luò)之功效，通過(guò)調(diào)節(jié)“后天之本”提高機(jī)體抗病能力，以達(dá)到治病防病的目的。

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