李炯輝 劉 瑩 河北省廊坊市人民醫(yī)院放療科(廊坊065000)

△中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院放療科(廊坊065000)

放射性肺炎(radia-tionpneumonitis，RP)是肺癌放療引起的早期并發(fā)癥，發(fā)生率大約在30% ～50%之間［1］。RP會影響放療的效果，降低病人的生活質(zhì)量，現(xiàn)代醫(yī)學尚無滿意的治療方案［2］。中藥具有較好的抗輻射作用，在防治RP方面具有一定的優(yōu)勢［3］。本文觀察益氣養(yǎng)陰方對非小細胞肺癌三維適形放射治療致放射性肺炎的防治作用，觀察結(jié)果如下。

臨床資料 本試驗共納入2012年1月至2013年5月本科收治的肺癌病例96例。采用隨機數(shù)字表，進行隨機分組，對照組和治療組各48例。治療組男28例，女20例，平均年齡57.3±7.1歲，鱗癌29例，腺癌13例，其他6例，臨床分期為Ⅰ期者0例，Ⅱ期者19例，Ⅲ期者27例，Ⅳ期者2例;對照組男30例，女18例，平均年齡58.6歲，鱗癌31例，腺癌12例，其他5例，臨床分期為Ⅰ期者0例，Ⅱ期者18例，Ⅲ期者29例，Ⅳ期者1例;兩組在性別、年齡、照射劑量、臨床分期、病理分型等方面無統(tǒng)計學差異。

診斷標準 急性放射性肺炎診斷標準:患者放療結(jié)束1～6個月內(nèi)，出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難和低熱等臨床癥狀;X射線檢查發(fā)現(xiàn)受照射肺部出現(xiàn)網(wǎng)狀、邊緣不整齊的模糊狀陰影，并與原照射野范圍一致，可確診為急性放射性肺炎，參見衛(wèi)生部制定的《急性放射性肺炎診斷標準》(GBZ110-2002)。

納入標準 ①30歲≤年齡≤70歲、既往未接受過放療肺癌患者;②無心、肝、腎功能損害者;③組織學或細胞學證實為非小細胞肺癌;④KPS評分＞70分者;⑤預計生存期＞6個月。

排除標準 ①有COPD病史者;②有高血壓或低血壓史者;③孕婦和哺乳期婦女。

診斷標準 急性放射性肺炎診斷標準:患者放療結(jié)束1～6個月內(nèi)，出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難和低熱等臨床癥狀;X射線檢查發(fā)現(xiàn)受照射肺部出現(xiàn)網(wǎng)狀、邊緣不整齊的模糊狀陰影，并與原照射野范圍一致，可確診為急性放射性肺炎，參見衛(wèi)生部制定的《急性放射性肺炎診斷標準》(GBZ110-2002)。

治療方法 對照組單純放療方案:采取三維適形放射治療(threedimensional-conformalradiotherapy，3DCRT)的方案。所有患者均采用三維適形分割放療?；颊哐雠P，雙手抱頭，用體模固定在體部定位架中記錄體表定位標記點。先進行常規(guī) CT掃描，然后強化掃描，掃描層3mm～4mm，數(shù)據(jù)傳輸至三維治療計劃系統(tǒng)，科研人員根據(jù)常規(guī)和增強CT影像數(shù)據(jù)勾畫GTV。GTV的勾畫包括原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)及鄰近一站淋巴引流區(qū)。周圍外擴0.5cm作為CTV，CTV外擴1cm作文PTV;以90%以上的等劑量線包繞靶區(qū)并作為處方劑量線。經(jīng)劑量體積直方圖(DVH)評價優(yōu)化治療方案。肺 V20≤20%;心臟受照量≤30Gy;食管受照量≤40Gy;脊髓受照量≤40Gy。放療均采用西門子直線加速器(PRMUSplus)6MV-X線，常規(guī)分割劑量，每天1次，每次照射1.8～2.0Gy，每周5次，共28～30次 總劑量54～60Gy。

治療組在對照組放療基礎(chǔ)上，給予益氣養(yǎng)陰方治療。藥物用:黨參、熟地黃、何首烏、沙參、麥冬各30g，白芍、百合、白術(shù)、茯苓各15g。煎成200mL，100mL，2次/d，連服8W。

兩組確診的放射性肺炎病例，均給予強的松片口服，10mg/次，3次/d;治療組同時服用益氣養(yǎng)陰方100ml，2 次/d。

觀察指標 ①放療結(jié)束后，放射性肺炎發(fā)生率;②兩組病例RTOG分級評分、MRC呼吸困難指數(shù)評分、機能狀態(tài)Karnofsky評分。

療效標準 采用RTOG分級標準(1995年美國癌癥研究協(xié)作組制定)評價急性放射性肺炎分級。①0級:無變化;②1級:輕微的干咳或用力時呼吸困難;③2級:持續(xù)性咳嗽，需要麻醉性鎮(zhèn)咳藥，輕微用力時呼吸困難，X線無變化或有輕微棉絮狀或片狀影;④3級:嚴重咳嗽，麻醉性鎮(zhèn)咳藥無效，安靜時呼吸困難，X線呈致密影，需間斷性吸氧或激素治療;⑤4級:呼吸功能不全，需持續(xù)性吸氧或輔助機械通氣。

采用改良英國MRC呼吸困難指數(shù)(modified britishmedicalresearch，mMRC)評估急性放射性肺炎呼吸困難程度。①0級:僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難;②1級:平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短;③2級:由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息;④3級:在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣;⑤4級:因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難。0～4級呼吸困難指數(shù)分別賦予0～4分值。

機能活動狀態(tài)采用Karnofsky(KPS，百分法)評分標準。生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，為60分。生活可自理，但不能維持正常生活工作，為70分。勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征，為80分。能進行正?；顒?，有輕微癥狀和體征，為90分。正常，無癥狀和體征，為100分。

統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件，使用秩和檢驗及t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

治療結(jié)果 放射性肺炎發(fā)生率的比較對照組共48例，發(fā)生放射性肺炎15例，發(fā)生率為31.25%;治療組共48例，發(fā)生放射性肺炎8例，發(fā)生率為16.67%。治療組發(fā)病率低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。兩組各級放射性肺炎的發(fā)生例數(shù)見表1。

RTOG分級的比較放射性肺炎RTOG分級2級及以上的比率，治療組明顯低于對照組(P＜0.01)。治療4W后和8W后的比較，治療組RTOG分級2級及以上的比率明顯低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組放射性肺炎RTOG分級的比較［例(%)］

mMRC和KPS評分的比較 兩組病例治療4W后和8W后的mMRC和KPS比較，治療組明顯優(yōu)于對照組(P ＜0.05)。見表3。

表3 2組放射性肺炎mMRC和KPS評分的比較

討 論 肺是受輻射中度敏感的器官，放療后可使腫瘤臨近的肺組織受到放射劑量超過其發(fā)生物效應域值而產(chǎn)生不同程度的肺損傷。肺損傷表現(xiàn)為早期的急性放射性肺炎和后期的放射性肺纖維化兩種形式。放射性肺損傷不是由細菌、病毒或其他病原體引起的炎性反應，對它的預防比治療更為重要［4］。臨床多應用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療急性放射性肺炎，以減少肺實質(zhì)損傷的程度;但大劑量腎上腺皮質(zhì)激素應用有較多的副作用。中藥能夠在一定程度上對抗放射性損傷，減低放射性肺炎的發(fā)生率，并且具有毒副反應少的優(yōu)點。

放射線屬于中醫(yī)的熱毒之邪，其穿透能力強，能夠熏灼肺陰，虛熱內(nèi)盛，耗傷機體元氣，造成機體氣陰兩傷;熱毒熏蒸也可導致瘀阻肺絡(luò)。氣陰兩虛，瘀阻肺絡(luò)，導致肺失濡養(yǎng)，宣發(fā)肅降功能失常，形成RP的發(fā)病［5］。故臨床上宜給予益氣養(yǎng)陰、扶正固元的方法治療。本試驗采用益氣養(yǎng)陰方防治放射性肺炎。方中沙參、麥冬、百合性味甘寒，能夠潤肺養(yǎng)陰;白芍、熟地黃、何首烏能養(yǎng)血滋陰;黨參、白術(shù)、茯苓能健脾益氣;諸藥協(xié)同，共達補益氣血、滋養(yǎng)陰津的作用，有效對抗放射性熱毒對肺臟氣陰的耗損，預防低放射性肺炎的發(fā)生。本試驗表明，對照組放射性肺發(fā)生率為31.25%，治療組放射性肺炎發(fā)生率為16.67%;益氣養(yǎng)陰方能夠有效地降低放射性肺炎的發(fā)生率。在 RTOG、mMRC、KPS評分觀察表明，益氣養(yǎng)陰方能減輕放射性肺損傷程度，改善患者呼吸困難癥狀、機體機能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量。

益氣養(yǎng)陰中藥可以降低非小細胞肺癌三維適形放射治療患者放射性肺炎的發(fā)生率，減輕放射性損傷程度，改善其癥狀，提高其生活質(zhì)量，具有較好的臨床應用價值。

［1］湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學［M］.上海:上海醫(yī)科大學出版社，2000:887.

［2］王躍珍.放射性肺炎研究進展［J］.中國腫瘤，2007，16(1):35-38.

［3］董紅兵.放射性肺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療研究概況［J］.中華實用中西醫(yī)雜志，2007，20(5):389-392.

［4］郭莉莉，徐 凱.放射性肺損傷的研究進展［J］.徐州醫(yī)學院學報，2007，27(3):198-202.

［5］王文成.放射性肺炎中醫(yī)辨識初探［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2006，30(5):482-483.