侯冬梅，王宇峰，劉婷婷

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，江蘇226001）

肺類(lèi)癌(pulmonary carcinoid tumour)屬一種低度惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，在病理上主要依據(jù)有無(wú)壞死及核分裂像數(shù)量分為典型類(lèi)癌（bronchial typical carcinoid tumor,TC）與不典型類(lèi)癌（bronchial atypical carcinoid tumor,AC）。肺微瘤型類(lèi)癌（micro adenoma type carcinoid/carcinoid tumourlet)類(lèi)似于典型類(lèi)癌，只能從大小區(qū)分，前者直徑小于5mm。收集我院2008年11月～2013年1月肺類(lèi)癌或類(lèi)癌性微小癌8例患者，均行CT檢查并經(jīng)病理確診，本文對(duì)病理及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肺類(lèi)癌或類(lèi)癌性微小癌8例，男3例，女5例，年齡41～74歲,平均58.63歲。其中典型類(lèi)癌3例，不典型類(lèi)癌2例，微瘤型類(lèi)癌3例。臨床表現(xiàn)：有咳嗽癥狀4例，胸悶1例，胸痛1例，活動(dòng)后氣促1例，TC體檢發(fā)現(xiàn)1例。行CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描5例，僅行CT平掃3例。8例患者均經(jīng)免疫組化檢查證實(shí)，

1.2 CT掃描 采用 Philips Brilliance 64層螺旋CT，管電壓 120kV，管電流 200mA/s，準(zhǔn)直螺距：0.89mm，床速47.5mm/s。造影劑碘普羅胺濃度300mgI/mL，成人劑量80～100mL，采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射，流率4mL/s。檢查前對(duì)患者行屏氣訓(xùn)練，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期與靜脈期,掃描時(shí)間分別為21～25s，60s。掃描范圍:肺尖到肺底部，包括雙側(cè)腎上腺。將CT平掃、動(dòng)脈期、靜脈期掃描的1.00mm層厚圖像傳至Extended BrillianceT M Workstation(Philips Medical System)工作站，然后進(jìn)行仿真內(nèi)鏡（computer tomography virtual endoscope，CTVE） 及多平面重組(MPR)等操作。感興趣區(qū)(region of interest,ROI)放置：ROI設(shè)定在病灶最大層面，面積約為病灶面積的70%。

1.3 病理與免疫組化檢查 手術(shù)后標(biāo)本經(jīng)常規(guī)中性甲醛（10%）固定，常規(guī)石蠟切片，切片厚度4μm，HE染色，核分裂計(jì)數(shù)選取腫瘤生長(zhǎng)最活躍區(qū)域。免疫組化染色采用EnVision兩步法進(jìn)行，抗體CK18、CgA、Syn、Ki-67為福州邁新公司產(chǎn)品，操作步驟和各種抗體工作濃度參照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 CT檢查結(jié)果 （1）類(lèi)癌：不典型類(lèi)癌2例（表1例1～2）均為周?chē)徒Y(jié)節(jié)或腫塊，例2左側(cè)第7后肋骨質(zhì)破壞。典型類(lèi)癌3例（表1例3～5）中央型2例，周?chē)?例；例3腫塊小部分位于支氣管腔內(nèi)，大部分位于支氣管外，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)貼邊血管（圖1）。例5結(jié)節(jié)完全位于支氣管腔內(nèi)且合并右肺下葉肺氣腫。所有病例未見(jiàn)空洞及淋巴結(jié)腫大。（2）微瘤型類(lèi)癌：微瘤型類(lèi)癌3例CT均未顯示瘤灶，CT見(jiàn)“靜脈曲張樣”支擴(kuò)與支氣管壁增厚1例，CT見(jiàn)囊狀支擴(kuò)1例，兩下肺胸膜下間質(zhì)纖維化1例。

表1 5例類(lèi)癌CT形態(tài)學(xué)特征

圖1 肺典型類(lèi)癌患者影像學(xué)特征

2.2 病理檢查結(jié)果 典型類(lèi)癌與不典型類(lèi)癌多呈多角形細(xì)胞組成，胞漿嗜酸性、少到中等量，核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，核仁不明顯，腫瘤細(xì)胞器官樣或小梁狀排列。典型類(lèi)癌3例核分裂少于2個(gè)/2mm2(10HPF)，典型類(lèi)癌支氣管鏡活檢標(biāo)本病理切片示瘤細(xì)胞具輕到中度嗜酸性胞漿，呈帶狀排列；嗜鉻素A染色陽(yáng)性（圖2），不典型類(lèi)癌核分裂為2～10個(gè)/2mm2(10HPF)。不典型類(lèi)癌鏡下見(jiàn)壞死灶1例，其肋骨破壞證實(shí)為癌轉(zhuǎn)移，4枚支氣管旁淋巴結(jié)中2枚與第7組3枚淋巴結(jié)中1枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。微瘤型類(lèi)癌3例切片見(jiàn)支氣管腔擴(kuò)張，間質(zhì)見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，小氣道附近見(jiàn)瘤細(xì)胞巢，巢內(nèi)細(xì)胞短梭形或圓形，胞漿少到中量。本報(bào)道8例病灶CK18、CgA、Syn均表達(dá)陽(yáng)性；Ki-67檢查4例指數(shù)均＜5%。

圖2 典型類(lèi)癌患者病理結(jié)果

圖3 微瘤型類(lèi)癌患者病理結(jié)果（SE,100×）

3 討 論

3.1 病理與組織發(fā)生 肺類(lèi)癌起源于支氣管粘膜Kulcitsky細(xì)胞，各種刺激可導(dǎo)致其增生。肺類(lèi)癌顯示神經(jīng)內(nèi)分泌分化的特征性生長(zhǎng)方式，包括器官樣、小梁狀、島狀、柵欄狀、帶狀或菊形團(tuán)狀排列。TC和AC區(qū)別主要在于有無(wú)壞死及核分裂像的數(shù)量，TC核分裂少于2個(gè)/2mm2(10HPF)，AC核分裂為2～10個(gè)/2mm2(10HPF)。典型類(lèi)癌缺乏壞死，不典型類(lèi)癌壞死常呈小的點(diǎn)狀或大的梗死樣病灶。另外如出現(xiàn)大面積壞死，不支持不典型類(lèi)癌診斷而應(yīng)考慮其它神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。肺類(lèi)癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及小細(xì)胞癌鑒別：可通過(guò)壞死、核仁和核分裂進(jìn)行，后兩者一般核分裂大于10個(gè)/10 HPF。Ki-67指數(shù)在類(lèi)癌與小細(xì)胞癌鑒別中有一定價(jià)值，小細(xì)胞癌Ki-67指數(shù)一般＞50%，Ki-67指數(shù)＜20%不能診斷小細(xì)胞癌[1]。

目前國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為微瘤型類(lèi)癌與典型類(lèi)癌是一組相關(guān)病變[2]。肺微瘤型類(lèi)癌是由肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生，突破氣道粘膜上皮基膜和支氣管壁形成的多灶小的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞瘤巢。本組3例微瘤型類(lèi)癌均位于支氣管腔外，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]。肺微瘤型類(lèi)癌常與能導(dǎo)致肺部嚴(yán)重纖維化疾病相伴隨，最常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張，也可見(jiàn)于葉內(nèi)隔離肺，少數(shù)見(jiàn)于慢性間質(zhì)性肺病和結(jié)核病等。本組微瘤型類(lèi)癌2例見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張患者，肺間質(zhì)纖維化1例。有文獻(xiàn)報(bào)道，肺纖維化和氣道炎癥不是微瘤型類(lèi)癌產(chǎn)生的必要因素。免疫組化研究表明：神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌VEGF可能導(dǎo)致了肺部纖維化的形成[3]。類(lèi)癌和微瘤型類(lèi)癌的鑒別主要在瘤灶大小，后者直徑小于5mm，在氣管鏡活檢診斷典型類(lèi)癌時(shí)，一定要結(jié)合腫瘤的大小，以防過(guò)度診斷。

3.2 臨床特征 肺類(lèi)癌發(fā)病率僅占肺部腫瘤疾病的1%～2%，最常見(jiàn)典型癥狀是咳嗽，本組4例有咳嗽癥狀，是與支氣管阻塞有關(guān)。類(lèi)癌綜合征少見(jiàn)，表現(xiàn)為陣發(fā)性皮膚潮紅、哮喘、心動(dòng)過(guò)速、腹瀉、面部充血、血壓波動(dòng)和紫紺。只有在廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)才發(fā)生，本組病例相對(duì)少，未見(jiàn)此癥狀。不典型類(lèi)癌的惡性程度較類(lèi)癌TC高，患者的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)40%～48%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移達(dá)到20%。本組1例不典型類(lèi)癌在CT檢查時(shí)未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理切片支氣管旁與第7組淋巴結(jié)見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶[4-5]。類(lèi)癌術(shù)后預(yù)后良好，有學(xué)者[6]統(tǒng)計(jì)131例類(lèi)癌患者隨訪資料，術(shù)后3年、5年、10年總生存率為96.0%,86.9%和70.6%。3.3 CT表現(xiàn) 類(lèi)癌與不典型類(lèi)癌分布有一定差異，類(lèi)癌分布于整個(gè)肺，不典型類(lèi)癌更常見(jiàn)于周?chē)?，本組病例不典型類(lèi)癌均位于周?chē)?。?lèi)癌可表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)完全位于支氣管內(nèi)，也可向外生長(zhǎng)侵及鄰近肺實(shí)質(zhì)。表現(xiàn)為腔外部分大于腔內(nèi)部分，本組典型類(lèi)癌1例見(jiàn)此征象。沈君怡、李相生[4-5]把此征象稱(chēng)作“冰山征”，這一征象很少見(jiàn)于中央型肺癌，有助于中央型類(lèi)癌的診斷。類(lèi)癌主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)灶，可有類(lèi)圓形或分葉狀，因其起源于支氣管上皮的基底部或支氣管壁深層，表面往往覆蓋有正常粘膜。故大體標(biāo)體或CT上腫物輪廓光滑、清晰，缺少肺癌常具有的毛刺或浸潤(rùn)；而不典型類(lèi)癌多為邊界不規(guī)則[5，7]。本組1例增強(qiáng)掃描見(jiàn)“貼邊血管征”，該征象常見(jiàn)于肺硬化性血管瘤，其反應(yīng)腫瘤膨脹性生長(zhǎng)特點(diǎn)。Yi等[8]研究認(rèn)為不典型類(lèi)癌形狀要比類(lèi)癌大，本組病例較少，未見(jiàn)此差別。另不典型類(lèi)癌位于周?chē)缙谝l(fā)癥狀不明顯，故大小與其發(fā)現(xiàn)時(shí)間晚有一定關(guān)聯(lián)。類(lèi)癌所致阻塞性改變與肺癌所致的阻塞性改變相仿。本組1例右肺下葉支氣管結(jié)節(jié)合并阻塞性肺氣腫，如阻塞更嚴(yán)重可導(dǎo)致阻塞性肺炎和（或）肺不張，增強(qiáng)有助于鑒別腫物和阻塞性改變。有部分文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)癌多為高血供腫物,CT多表現(xiàn)為明顯均勻性增強(qiáng)。但不是所有類(lèi)癌都有增強(qiáng),一部分類(lèi)癌并沒(méi)有明顯強(qiáng)化。本組僅1例典型類(lèi)癌強(qiáng)化凈值較高，達(dá)40Hu，根據(jù)增強(qiáng)表現(xiàn)并不能鑒別類(lèi)癌和支氣管肺癌[4-5，7]。Meijer[9]報(bào)道類(lèi)癌90例轉(zhuǎn)移中，發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移11例，主要分布在中軸骨，本組不典型類(lèi)癌骨轉(zhuǎn)移1例，發(fā)生于肋骨。

綜上所述：（1）有無(wú)壞死、核分裂像、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物、Ki-67指數(shù)是類(lèi)癌鑒別診斷的要點(diǎn)。（2）不典型類(lèi)癌更常見(jiàn)于周?chē)?；而?lèi)癌常位于支氣管內(nèi)。輪廓光滑、清晰及CT所見(jiàn)的“冰山征”與“貼邊血管征”有助于與中央型肺癌鑒別。（3）肺微瘤型類(lèi)癌與類(lèi)癌只能從大小區(qū)分，其常與肺纖維化疾病伴隨。

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