姚秀芳

（如東縣人民醫(yī)院病理科，江蘇226400）

類癌是闌尾最常見的惡性腫瘤，據(jù)報道每300例常規(guī)切除的闌尾中大約可發(fā)現(xiàn)1例[1]，占闌尾腫瘤的50%～77%[3]，闌尾也是消化道類癌最好發(fā)部位。2010年1月—2013年12月，收集本院明確診斷的闌尾類癌3例，本文結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床病理特點、免疫表型、鑒別診斷及其生物學(xué)行為，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 闌尾類癌3例中，男2例，女1例，年齡17～67歲，平均46.5歲。因轉(zhuǎn)移性右下腹痛入院2例，麥?zhǔn)宵c有壓痛反跳痛，血常規(guī)偏高，擬診斷為闌尾炎。另1例腹痛伴惡心2月余，擬腸梗阻入院，CT示回盲部占位，3例病例入院術(shù)后，闌尾送檢。

1.2 方法 所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，HE染色，免疫組化采用Envision法，一抗Syn，CgA，NSE，CD99，CD56，CKpan，CK20，Villin，COX-2，Ki-67及SP試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 巨檢結(jié)果 例1闌尾7cm×1.2cm×1cm，闌尾尖端局部區(qū)域增粗，腫瘤大小約0.8cm，切面灰白，質(zhì)稍硬。例2闌尾長7cm，闌尾尖端局部增粗約2.3cm×2cm×2cm，其中闌尾直經(jīng)0.8cm，腫瘤大小約1.2cm。經(jīng)甲醛固定后腫瘤顯示特征性的黃色改變，腫瘤位于尖端，切面灰白，質(zhì)硬，呈典型的鐘錘結(jié)構(gòu)。例3腸管一段25cm×4cm×2.5cm，距一端2.5cm處腸壁增粗約4cm×3cm，腫瘤大小約2.5cm。切面灰白、質(zhì)硬、腸壁粘膜面未見潰瘍及腫塊。

2.2 鏡檢結(jié)果 （1）例1腫瘤位于闌尾粘膜下肌層內(nèi)達(dá)漿膜面，細(xì)胞排列成實性巢團狀或小島狀，沿肌間呈條索狀或緞帶狀浸潤生長。瘤細(xì)胞大小一致，呈圓形或小多邊形（圖1）。胞質(zhì)中等量，淡紅染，核小而圓，染色質(zhì)呈鹽粉狀。無明顯核仁，核分裂像非常少見，腫瘤周邊明顯回縮，呈典型的類癌表現(xiàn)。（2）例2腫瘤以突出的粘膜下生長，浸潤到肌層和漿膜面乃至系膜（圖2）。癌細(xì)胞呈器官狀結(jié)構(gòu)，呈微腺管狀?？梢妰深惣?xì)胞，一類為內(nèi)分泌細(xì)胞，細(xì)胞呈圓形或小多邊形，是典型的類癌細(xì)胞，所占比例較少。另一類為立方或柱狀細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)充滿粘液，類似杯狀細(xì)胞或印戒細(xì)胞，三五成群呈簇狀分布（圖3）。極少見單個細(xì)胞分布，部分區(qū)域伴有細(xì)胞外粘液(圖4)。（3）例3回盲部及闌尾粘膜下肌層內(nèi)見大量散在成團的印戒樣細(xì)胞及少量的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，未侵犯粘膜，細(xì)胞異型性不大，核分裂像非常少見。病理診斷：例1類癌；例2、例3杯狀細(xì)胞型腺類癌。

2.3 免疫組化結(jié)果 3例Syn（圖5），CD99，CKpan，NSE，CD56，Villin（圖 6），CgA（圖 7），CK20（圖 8），CDX-2均呈陽性表達(dá)，Ki-67均＜10%陽性。

3 討 論

闌尾類癌是闌尾最常見的惡性腫瘤，在闌尾切除的標(biāo)本中最高檢出率達(dá)0.33%，可發(fā)生在任何年齡組，包括兒童[1]，發(fā)病高峰年齡在20～40歲，本組3例平均46歲。大多數(shù)是在闌尾炎標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)的，本文2例術(shù)前初診為闌尾炎。71%的類癌位于闌尾尖端[1]，本文位于尖端2例，因腫塊已累及回盲部1例，無法判別。10%位于根部，瘤體通常小于1cm，＞2cm罕見，本組分別為0.8cm、1.2cm和1.2cm。大體檢查，闌尾質(zhì)硬呈灰白色，界限清楚無包膜，有時呈典型的鐘錘結(jié)構(gòu)（例2）。腫瘤主要位于粘膜下層及部分肌層，常使闌尾壁增厚，管腔狹窄或閉塞，有時顯示透壁浸潤累及和大量的粘液。

3.1 組織學(xué)類型 組織學(xué)分3型[3]：典型類癌、腺類癌包括杯狀細(xì)胞腺類癌、管狀型腺類癌、混合性類癌。本文中例1是典型類癌，例2、3是杯狀細(xì)胞型腺類癌。（1）典型類癌：具有腸嗜鉻細(xì)胞的分化特點，由一致的小圓或小多邊形，少數(shù)排列呈小梁狀，有些巢周圍細(xì)胞呈柵欄狀、團巢或梁索狀，有時可見腺管和菊形團結(jié)構(gòu)。腫瘤細(xì)胞周圍存在S-100陽性支持細(xì)胞，提示典型闌尾類癌，類似于粘膜下神經(jīng)內(nèi)分泌復(fù)合體，而不是上皮內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。盡管腫瘤常侵犯神經(jīng)及淋巴管，并向闌尾壁深層浸潤或浸入闌尾系膜，但仍呈良性經(jīng)過，預(yù)后較好。（2）腺類癌：亦稱粘液性腺類癌、類癌伴腺分化、杯狀細(xì)胞型腺類癌，是一種少見的具有獨特組織學(xué)特點的腫瘤。幾乎只發(fā)生于闌尾，占闌尾原發(fā)性腫瘤的5%[2]，大體與典型類癌無異，腫瘤位于粘膜下，可見粘液，可見兩類細(xì)胞。一類為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，所占比例較小，細(xì)胞較小，胞質(zhì)嗜酸，胞核呈空泡狀，細(xì)胞輕度異型性，與典型的類癌細(xì)胞相似。另一類為立方或柱狀細(xì)胞、細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿粘液，細(xì)胞核為新月形，類似杯狀細(xì)胞或印戒細(xì)胞。細(xì)胞三五成群呈簇狀分布，極少見單個細(xì)胞分布（此可與印戒細(xì)胞癌鑒別）。如腫瘤以腺管狀結(jié)構(gòu)為主，稱為管狀型腺類癌，如印戒細(xì)胞為主型稱為杯狀細(xì)胞型腺類癌。本文例2、例3是典型的以印戒細(xì)胞為主型杯狀細(xì)胞型腺類癌。免疫組化具有雙向分化的特征，即表達(dá) Syn、CgA、CK20、villin 和 CDX-2。雖杯狀細(xì)胞型腺類癌比典型的類癌有較高的侵襲性，預(yù)后較好，如本文例2、例3未作任何治療，隨訪至今預(yù)后較好。（3）混合性腺類癌：少見，鏡下見典型類癌與腺癌居于同一腫瘤中，兩類癌組織截然分開，互不混雜，預(yù)后與一般腺癌相似。

3.2 鑒別診斷 由于闌尾類癌預(yù)后較好，5年生存率大于90%，與其他腫瘤預(yù)后差別很大，故鑒別診斷顯得尤為重要。第一，管狀腺類癌需與高分化腺癌或粘液腺癌相鑒別，前者瘤細(xì)胞分化好，大小較一致，異型性不明顯，可見數(shù)量不等的內(nèi)分泌細(xì)胞，嗜銀染色和免疫組化染色Syn、CgA陽性，有助于類癌診斷。第二，杯狀細(xì)胞腺類癌需與闌尾印戒細(xì)胞癌相鑒別。類癌主要位于粘膜下及肌層，較少累計粘膜層，細(xì)胞較一致，無明顯異型，多三五成群簇狀分布，很少單個細(xì)胞分布。印戒細(xì)胞癌細(xì)胞異型性明顯，廣泛累及粘膜層并呈大片狀或單個散在廣泛浸潤肌層，無內(nèi)分泌細(xì)胞。嗜銀染色和免疫組化有助于兩者鑒別，特別是第3例患者需要與轉(zhuǎn)移性癌鑒別，患者預(yù)后差別很大。

3.3 治療和預(yù)后 文獻(xiàn)認(rèn)為直徑＜1cm的闌尾尖部和中部類癌，表現(xiàn)為良性腫瘤的生物學(xué)特征，罕見轉(zhuǎn)移，通常僅需行單純闌尾切除術(shù)即可。但對于直徑＜1cm的闌尾根部類癌，特別是年輕患者，以選擇回盲部切除術(shù)為妥。對于腫瘤1～2cm者，目前對是否需要實施根治術(shù)尚有爭議。對于直徑＞2cm的腫瘤，常表現(xiàn)為惡性腫瘤生物學(xué)特征，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率達(dá)20%～80%，目前應(yīng)行右半結(jié)腸根治術(shù)。粘液性腺類癌比其他兩種類型的類癌具有更高的侵襲行為，尤其是如果腫瘤透壁浸潤，建議實施右半結(jié)腸切除術(shù)[1]。本文例1腫瘤＜1cm，且發(fā)生于闌尾尖端，術(shù)后未做任何治療，隨訪3年多預(yù)后很好。例2患者雖部分區(qū)域可見細(xì)胞粘液，但未見腫瘤透壁浸潤。有文獻(xiàn)報道出現(xiàn)細(xì)胞粘液其侵襲行為增高，術(shù)后也未做任何治療。隨訪9月余預(yù)后較好，但仍須繼續(xù)跟蹤隨訪。第3例患者由于闌尾杯狀細(xì)胞類癌累及到回盲部，手術(shù)時已行回盲部闌尾擴大切除，患者術(shù)后也未作任何治療，隨訪2.5年余，預(yù)后較好，患者已外出打工，此例患者手術(shù)解決了腸梗阻的癥狀，應(yīng)避免出現(xiàn)誤診為轉(zhuǎn)移性腺癌。闌尾類癌確診后應(yīng)避免過度治療，仍須繼續(xù)隨訪?？傊@尾類癌預(yù)后雖與組織類型有一定關(guān)系，大多數(shù)腫瘤仍呈良性經(jīng)過，闌尾單純切除后5年生存率大于90%，明確診斷后，根據(jù)實際情況避免過度治療。

[1]回允中，譯.阿克曼外科病理學(xué)(上卷)[M].9版.北京.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：765-768.

[2]王雅杰，趙蘭，盧德宏.闌尾杯狀細(xì)胞類癌1例［J］.診斷病理學(xué)雜志，2011，18(5)：391.

[3]李曉敏，于哲，郝彤.闌尾類癌2例［J］.診斷病理學(xué)雜志，2013，20(6)：378.