駱旭航+曾輝

[摘要] 目的 探討脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)對(duì)肝臟血流動(dòng)力學(xué)及肝臟功能的影響。 方法 選擇32例行擇期脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)的門靜脈高壓患者，觀察術(shù)前及術(shù)后肝動(dòng)脈血流量、門靜脈血流量、門靜脈內(nèi)徑、肝動(dòng)脈內(nèi)徑、肝動(dòng)脈流速峰值、肝動(dòng)脈流速谷值、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)，采用終末期肝病模型（MELD）和吲哚青綠排泄試驗(yàn)（ICGR15）評(píng)價(jià)肝臟功能，術(shù)中測定自由門靜脈壓力。 結(jié)果 術(shù)后肝動(dòng)脈血流量、門靜脈血流量、門靜脈內(nèi)徑、肝動(dòng)脈內(nèi)徑、肝動(dòng)脈流速峰值、肝動(dòng)脈流速谷值、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)均呈逐漸變化的趨勢，肝動(dòng)脈血流量、肝動(dòng)脈流速峰值、肝動(dòng)脈流速谷值逐漸升高，門靜脈血流量、門靜脈內(nèi)徑、肝動(dòng)脈內(nèi)徑、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)逐漸降低，術(shù)后8周內(nèi)各指標(biāo)變化的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。開腹后、脾切除后、斷流后自由門靜脈壓力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），脾切除后、斷流后均較開腹后降低（P<0.05），術(shù)后MELD和ICGR15均呈逐漸降低的趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后4周、8周均顯著高于術(shù)前（P<0.05）。MELD與肝動(dòng)脈血流量、肝動(dòng)脈流速峰值呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），ICGR15與肝動(dòng)脈血流量、肝動(dòng)脈流速峰值、肝動(dòng)脈流速谷值呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），MELD和ICGR15均與門靜脈血流量、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)、自由門靜脈壓力變化值呈正相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)可有效改善門靜脈高壓血流動(dòng)力學(xué)及肝臟功能。

[關(guān)鍵詞] 門靜脈高壓；脾切除術(shù)；斷流術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；肝臟功能

[中圖分類號(hào)] R657.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）32-0009-04

Impact of splenectomy plus pericardial devascularization on liver hemodynamics and function

LUO Xuhang1 ZENG Hui2

1.NO.2 Department of Surgery， Yiwu Central Hospita in Zhejiang Province， Yiwu 322000， China；2.Department of Infection， Affiliated Beijing Ditan Hospital of Capital Medical University，Beijing 100015，China

[Abstract] Objective To investigate the impact of splenectomy plus pericardial devascularization on liver hemodynamics and function. Methods Chose 32 patients with portal hypertension amputation by treatment of splenectomy plus pericardial devascularization， observed liver blood flow， portal blood flow， portal vein， hepatic artery diameter， peak flow rate of hepatic artery， hepatic artery the flow rate of the valley， the hepatic artery resistance index in preoperative and postoperation， used MELD and ICGR15 evaluation of liver function， intraoperative measured free portal pressure . Results The postoperative hepatic arterial blood flow， portal blood flow， portal vein， hepatic artery diameter， peak flow rate of hepatic artery， hepatic artery flow velocity valley， hepatic artery resistance index showed a gradual change in trend， liver blood flow， hepatic artery flow velocity peaks， valleys hepatic artery flow velocity gradually increased portal blood flow， portal vein， hepatic artery diameter， hepatic artery resistance index decreased， after 8 weeks the difference of each index changes were statistically significant （P<0.05）. The free portal pressure after laparotomy， after splenectomy， after cutoff were statistically significant （P<0.05）， after splenectomy， after cutoff were lower than after laparotomy （P<0.05）， and postoperative MELD， ICGR15 showed a decreased trend， the difference were statistically significant （P<0.05）， after 4 weeks， 8 weeks were significantly higher than before surgery （P<0.05）. MELD and liver blood flow， hepatic artery peak flow rate were negatively correlated （P<0.05）， ICGR15 with hepatic blood flow， hepatic artery flow velocity peaks， valleys hepatic artery flow velocity were negatively correlated （P<0.05）， MELD and ICGR15 respectively with portal blood flow， hepatic artery resistance index， free portal pressure change were positive correlation （P<0.05）. Conclusion Splenectomy plus pericardial devascularization could effectively improve portal hypertension and liver function.

[Key words] Portal hypertension； Splenectomy； Devascularization； Hemodynamics； Liver function

肝硬化門靜脈高壓引起食管胃底靜脈代償性曲張分流是導(dǎo)致上消化道大出血的主要原因，發(fā)生上消化道大出血病死率高。門靜脈高壓伴隨的脾腫大、脾功能亢進(jìn)加劇門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)高流量、高阻力改變。脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)是治療門靜脈高壓的主要手段之一，但斷流術(shù)對(duì)門靜脈血流量影響仍存在討論空間，肝臟血流動(dòng)力學(xué)改變可能對(duì)肝細(xì)胞造成破壞，導(dǎo)致肝功能和肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)一步損害[1]。肝臟儲(chǔ)備功能是重要的肝臟功能與患者手術(shù)耐受，術(shù)后肝細(xì)胞受損修復(fù)再生和肝功能恢復(fù)密切相關(guān)[2]。本研究對(duì)脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療的肝硬化門靜脈高壓患者肝臟血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行分析，并探討其對(duì)患者肝臟功能的影響，為臨床門靜脈高壓治療提供有益參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年6月～2013年5月義烏市中心醫(yī)院收治的肝硬化門靜脈高壓患者32例為研究對(duì)象，年齡33～65歲，平均（47.04±8.93）歲，男20例，女12例，病史3～7年，平均（5.02±1.25）年，肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)22例，B級(jí)10例，上消化道出血史1次21例，2次9例，3次2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查及病理組織學(xué)檢驗(yàn)確診乙型病毒性肝炎后肝硬化所致門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張，或伴脾腫大、脾功能亢進(jìn)；肝功能Child-Pugh分級(jí)A～B級(jí)；上消化道出血史，原因?yàn)槭彻芪傅浊鷱堨o脈破裂；近1個(gè)月未發(fā)生消化道出血；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往門靜脈高壓外科手術(shù)治療史；合并門靜脈栓塞、肝細(xì)胞癌；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腎臟疾??；近1周使用可能影響血流動(dòng)力學(xué)的藥物。

1.2 手術(shù)方法

所有患者全麻下行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)。取左肋緣下切口，行原位脾切除，后徹底離斷胃后靜脈、左膈下靜脈、胃左靜脈及伴行動(dòng)脈，離斷食管下端6～8cm食管旁靜脈穿支靜脈，創(chuàng)面漿膜化，留置引流[3]。

1.3 研究方法

術(shù)前及術(shù)后1周、4周、8周采用彩色多普勒超聲檢測肝動(dòng)脈血流量、門靜脈血流量、門靜脈內(nèi)徑、肝動(dòng)脈內(nèi)徑、肝動(dòng)脈流速峰值、肝動(dòng)脈流速谷值、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)。術(shù)中于胃網(wǎng)膜有靜脈置管連接壓力傳感器，監(jiān)測開腹后、脾切除后、斷流后的自由門靜脈壓力。采用終末期肝病模型（MELD）評(píng)價(jià)肝功能，廣泛用于慢性肝病及終末期肝病肝功能及預(yù)后的判斷，術(shù)前及術(shù)后1周、4周、8周根據(jù)MELD=3.8Ln（膽紅素）+11.2Ln（INR）+9.6（肌酐）+6.4（病因：乙醇性/膽汁性為0，其他為1）計(jì)算積分，積分越高病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差[4]。術(shù)前及術(shù)后1周、4周、8周分別進(jìn)行吲哚青綠排泄試驗(yàn)測定吲哚青綠15 min滯留率（ICGR15）評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)間相關(guān)性采用pearson直線相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1門靜脈高壓患者手術(shù)前后肝臟血流動(dòng)力學(xué)

術(shù)后肝動(dòng)脈血流量、門靜脈血流量、門靜脈內(nèi)徑、肝動(dòng)脈內(nèi)徑、肝動(dòng)脈流速峰值、肝動(dòng)脈流速谷值、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)均呈逐漸變化的趨勢，肝動(dòng)脈血流量、肝動(dòng)脈流速峰值、肝動(dòng)脈流速谷值逐漸升高；門靜脈血流量、門靜脈內(nèi)徑、肝動(dòng)脈內(nèi)徑、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)逐漸降低，術(shù)后8周內(nèi)各指標(biāo)變化的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2門靜脈高壓患者術(shù)中自由門靜脈壓力比較

開腹后、脾切除后、斷流后自由門靜脈壓力分別為（29.93±1.52）mm Hg、（22.94±1.33）mm Hg、（23.32±1.35）mm Hg，三個(gè)時(shí)段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.932，P<0.05），脾切除后、斷流后均較開腹后降低（q=4.892、4.721，P<0.05），脾切除后、斷流后比較無顯著差異（q=0.892，P>0.05）。

2.3門靜脈高壓患者手術(shù)前后MELD得分及ICGR15比較

術(shù)后MELD和ICGR15均呈逐漸降低的趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后4周、8周均顯著高于術(shù)前（P<0.05），見表2。

2.4 MELD、ICGR15與肝臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及自由門靜脈壓力的相關(guān)性

以自由門靜脈壓力開腹后至斷流后變化值為自由門靜脈壓力觀察指標(biāo)，以肝動(dòng)脈血流量、門靜脈血流量、門靜脈內(nèi)徑、肝動(dòng)脈內(nèi)徑、肝動(dòng)脈流速峰值、肝動(dòng)脈流速谷值、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)為肝臟血流動(dòng)力學(xué)觀察指標(biāo)，分別與MELD、ICGR15進(jìn)行相關(guān)性分析，MELD與肝動(dòng)脈血流量、肝動(dòng)脈流速峰值呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與門靜脈血流量、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)、自由門靜脈壓力變化值呈正相關(guān)（P<0.05），ICGR15與肝動(dòng)脈血流量、肝動(dòng)脈流速峰值、肝動(dòng)脈流速谷值呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與門靜脈血流量、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)、自由門靜脈壓力變化值呈正相關(guān)（P<0.05），見表3。

3討論

肝硬化患者肝小葉結(jié)構(gòu)改變破壞肝臟血管結(jié)構(gòu)且使得肝竇狹窄甚至閉塞，門靜脈阻力增加，血流淤積，引起門靜脈高壓、側(cè)支循環(huán)開放、脾腫大、脾功能亢進(jìn)。門靜脈高壓導(dǎo)致肝臟血流灌注減少，即使肝動(dòng)脈代償性增加，但增加有限血流量仍無法滿足肝細(xì)胞需求，造成肝細(xì)胞破壞，對(duì)肝硬化患者肝臟結(jié)構(gòu)和肝功能造成進(jìn)一步損害。脾切除可以徹底解除脾腫大、脾亢進(jìn)癥狀及脾靜脈匯入門靜脈的流量，斷流術(shù)則可以解除食管胃底曲張靜脈的出血風(fēng)險(xiǎn)，有效減小門靜脈高壓致命風(fēng)險(xiǎn)[6，7]。由于肝臟血流動(dòng)力學(xué)受多種因素影響，脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)詿o統(tǒng)一觀點(diǎn)[8-10]。

門靜脈和肝動(dòng)脈組成肝臟血供，血流量對(duì)肝臟有效灌注有重要意義，脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)后門靜脈血流量變化主要受流入量和流出量影響，脾靜脈結(jié)扎脾臟切除流入量減少，而賁門周圍血管離斷流出量減少，這兩個(gè)因素的共同作用可造成門靜脈血流量的增加或減少。由于肝硬化時(shí)脾靜脈血流量可達(dá)到門靜脈供給量的約50%[11]，而側(cè)支循環(huán)血流量改變并不明顯，且賁門周圍離斷的胃后靜脈、左膈下靜脈、胃左動(dòng)脈胃支、食管下端6～8 cm食管旁靜脈穿支靜脈流量僅占側(cè)支循環(huán)的小部分，因此，切除脾臟切斷的流入量將大于離斷減少的流出量，術(shù)后門靜脈血流量將減少[12]。本研究結(jié)果與以上觀點(diǎn)一致，在結(jié)扎脾靜脈切除脾臟后自由門靜脈壓力即刻明顯下降，而離斷賁門周圍血管后自由門靜脈壓力并沒有明顯升高，離斷保留的血流量和壓力并不能彌補(bǔ)切除脾臟流量和壓力的減少。術(shù)后門靜脈血流量逐漸減少，但在4～8周血流量基本穩(wěn)定，仍可維持較高灌注血流；門靜脈壓力、血流量下降門靜脈擴(kuò)張壓力也減輕，門靜脈內(nèi)徑減小。門靜脈高壓脾腫大時(shí)脾靜脈流量增大而其血流主要來源于脾動(dòng)脈，隨著脾越來越大，則可能對(duì)肝動(dòng)脈血流造成嚴(yán)重影響，切除脾臟結(jié)扎脾動(dòng)、靜脈后，不僅減少門靜脈流入量，還增加肝動(dòng)脈血流供應(yīng)，而離斷術(shù)則進(jìn)一步增加肝動(dòng)脈血流量，本研究與近期臨床研究結(jié)果相似[13，14]，觀察到術(shù)后肝動(dòng)脈血流量明顯增加，流量增加同時(shí)肝動(dòng)脈流速峰值和谷值均明顯提高，原因在于門靜脈壓力減小后肝內(nèi)阻力減小，肝外循環(huán)中的舒張血管物質(zhì)得以進(jìn)入而促進(jìn)肝內(nèi)血管阻力降低，相應(yīng)肝動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張，肝細(xì)胞血液灌注效率提高，肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)將獲益[15]。

MELD是2001年Kamath等[16]改良的一種肝功能評(píng)估系統(tǒng)，利用公式化模型使肝功評(píng)估更客觀、穩(wěn)定、可靠地反映肝臟功能，并且加入了腎功能指標(biāo)更全面地反映患者整體代謝功能，目前已被廣泛用于慢性肝病終末期、肝癌、肝移植病情及預(yù)后評(píng)估[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后MELD評(píng)分逐漸降低，至術(shù)后4周已顯著低于術(shù)前，由于MELD評(píng)分越低代表肝功能及預(yù)后越好，因此，術(shù)后患者肝功能得到明顯的恢復(fù)。肝臟儲(chǔ)備功能是患者所存肝細(xì)胞最大功能的總和，主要反映肝臟的代償能力，雖然也屬于肝功能，但由于其作為肝臟潛在恢復(fù)能力的獨(dú)立評(píng)估項(xiàng)目需要特定的評(píng)估體系，吲哚青綠排泄試驗(yàn)是目前公認(rèn)的肝臟儲(chǔ)備功能的敏感評(píng)估工具，通過對(duì)吲哚青綠代謝特點(diǎn)反映肝臟纖維化程度，從而評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能[18]。本研究結(jié)果顯示，ICGR15的變化規(guī)律與MELD評(píng)分相似，均呈逐漸降低的趨勢，說明術(shù)后患者肝臟儲(chǔ)備功能提高，并在術(shù)后4周肝臟儲(chǔ)備功能已顯著高于術(shù)前。以上分析可見，脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)后門靜脈系統(tǒng)壓力降低，門靜脈血流量、肝動(dòng)脈阻力降低，肝動(dòng)脈血流量、流速增加反映了肝臟血流灌注得到明顯改善，肝細(xì)胞氧及營養(yǎng)供給增加，受損結(jié)構(gòu)和功能得以恢復(fù)，肝臟代償功能提高；兩者在術(shù)后4周已顯著提高，提示肝臟血流動(dòng)力學(xué)的改善對(duì)肝臟功能恢復(fù)促進(jìn)作用較為迅速有效，近期療效好。

MELD與肝動(dòng)脈血流量、肝動(dòng)脈流速峰值呈負(fù)相關(guān)，ICGR15與肝動(dòng)脈血流量、肝動(dòng)脈流速峰值、肝動(dòng)脈流速谷值呈負(fù)相關(guān)，MELD和ICGR15均與門靜脈血流量、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)、自由門靜脈壓力變化值呈正相關(guān)，可見肝功能和肝儲(chǔ)備功能均與肝臟血流流量、流速、阻力密切相關(guān)[19，20]，即肝臟血流流量、流速越高，阻力越小，肝功能和肝儲(chǔ)備功能越好，ICGR15則更依賴肝動(dòng)脈流速，其與峰值和谷值均密切相關(guān)。術(shù)中自由門靜脈壓的變化值與MELD和ICGR15的關(guān)系與術(shù)前門靜脈高壓病情程度有關(guān)，術(shù)前病情越重越不利于術(shù)后肝臟功能恢復(fù)。因此，脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)可有效治療門靜脈高壓，改善肝臟血流動(dòng)力學(xué)，改善肝臟血流灌注，促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)；其對(duì)患者中長期預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步觀察。

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（收稿日期：2014-07-14）

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[11] 呂毅，李慕行，劉學(xué)民，等. 門靜脈高壓癥脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)后消化道再出血的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華消化外科雜志，2013，12（11）：827-831.

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[13] 許永慶，戴朝六，卜獻(xiàn)民，等. 門靜脈高壓癥上消化道出血行急診斷流術(shù)的治療體會(huì)[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20（1）：33-36.

[14] 董瑞，杜錫林，王青，等. 腹腔鏡脾切除聯(lián)合斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥[J]. 中華普通外科雜志，2014，29（2）：105-107.

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[18] 張宇，文天夫，陳哲宇，等. 脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)后肝臟血流動(dòng)力學(xué)和儲(chǔ)備功能的變化[J]. 中華普通外科雜志，2009，24（6）：470-472.

[19] 張津瑋. 脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)的預(yù)后因素分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（20）：66-67.

[20] 李衛(wèi)東. 賁門周圍血管離斷術(shù)加脾切除治療門脈高壓癥急性上消化道大出血32例[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，（10）：71.

（收稿日期：2014-07-14）

[8] 劉文鵬，王倬，曾強(qiáng)，等. 脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)對(duì)肝臟血流動(dòng)力學(xué)影響的研究[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（2）：156-159.

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（收稿日期：2014-07-14）