李靜等

[摘要] 目的 觀察右美托咪定對(duì)丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉中血流動(dòng)力學(xué)及麻藥用量的影響。 方法 選擇全身麻醉下行擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為3組：對(duì)照組（P組）、單次輸注右美托咪定組（D組）及持續(xù)輸注右美托咪定組（C組），每組20例。全身麻醉誘導(dǎo)前，D組靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg；C組按同速靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，之后以0.15 μg/（kg·h）速率持續(xù)泵注至術(shù)畢前30 min；P組給予等容積生理鹽水。記錄患者在注藥前（T0）、麻醉誘導(dǎo)前（T1）、插管前（T2）、插管后即刻（T3）、插管后3 min（T4）、氣腹后（T5）、術(shù)畢停藥即刻（T6）、拔管后即刻（T7）和拔管后3 min（T8）的收縮壓、舒張壓、心率；術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量。 結(jié)果 C組T3、T5、T7時(shí)點(diǎn)SBP，T5、T7時(shí)點(diǎn)DBP及T1～T7時(shí)點(diǎn)HR低于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組T3、T5時(shí)點(diǎn)SBP及T1～T7時(shí)點(diǎn)HR低于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；P組T3、T5、T7時(shí)點(diǎn)SBP，T7時(shí)點(diǎn)DBP均高于T0時(shí)點(diǎn)，T2和T4～T6時(shí)點(diǎn)HR均低于T0時(shí)點(diǎn)，T7時(shí)點(diǎn)HR高于T0時(shí)點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組T2～T6時(shí)點(diǎn)HR均低于T0時(shí)點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組T1～T6時(shí)點(diǎn)HR均低于T0時(shí)點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組瑞芬太尼用量較P組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；3組丙泊酚用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 持續(xù)低劑量輸注右美托咪定可以有效減輕全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者在氣管插管、氣腹和術(shù)后拔管過程中的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，并能減少瑞芬太尼的用量。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；全身麻醉；血流動(dòng)力學(xué)；丙泊酚；瑞芬太尼

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）01（b）-0066-04

[Abstract] Objective To observe the effects of dexmedetomidine on hemodynamics and anesthetic dosage during general anesthesia with propofol combined with remifentanil. Methods Sixty patients underwent gynecological laparoscopic surgery in general anesthesia were selected and randomly divided into 3 groups：control group（Group P，normal saline），single infusion of dexmedetomidine group（Group D，intravenous dexmedetomidine 0.5 μg/kg）and continuous infusion of dexemdetomidine group[Group C，intravenous dexmedetomidine 0.5 μg/kg and then constant infusion at 0.15 μg/（kg·h）].SBP，DBP and HR were recorded in the following times：before injection（T0），before anesthetic induction（T1），before intubation（T2），instant after intubation（T3），after intubation of 3 min（T4），after pneumoperitoneum（T5），drug withdrawal immediately after surgery（T6），instant after extubation（T7）and after extubationof 3 min（T8）.The dosage of propofol and remifentanil were recorded during the surgery. Results SBP at T3，T5 and T7，DBP at T5 and T7，HR at T1-T7 in group C was lower than that in group P respectively，with statistical difference（P<0.05）.SBP at T3，T5，HR at T1-T7 in group D was lower than that in group P respectively，with statistical difference（P<0.05）.In group P，SBP at T3，T5 and T7，DBP at T7 was higher than that T0 respectively，HR at T2，T4-T6 was lower than that T0 respectively，HR at T7 was higher than that T0，with statistical difference（P<0.05）.In group C，HR at T1-T6 was lower than that T0 respectively，with statistical difference（P<0.05）.The dosage of remifentanil in group C was less than that in goup P，with statistical difference（P<0.01）.The dosage of propofol in three groups was compared，with no statistical difference（P>0.05）. Conclusion Continuous infusion of dexemdetomidine with low dose can effectively reduce the hemodynamic fluctuation in endotracheal intubation，pneumoperitoneum and extubation from patients during general anesthesia in laparoscopic operation，as well as decrease the dosage of remifentanil.

[Key words] Dexmedetomidine；General anesthesia；Hemodynamics；Propofol；Remifentanil

右美托咪定是一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可作用于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)及其他組織的α2受體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用[1]，且其作用呈劑量依賴性[2]。本研究探討單次輸注和持續(xù)低劑量輸注右美托咪定輔助靜脈全身麻醉對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者在氣管插管、氣腹和術(shù)后拔管過程中的血流動(dòng)力學(xué)及丙泊酚和瑞芬太尼用量的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇本院2013年8～9月?lián)衿谌砺樽硐滦袐D科腹腔鏡手術(shù)患者60例，年齡18～60歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，并排除以下情況：已知對(duì)α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑過敏者；術(shù)前心電圖提示有傳導(dǎo)阻滯者；肝腎功能異常者；嚴(yán)重脫水和重度營(yíng)養(yǎng)不良者；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜劑者；BMI>30 kg/m2者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組（P組）、單次輸注右美托咪定組（D組）及持續(xù)輸注右美托咪定組（C組）3組，每組20例。P組患者平均年齡（37.7±9.49）歲，平均身高（160.60±4.39） cm，平均體重（60.20±11.55） kg，平均BMI（24.09±4.23） kg/m2，平均麻醉時(shí)間（110.60±57.08） min，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)5例；D組患者平均年齡（38.55±8.58）歲，平均身高（161.80±4.47） cm，平均體重（59.80±10.55） kg，平均BMI（22.41±2.84） kg/m2，平均麻醉時(shí)間（109.80±37.90） min，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)2例；C組患者平均年齡（41.00±9.84）歲，平均身高（159.20±4.78） cm，平均體重（60.65±8.12） kg，平均BMI（23.99±3.76） kg/m2，平均麻醉時(shí)間（109.65±38.02） min，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)5例。3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均不給予術(shù)前藥，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈，輸注乳酸林格液10 ml/（kg·h）擴(kuò)容。同時(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率（HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS），以入室后靜息10 min時(shí)的檢測(cè)值為基礎(chǔ)值（T0）。全身麻醉誘導(dǎo)前，P組靜脈恒速泵注生理鹽水10 ml（速度60 ml/h，持續(xù)時(shí)間為10 min）；D組按同速靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：11122134）0.5 μg/kg（生理鹽水稀釋至10 ml，持續(xù)時(shí)間10 min）后停用；C組按同速靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg（生理鹽水稀釋至10 ml），之后以0.15 μg/（kg·h）速率持續(xù)泵入直至術(shù)畢前30 min。所有患者麻醉誘導(dǎo)用藥為舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg，其中僅P組加用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg。給予誘導(dǎo)藥3 min后行氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持給予丙泊酚血漿靶控輸注，根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚的靶濃度（1.5～4.0 μg/ml），保持BIS值維持在40～55。效應(yīng)室靶控輸注瑞芬太尼，靶濃度為1.5～8.0 ng/ml，根據(jù)血壓變化隨時(shí)調(diào)整靶濃度，保持血壓波動(dòng)≤20%。術(shù)中按需追加維庫(kù)溴銨，手術(shù)結(jié)束前30 min追加舒芬太尼0.1 μg/kg。術(shù)畢停藥，待患者達(dá)拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，并送往麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各組患者在注藥前（T0）、麻醉誘導(dǎo)前（T1）、插管前（T2）、插管后即刻（T3）、插管后3 min（T4）、氣腹后（T5）、術(shù)畢停藥即刻（T6）、拔管后即刻（T7）和拔管后3 min（T8）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和HR；記錄患者麻醉所用丙泊酚和瑞芬太尼的總量及麻醉時(shí)間，進(jìn)一步計(jì)算按體重、麻醉時(shí)間的平均用藥量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，組間各時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較

C組T3、T5、T7時(shí)點(diǎn)SBP，T5、T7時(shí)點(diǎn)DBP及T1～T7時(shí)點(diǎn)HR低于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組T3、T5時(shí)點(diǎn)SBP及T1～T7時(shí)點(diǎn)HR低于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；P組T3、T5、T7時(shí)點(diǎn)SBP，T7時(shí)點(diǎn)DBP均高于T0時(shí)點(diǎn)，T2和T4～T6時(shí)點(diǎn)HR均低于T0時(shí)點(diǎn)，T7時(shí)點(diǎn)HR高于T0時(shí)點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組T2～T6時(shí)點(diǎn)HR均低于T0時(shí)點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組T1～T6時(shí)點(diǎn)HR均低于T0時(shí)點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 3組患者瑞芬太尼及丙泊酚用量的比較

3組患者瑞芬太尼用量組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組瑞芬太尼用量較P組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；3組丙泊酚用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

全身麻醉患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)可明顯增加心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。在全身麻醉窺喉、插管以及術(shù)后拔管和腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹等過程中均易引起血壓急劇升高、HR增快等心血管應(yīng)激反應(yīng)[4-5]，嚴(yán)重時(shí)可干擾手術(shù)進(jìn)行及影響患者康復(fù)，因此，減輕應(yīng)激反應(yīng)、維持患者心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定具有重要意義[6]。本研究結(jié)果顯示，全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者持續(xù)低劑量輸注右美托咪定可明顯抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，同時(shí)減少瑞芬太尼的用量。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過作用于突觸前膜和突觸后膜的α2受體而抑制交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放，從而降低交感神經(jīng)活性[7]。Kim等[8]的研究表明，術(shù)前單次靜脈輸注右美托咪定0.5、0.75、1 μg/kg三組患者，0.5 μg/kg組中發(fā)生需阿托品治療的心動(dòng)過緩比例顯著低于其他兩組。本研究選用右美托咪定0.5 μg/kg作為觀察劑量，結(jié)果顯示，單次輸注組和持續(xù)輸注組均可明顯抑制氣管插管、腹腔鏡氣腹刺激引起的血壓升高和HR增快，而對(duì)于術(shù)后拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)只有持續(xù)輸注組表現(xiàn)出明顯的抑制作用，上述兩組之間差異可能與右美托咪定的消除半衰期較短有關(guān)[9]，提示對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)（>2 h），可選擇單次應(yīng)用右美托咪定后持續(xù)低劑量輸注輔助全身麻醉。

丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼是目前最常用的麻醉藥物組合。丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用差，且對(duì)循環(huán)抑制作用明顯[10]，而瑞芬太尼大量應(yīng)用可引起術(shù)后痛覺過敏[11]。關(guān)于右美托咪定輔助靜脈全身麻醉，能否節(jié)約靜脈麻醉藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥用量的研究報(bào)道不一[12-13]。研究結(jié)果顯示，單次輸注組和持續(xù)輸注組瑞芬太尼用量較對(duì)照組分別減少10.46%和16.99%，丙泊酚用量也分別減少5.79%和7.44%。王紅仙等[14]的研究同樣表明，全身麻醉過程持續(xù)使用右美托咪定（負(fù)荷量0.6 μg/kg，持續(xù)輸注0.4 μg/kg）可以使丙泊酚平均用量減少34.54%，瑞芬太尼減少33.33%，與本研究結(jié)果的差別可能與所使用的右美托咪定濃度不同有關(guān)，但證實(shí)右美托咪定對(duì)丙泊酚和瑞芬太尼的用量具有節(jié)減作用。這種效應(yīng)可能與右美托咪定作用于脊髓痛覺傳導(dǎo)通路神經(jīng)元突觸前和突觸后膜腎上腺素能受體，使細(xì)胞膜超極化，抑制疼痛信號(hào)傳入以及通過抑制脊髓P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[15]。

綜上所述，持續(xù)低劑量輸注右美托咪定可以有效抑制全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者在氣管插管、氣腹和術(shù)后拔管過程中的應(yīng)激反應(yīng)，減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，并能減少瑞芬太尼的用量，對(duì)臨床工作具有一定的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2014-11-06 本文編輯：李亞聰）