董玉飛，趙紀維，楊敬芳，李海娜，許麗楓

（河北北方學院附屬第二醫(yī)院，河北 張家口075100）

凝固酶陰性葡萄球菌中，表皮葡萄球菌是主要種別，也是引起腫瘤患者和新生兒院內感染的重要致病菌。表皮葡萄球菌在醫(yī)院獲得性菌血癥患者中的分離率很高，達到74%－92%?？梢鹦陌昴な中g和心血管手術以及心臟切開術后感染，永久性的起搏器感染，血管移植物感染，是脊髓液分流術及其菌血癥的主要致病菌。是各種整形術后感染和無誘因關節(jié)感染最主要的致病菌。表皮葡萄球菌在人類感染的凝固酶陰性葡萄球菌中占第一位。表皮葡萄球菌可定植在體內人工裝置，如人工瓣膜、脊髓液分流管、靜脈內導管等，進而引起各種感染，是重要的機會致病菌，是手術后傷口感染的致病菌，也是瓣膜修復術后心內膜炎的最常見致病菌，且對多種抗生素耐藥[1]。本研究從臨床標本分離的表皮葡萄球菌入手，檢測其對常用抗生素耐藥性，著重紅霉素及克林霉素耐藥性及誘導克林霉素耐藥檢測。從而幫助臨床合理應用抗生素。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

分離本院2011.1—2011.10，臨床標本分離表皮葡萄球菌86株，分別來自痰18株，尿液16株，傷口分泌物16株，血液34株其他標本2株。用金黃色葡萄球菌ATCC25923做紙片法藥敏試驗質控菌株。

1.2 材料

MH瓊脂購自杭州天和微生物試劑有限公司，紅霉素、克林霉素、頭孢西丁等藥敏紙片購于溫州康泰生物科技有限公司，葡萄球菌鑒定卡是bioMerieux sa公司產品，ATCC25923是衛(wèi)生部北京醫(yī)院惠贈。

1.3 方法

1.3.1 菌株分離與鑒定 按照醫(yī)院常規(guī)標本采集標準采集標本，分離其中表皮葡萄球菌到血平板，進一步分離分純，采用ATB Expression鑒定系統(tǒng)及其配套鑒定卡32staph鑒定到種。其中痰 尿等標本某些不做致病菌報告，但留菌做實驗。

1.3.2 MH平板制備 按照說明書要求稱量干粉溶于蒸餾水中加熱溶解后，1210c高壓15min，450c水浴平衡后，取一次性無菌培養(yǎng)皿在超凈工作臺中水平儀上每平皿注入24ml，冷卻待用。

1.3.3 藥敏試驗 采用k－b瓊脂擴散法檢測紅霉素15μg、克林霉素2μg、頭孢西丁30μg耐藥性，試驗方法及結果判讀按照CLSI2010M100－S20執(zhí)行。紅霉素抑菌圈＞＝23敏感，14－22中介，＜＝13耐藥?？肆置顾兀荆?1敏感，15－20中介，＜＝14耐藥。頭孢西丁30μg＜＝24為 MRSE，＞＝25為MSSE。采用whonet5.5統(tǒng)計分析結果。

1.3.4 D試驗檢測 采用k－b瓊脂擴散法依據(jù)CLSI2010M100－S20進行，把傳純18－24h的菌落用無菌生理鹽水配制成0.5麥氏單位濁度，均勻涂布在MH平板上，將紅霉素15μg、克林霉素2μg紙片貼到平板上，兩紙片中心間距15－26mm，35℃普通培養(yǎng)箱培養(yǎng)16－18h觀察結果。與紅霉素相鄰的克林霉素抑菌圈邊緣出現(xiàn)“截平”即D試驗陽性。無截平時判為陰性。

2 結果

2.1 86株表皮葡萄球菌標本來源比例，本次研究來自血液標本的占39.53%，痰液占20.93%，傷口分泌物和尿液各占18.60%.血液標本比例最大和范昊等報道來自痰液比例最大不一致，可能與本院該階段血培養(yǎng)抽血污染率及痰培養(yǎng)中凝固酶陰性葡萄球菌不做致病菌報告相關。該菌在各類標本中出現(xiàn)均需結合臨床表現(xiàn)綜合判斷是致病菌或污染菌，見表1。

2.2 86株表皮葡萄球菌中 MRSE 72株，占83.72%，MSSE 14株 占16.28%。紅霉素和克林霉素都敏感8株，占9.30%。紅霉素和克林霉素都耐藥（即MLsb固有表型）18株，占20.93%。紅霉素耐藥或中介，克林霉素敏感或中介60株（MS表型），占69.76%，這60株中D試驗陽性34株（即MLsb誘導表型），D試驗陰性26株，在60株中分別占56.67% 和43.33%，見表2。

表1 86株表皮葡萄球菌來源

表2 86株表皮葡萄球菌紅霉素克林霉素耐藥性及D試驗陽性率

2.3 86株表皮葡萄球菌對常見抗生素耐藥性見表3。萬古霉素紙片直徑全部在17－26mm范圍之間。按照clsi2007年標準為100%敏感，按照CLSI2010M100－S20標準，萬古霉素紙片法藥敏結果不可靠，只能用于檢測VanA基因的MRSE，即紙片直徑為6mm時推測VanA基因。本研究未檢出。直徑分布見 圖1。

3 討論

大環(huán)內酯類、林可酶素類和鏈陽酶素類是3類功能密切相關但結構不同的抗生素，這些抗生素常共同地被稱為MLS群，MLS群抗生素在核糖體水平可抑制敏感微生物蛋白質合成。在葡萄球菌中獲得性對大環(huán)內酯類和林可霉素類耐藥很流行。對大環(huán)內酯類耐藥有兩個不同的機制，一是主動外排，由msrA基因編碼，引起對大環(huán)內酯類和B型鏈陽霉素耐藥（但不耐克林霉素），稱為MS表型：即紅霉素耐藥，克林霉素敏感[2]。二是核糖體靶位改變，由erm基因編碼，引起對大環(huán)內酯類、林可霉素類和B型連陽霉素耐藥（MLSb耐藥）。Erm基因可編碼產生甲基化酶，此酶可減低藥物與rRNA靶位的結合。若erm基因穩(wěn)定表達，則表現(xiàn)對紅霉素、克林霉素和其他MLS群成員耐藥，稱為MLSb固有表型：即紅霉素耐藥，克林霉素耐藥。然而在某些情況下，erm基因需要誘導劑誘導才能表達對克林霉素耐藥，否則體外試驗可能會表現(xiàn)為對克林霉素敏感，紅霉素可作為這種誘導劑。這些分離菌株在體外表現(xiàn)對紅霉素耐藥而對克林霉素敏感，稱為MLSb誘導表型：即紅霉素耐藥，克林霉素敏感[3]。

表3 86株表皮葡萄球菌對常見抗生素耐藥性

圖1 萬古霉素抑菌圈直徑分布

D試驗是簡單的用于鑒定可誘導克林霉素耐藥的方法，常規(guī)工作中如不進行誘導克林霉素耐藥監(jiān)測，克林霉素可能被報告敏感而誤導臨床用藥。本實驗86株中總D試驗陽性34株，占39.53%，D試驗陰性52珠，占60.47%，和賈偉等報道結果大致相等[4－6]。

表皮葡萄球菌為呼吸道的正常寄生菌，易引起社區(qū)和醫(yī)院感染，表皮葡萄球菌耐藥情況嚴重，臨床醫(yī)師在表皮葡萄球菌感染的治療過程中并不能完全寄希望于新藥的開發(fā)，而應合理應用抗菌藥，掌握其適應證；重視感染病病原檢出，及早給予正確抗菌治療，避免盲目用廣譜抗菌藥物帶來的選擇性壓力；繼續(xù)進行細菌耐藥性監(jiān)測，掌握其動態(tài)，制訂相應防治措施。本實驗86株表皮葡萄球菌對常見抗菌藥物耐藥率分別為青霉素100%，紅霉素88.37%，頭孢西丁83.72%，復方新諾明80.23%，左氧氟沙星60.47%，頭孢呋辛56.98%，慶大霉素52.33%，氨芐西林舒巴坦44.19%，頭孢唑林39.53%，克林霉素24.42%，磷霉素19.77%。利奈唑烷100%敏感。

[1]李仲興，趙建宏，楊敬芳.革蘭陽性球菌與臨床感染[M].北京：科學出版社，2007：44－45.

[2]陳東科，孫長貴.實用臨床微生物學檢驗與圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，1：795－796.

[3]沈定霞，羅燕萍，徐雅萍，等.葡萄球菌對紅霉素和克林霉素誘導耐藥性研究中[J].中華醫(yī)學檢驗雜志，2005，28（4）：400.

[4]賈 偉，趙志軍，楊曉燕，等.葡萄球菌對克林霉素誘導耐藥表型及基因型檢測研究[J].分子診斷與治療雜志，2010，2：96.

[5]范 昊，程 君，葉 英，等.113株表皮葡萄球菌耐藥性監(jiān)測與分析[J].安徽醫(yī)學，2011，32（3）：.339.

[6]賈 寧，徐志凱，沈玉杰，等.醫(yī)院感染的表皮葡萄球菌對大環(huán)內酯－林可酰胺－鏈陽菌素耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2006，16（8）：935.