韓秋云，司璽璽

(襄城縣人民醫(yī)院 超聲科，河南 襄城461700)

輸尿管結(jié)石是常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是臨床常見(jiàn)急腹癥之一。其中相當(dāng)多的結(jié)石位于輸尿管中下段。常用的影像學(xué)檢查方法有尿路平片、靜脈腎盂造影、常規(guī)腹部超聲檢查。常規(guī)腹部超聲檢查輸尿管中下段結(jié)石的敏感度低，主要因骨盆骨骼阻擋，影響結(jié)石透光、盆腔靜脈石，或因膀胱充盈不佳、結(jié)石較小、位置深，腹部脹氣干擾等原因使結(jié)石顯示困難。特別是輸尿管第二狹窄結(jié)石因位置較深受腹部氣體干擾，常規(guī)腹部探頭往往很難診斷，腹壁較厚且腸道氣體多的病人檢查更加困難，不能明確診斷，影響臨床治療。

1 資料與方法

2008年1月～2013年10月，對(duì)臨床癥狀典型擬診泌尿系結(jié)石的病人，常規(guī)行腹部泌尿系統(tǒng)超聲檢查。發(fā)現(xiàn)腎臟積水，且輸尿管上段及第三狹窄附近未見(jiàn)結(jié)石，高度可疑第二狹窄結(jié)石而腹部探頭檢查未能發(fā)現(xiàn)結(jié)石的629 例患者，改用陰道探頭經(jīng)腹壁探查。所用儀器為GE - VOLUSON730，PHILIPS-HD9M，探頭頻率5 -9 MHz、4 -8 MHz，膀胱充盈量約300 mL 或無(wú)需充盈，探頭直接放在相當(dāng)于第二狹窄部位體表皮膚區(qū)探查，首先找到髂動(dòng)脈分叉，然后在其前方尋找擴(kuò)張的輸尿管，上下追蹤仔細(xì)觀察內(nèi)有無(wú)結(jié)石回聲及結(jié)石的數(shù)目，測(cè)量結(jié)石的大小。如腸道氣體過(guò)多干擾診斷困難時(shí)，囑病人當(dāng)晚臨睡前口服蓖麻油30 mL 清潔腸道，次日上午空腹檢查，如果圖像顯示不理想時(shí)，可適度加壓探查，均收到滿意效果。

2 結(jié)果

629 例病人中27 例腸道氣體明顯且輸尿管內(nèi)徑較細(xì)不能清晰顯示輸尿管第二狹窄處內(nèi)徑，其余602 例病人均能清晰顯示輸尿管內(nèi)徑及結(jié)石，給臨床治療提供了可靠的依據(jù)。

3 討論

輸尿管結(jié)石是臨床常見(jiàn)病，多數(shù)急性腎絞痛由此引起。90%以上的輸尿管結(jié)石是腎內(nèi)形成排入輸尿管，結(jié)石沿輸尿管行徑移動(dòng)，常停留或嵌鈍于三個(gè)生理狹窄處，由于輸尿管自上而下由粗變細(xì)，結(jié)石位于輸尿管下段者最為常見(jiàn)，約占60% ～70%［1］。輸尿管結(jié)石多為單側(cè)，雙側(cè)結(jié)石僅占10%。一般輸尿管結(jié)石男性多于女性，20 ～40 歲發(fā)病率高，尤其夏季氣溫高，輸尿管肌肉相對(duì)松弛，患者運(yùn)動(dòng)量增加，結(jié)石容易由腎臟排入輸尿管，引起急性絞痛發(fā)生率相對(duì)較高。

輸尿管結(jié)石位于上段時(shí)，由于由腎臟作聲窗，單純的腹部探頭診斷并不困難。膀胱后段及第三狹窄結(jié)石，有膀胱良好的聲窗，適度充盈膀胱，一般可明確診斷。對(duì)于第二狹窄下方及膀胱后段結(jié)石，可在膀胱適度充盈下，探頭放于健側(cè)聲束向患側(cè)傾斜，利用膀胱做聲窗使聲束朝向患側(cè)輸尿管方向，可清晰顯示輸尿管及其內(nèi)的結(jié)石回聲;或?qū)⑻筋^先置于恥骨聯(lián)合上方橫切，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的輸尿管后，再將探頭略向骨盆內(nèi)傾斜，沿輸尿管解剖走行使聲束偏轉(zhuǎn)朝向患側(cè)輸尿管方向，一般亦可清晰顯示輸尿管及內(nèi)的結(jié)石(圖1)。若可疑結(jié)石位于第三狹窄處時(shí)，膀胱不可過(guò)度充盈，因?yàn)檫^(guò)度充盈可造成輸尿管受壓反而檢查不清，可囑病人適量排尿，膀胱充盈量約300 ～400 ml 為宜，可清晰顯示膀胱壁內(nèi)段輸尿管及結(jié)石回聲(見(jiàn)圖2)。

圖1 箭頭所示為右輸尿管中段結(jié)石RUr 右輸尿管ST 結(jié)石

圖2 箭頭所示為左輸尿管第三狹窄結(jié)石LUr 左輸 尿管ST 結(jié)石

圖3 箭頭所示為左輸尿管 第二狹窄結(jié)石LUr 左輸尿管ST 結(jié)石LEIA 左髂內(nèi)動(dòng)脈

輸尿管中段位置深受盆腔氣體干擾，腹部超聲檢查是難點(diǎn)［2］。第二狹窄結(jié)石由于位置深，且受腸道氣體干擾，加上有的病人過(guò)度肥胖，且結(jié)石刺激輸尿管痙攣，疼痛比較明顯，患者反射性嘔吐不能進(jìn)水充盈膀胱等原因，診斷相對(duì)困難。陰道探頭體積較小，與腹壁接觸面積小，操作靈巧，便于加壓檢查。采用凸陣探頭經(jīng)腹部超聲檢查便于加壓掃查移開(kāi)腸管內(nèi)氣體［3］，特別是對(duì)于過(guò)度肥胖的病人，陰道探頭加壓要比腹部探頭及小器官探頭加壓檢查快捷方便，便于深壓腹部排開(kāi)腸管氣體，使輸尿管顯示更加清晰。且陰道探頭頻率較高，高頻超聲因其分辨率高，圖像清晰，所以更能清晰顯示輸尿管內(nèi)徑及管腔內(nèi)結(jié)石強(qiáng)回聲圖像(見(jiàn)圖3)，與常規(guī)腹部探頭及小器官探頭檢查相比診斷更敏感、準(zhǔn)確，為臨床治療提供可靠的依據(jù)。由于陰道探頭頻率高，可清晰顯示結(jié)石的形態(tài)，草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，不易碎，粗糙，不規(guī)則，呈桑椹樣，棕褐色，聲像圖上僅能顯示其表面，故呈弧形強(qiáng)回聲團(tuán)，后伴明顯聲影;表面粗糙的尿酸結(jié)石質(zhì)地較疏松，呈圓形或橢圓形強(qiáng)回聲團(tuán)，表面不光滑，其后方聲影較弱或無(wú)明顯聲影。陰道探頭經(jīng)腹壁檢查可清晰顯示輸尿管第二狹窄結(jié)石，同時(shí)還可以急性闌尾炎，宮外孕破裂出血、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等疾病作出鑒別診斷。對(duì)于女性患者，必要時(shí)可通過(guò)陰道超聲檢查進(jìn)行鑒別。

綜上所述，陰道探頭經(jīng)腹壁探查診斷輸尿管第二狹窄處結(jié)石，可明顯提高結(jié)石的檢出率，該方法較以往報(bào)道的經(jīng)陰道或直腸檢查輸尿管下段結(jié)石，具有快捷、簡(jiǎn)便、操作簡(jiǎn)單、安全且診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

［1］王正濱，唐 杰. 泌尿生殖系統(tǒng)疾病超聲診斷與鑒別診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:212 -215.

［2］周明強(qiáng)，無(wú) 英，李忠容，等.經(jīng)直腸超聲檢查在輸尿管中段結(jié)石診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2013，10(6)，48 -50.

［3］王正濱，劉榮桂，孟冬梅.實(shí)時(shí)超聲成像在先天性輸尿管畸形診斷中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2012，9(8)，5-8.