于艷松，孫宛

（浙江省寧波市第六醫(yī)院婦產(chǎn)科，寧波 315040）

功能失調(diào)性子宮出血（功血）是引起女性不規(guī)則陰道出血，甚至貧血的主要原因，其中無排卵性功血占80%以上。治療中快速控制出血是最有效的手段，性激素藥物為首選藥物，短效避孕藥因其為雌／孕激素合劑可以達(dá)到迅速止血的目的，又能調(diào)整周期，在功血的治療中受到關(guān)注，但不同的患者給予不同的治療方案亦是非常必要的。我們對(duì)158例無排卵性功血患者進(jìn)行研究、分析，比較不同止血方案的控制出血時(shí)間、完全止血時(shí)間及副反應(yīng)發(fā)生率等。

一、資料與方法

1.一般資料：選取2011年8月至2013年2月本院診治的無排卵性功血患者158例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)［1］。其中青春期出血55例，圍絕經(jīng)期出血103例，年齡分布15～48歲，病程1月～3年，子宮內(nèi)膜厚度4～23mm，所有患者經(jīng)婦科檢查及B超檢查均無器質(zhì)性改變，排除宮內(nèi)節(jié)育器、嚴(yán)重肝、腎、心腦血管疾病，血常規(guī)、凝血功能檢查排除血液系統(tǒng)疾病。將158例按用藥不同分為三組：達(dá)英－35組69例（包括9例青春期功血、60例圍絕經(jīng)期功血患者）；補(bǔ)佳樂＋安宮黃體酮（E＋P）組46例（均為青春期功血患者）；炔諾酮（P）組43例（均為圍絕經(jīng)期功血患者）。三組出血時(shí)間、貧血程度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2.治療方法：（1）達(dá)英－35組止血方法：陰道大出血患者，達(dá)英－35（廣州仙靈制藥）每8h服用1片，陰道淋漓出血患者1片／12h，血止后每3d減量1次，每次減量不超過1／3，減至1片維持劑量，連服至少21d。服用時(shí)間根據(jù)貧血情況而定，等待撤藥后子宮出血，于撤藥出血第5天開始下一個(gè)周期治療。連續(xù)治療3個(gè)周期。（2）E＋P組止血法：陰道大出血患者用補(bǔ)佳樂片（戊酸雌二醇，廣州拜爾醫(yī)藥）4mg／6h，陰道淋漓出血者4mg／12h，血止3d逐漸減量，每次減量不超過原劑量的1／3，維持量2mg／d，連服21d，后10d加用安宮黃體酮（浙江仙琚制藥）10mg／d，以使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谙?，停藥后等待撤藥性子宮出血。出血第5天開始行E＋P周期序貫，連續(xù)治療3個(gè)周期。（3）P組：炔諾酮片（婦康片，上海信誼制藥）5mg／8h，血止3d后開始減量，每3d遞減1／3劑量，直至維持量5mg／d，連服21d，停藥后子宮撤退性出血。出血第5天開始，口服婦康片5mg／d，連服21d停藥。連續(xù)3個(gè)周期。

以上三組患者結(jié)束治療后均觀察3個(gè)月經(jīng)周期。

3.觀察指標(biāo)：（1）控制出血時(shí)間：從首次用藥開始到出血減少2／3的時(shí)間；（2）完全止血時(shí)間：從首次用藥開始到出血完全停止的時(shí)間；（3）止血失?。河盟?8～72h出血未控制或增多或因藥物副反應(yīng)無法繼續(xù)用藥；（4）突破性出血：血止后用藥期間再次出現(xiàn)點(diǎn)滴狀陰道出血。

4.療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：1個(gè)療程結(jié)束后，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)周期＞3次；有效：治療期間無異常出血或少許點(diǎn)滴出血，1個(gè)療程結(jié)束后，恢復(fù)自主月經(jīng)周期＜3次或未能恢復(fù)自主規(guī)律月經(jīng)周期；無效：用藥后陰道流血不能明顯減少或停止，或治療過程需改用其他治療措施?？傆行剩饺行В?］。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.三組患者控制出血時(shí)間、完全止血時(shí)間比較：達(dá)英－35組在控制出血時(shí)間上與E＋P組比較有顯著差異（P＜0.05），而與P組比較無顯著差異（P＞0.05）；達(dá)英－35組的完全止血時(shí)間顯著快于E＋P組、P組（均為P＜0.01）；達(dá)英－35組突破性出血例數(shù)顯著少于其他兩組（P＜0.05）（表1）。

2.三組患者療效比較：達(dá)英－35組總有效率97.10%，顯著優(yōu)于E＋P組（P＜0.05）、P組（P＜0.01）（表2）。

表1 三組患者治療觀察指標(biāo)比較±s）

表1 三組患者治療觀察指標(biāo)比較±s）

注：與E＋P組比較，＊P＜0.05；與其他兩組相比，＊＊P＜0.01； ＃P＜0.05

組 別 n 控制出血時(shí)間（h）完全止血時(shí)間（h）突破性出血（n 46 33.51±13.11 74.92±22.98 8 P組 43 31.46±12.59 72.07±23.40 9達(dá)英－35組 69 28.12±11.51＊ 55.36±22.78＊＊ 2）E＋P組＃

表2 三組患者臨床療效比較

3.三組患者不良反應(yīng)比較：達(dá)英－35組患者用藥期間，3例輕度頭暈，2例有輕微惡心、胃部不適，1例反應(yīng)較重后放棄服藥改為其它方法治療，均無體重明顯改變、乳房脹痛、痤瘡等其他不良反應(yīng)；炔諾酮組用藥期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、困倦、頭暈、食欲減退等不良反應(yīng)共計(jì)5例；補(bǔ)加樂＋安宮黃體酮組2例輕度頭暈，3例有輕微惡心、胃部不適。三組間不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

三、討論

功血是由于下丘腦－垂體－卵巢（H－P－O）軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能失常引起的異常子宮出血［3］，無排卵性功血占80%以上，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)的周期性、經(jīng)量和經(jīng)期的紊亂，常發(fā)生于青春期及圍絕經(jīng)期，其發(fā)生的機(jī)制是由于雌激素持續(xù)作用于子宮內(nèi)膜，促使內(nèi)膜增生，腺體、間質(zhì)和血管持續(xù)增生，內(nèi)膜增厚，因無排卵、無黃體形成、無孕激素作用，而無周期性的內(nèi)膜脫落。因此功血的出血是無規(guī)律性的，且出血量多少不一［4］，容易引起貧血，影響正常工作及生活。

青春期功血以恢復(fù)排卵為治愈，而圍絕期則以調(diào)節(jié)周期、月經(jīng)量正常為目的。止血藥物主要是雌、孕激素［5］。因其陰道出血完全沒有規(guī)律，短者數(shù)天，多者數(shù)月，少時(shí)淋漓不凈，多時(shí)血量如涌，且子宮內(nèi)膜厚薄不一，因此在治療上激素種類和劑量的選擇尤為重要。

雌激素的止血作用是使內(nèi)膜增生、短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血，也稱“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”，適用于子宮內(nèi)膜較薄的功血患者。青春期H－P－O軸的功能初步建立，尚未完全成熟，雌二醇處于較低水平，子宮內(nèi)膜偏薄，故本組研究將補(bǔ)佳樂用于46例青春期功血患者，其總有效率為82.61%。

孕激素有對(duì)抗雌激素作用，使子宮內(nèi)膜不再增厚，并且使雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，也稱“子宮內(nèi)膜脫落（萎縮）法”，適合子宮內(nèi)膜偏厚的功血患者。圍絕經(jīng)期卵巢功能減退，但體內(nèi)尚有一定的雌激素水平，缺乏孕激素，故子宮內(nèi)膜偏厚，本次研究以婦康片用于43例圍絕經(jīng)期的患者中，總有效率為76.74%。

含雌、孕激素兩種成分的復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮（達(dá)英－35）是一種短效口服避孕藥［6］，其中含有炔雌醇0.035mg和醋酸環(huán)丙孕酮（CPA）2mg，因此服用達(dá)英－35兼有內(nèi)膜萎縮和內(nèi)膜增生兩種止血作用。短效口服避孕藥本身還具有中樞抑制作用，可抑制促性腺激素的分泌，抑制卵巢分泌雌激素，降低內(nèi)源性雌激素水平，并且雌孕激素聯(lián)合早期應(yīng)用也可限制子宮內(nèi)膜生長，使過度增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，多重作用達(dá)到出血迅速停止［7］，并且在止血上對(duì)子宮內(nèi)膜的厚薄無要求，適用于青春期及圍絕經(jīng)期的無排卵型功血患者。本研究69例用達(dá)英－35治療的患者含青春期功血和圍絕經(jīng)期功血兩類，總有效率為97.10%，顯著優(yōu)于其他兩組；在控制出血時(shí)間上較補(bǔ)佳樂＋安宮黃體酮組明顯縮短，且停藥后月經(jīng)恢復(fù)正常，說明其影響是可逆的，不會(huì)影響生育能力；突破性出血較其它兩組少，在服用上亦較其它兩種方法簡便，不增加不良反應(yīng)。

對(duì)于40歲以上的女性，在服用短效避孕藥時(shí)需注意由于增加體內(nèi)的雌激素水平而可能引起陰道流血、乳房脹痛，以及助長原有的子宮肌瘤，誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌等疾病，但因在治療功血時(shí)服用時(shí)間短、使用劑量小，且達(dá)英－35中含有的高效孕激素有保護(hù)子宮內(nèi)膜的作用，故在排除禁忌癥后可安全使用。

綜上所述，用達(dá)英－35治療功血，安全性高、不良反應(yīng)少、止血迅速，患者易于接受，且服用方法簡單，值得臨床上大力推廣應(yīng)用。

［1］豐有吉，沈鏗 .婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：238－243.

［2］張弘，張雄山 .媽富隆與補(bǔ)佳樂治療青春期功血的療效觀察［J］.中國婦幼健康研究，2011，22：615－617.

［3］曹澤毅 .中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2393－2396.

［4］于傳鑫，李誦弦 .實(shí)用婦科內(nèi)分泌學(xué)［M］.第2版 .上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2006：157－163.

［5］ESHRE Capri Workshop Group，Collins J，Crosignani PG.Endometrial bleeding［J］.Hum Reprod Update，2007，13：421－431.

［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組 .功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷治療指南（草案）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44：234－237.

［7］王冬娜，夏蓓，辛小妹 .達(dá)英－35與雌孕激素治療功能性子宮出血的療效分析［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13：212－213.