唐開宏 閆 妍 李 鑫

腦卒中后抑郁(PSD)是指發(fā)生在中風后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復雜的情感障礙性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁能直接影響中風患者的生活質量和神經功能的恢復，并可能增加腦血管病患者的死亡率［1-2］。艾司西酞普蘭為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，對肝臟P450酶系幾乎沒有影響，對可能藥物相互作用的影響也更少，臨床廣泛用于抑郁癥的治療［3］。本文通過研究艾司西酞普蘭聯(lián)合認知療法對腦卒中后抑郁及神經功能恢復的療效，旨在為治療腦卒中后抑郁癥的治療提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年07月-2014年03月在泰州市人民醫(yī)院和江蘇省泰州市人民醫(yī)院心理科就診的腦卒中后抑郁癥患者。入組標準:①符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3 版(CCMD-3)腦器質精神障礙抑郁狀態(tài)的診斷標準;②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17 項總分≥18分;③無意識障礙、失語、失用及癡呆，無嚴重心、肝、腎疾病史，無精神疾病及癲癇疾病史，無藥物過敏史，未經過抗抑郁藥物治療。共入組60例患者，隨機分為研究組和對照組。研究組患者中男性17例，女性13例，年齡56～74歲，平均(62.8±8.1)歲，其中缺血性腦卒中16例，出血性腦卒中14例。對照組患者中男性18例，女性12例，年齡57～73歲，平均(62.3±7.9)歲，其中缺血性腦卒中17例，出血性腦卒中13例。所有患者均知情同意，并經醫(yī)院有關倫理委員會同意。兩組年齡、性別、病情等資料無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 研究組和對照組艾司西酞普蘭起始劑量均為10mg/d，根據病情逐漸加量，最大20mg/d。對照組單用艾司西酞普蘭治療。研究組除口服艾司西酞普蘭外，每周進行一次個體心理治療，每次50～60min，共6 次，主要運用認知行為療法，向患者講解腦卒中后抑郁癥的有關知識，使患者認識到社會心理因素對個體情緒的影響作用，通過檢驗患者思維表層歪曲的思維和信念，幫助其認識并糾正已經存在的不合理信念，進而通過行為矯正技術改變患者的認知，達到緩解患者抑郁情緒的目的。研究期間禁用其他抗抑郁藥物及抗精神病藥物，有睡眠障礙者可應用小劑量苯二氮卓類藥物。

由兩名經過培訓的心理科醫(yī)生于患者治療前及治療后第2、4、6 周末分別用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進行評分，采用腦卒中神經功能缺損量表(NIHSS)評定神經功能缺損，采用副反應量表(TESS)評定不良反應，按HAMD 減分率評定療效，≥75%為痊愈，74%～50%為顯著進步，49%～25%為進步，＜25%為無效。

1.3 統(tǒng)計處理 建立Excel 數據庫，運用SPSS 17.0 進行統(tǒng)計學處理，計量資料比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究組和對照組治療前后HAMD 評分比較 治療前兩組HAMD 評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);在治療的第2、4、6 周末兩組間HAMD 評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或0.01)，見表1。

表1 研究組和對照組治療前后HAMD評分比較(n=30，±s)

表1 研究組和對照組治療前后HAMD評分比較(n=30，±s)

2.2 研究組和對照組治療前后NIHSS 評分比較 治療前兩組NIHSS 評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);在治療的第2、4、6 周末兩組間NIHSS 評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或0.01)，見表2。

表2 研究組和對照組治療前后NIHSS評分比較(n=30，±s)

表2 研究組和對照組治療前后NIHSS評分比較(n=30，±s)

2.3 研究組和對照組臨床療效比較 研究組治療6 周后臨床療效顯著優(yōu)于對照組(Z=-2.153，P=0.031)，見表3。

表3 研究組和對照組臨床療效比較

2.4 研究組和對照組不良反應比較 TESS 評定，研究組發(fā)生不良反應6例(20.83%)，其中惡心，出汗，口干4例，失眠頭痛3例，震顫1例。對照組發(fā)生不良反應7例(25%)，其中惡心，出汗，口干3例，失眠3例，頭痛2例，震顫1例。不良反應發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.098，P=0.754)。兩組不良反應多出現(xiàn)在治療初期，程度輕微，僅對失眠的患者予小劑量苯二氮萆類藥物口服，隨著治療時間的延長，上述不良反應逐漸減輕或消失。

3 討論

腦卒中后抑郁主要表現(xiàn)為持久的心境低落、思維遲緩及意志活動減少，常伴有認知功能損害及軀體不適癥狀，部分患者甚至出現(xiàn)厭世和自殺等行為。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁發(fā)生率為4%～63%［4］，抑郁的患病率與腦卒中后時間有關，一般在腦卒中后3～6個月達高峰，即使腦卒中后3～5年仍有18%～30%的患者合并不同程度的抑郁癥狀［5］。其發(fā)生機制主要有［6］:一是缺血性損傷直接影響了與情緒有關的神經環(huán)路，導致腦內去甲腎上腺素和5-羥色胺水平下降，使腦卒中患者出現(xiàn)抑郁;二是腦卒中帶來不同程度的肢體活動受限，交流障礙，環(huán)境因素及社會角色改變等均可導致心理應激反應。應激使糖皮質激素分泌增加，血糖升高，神經遞質出現(xiàn)加工異常，使腦卒中后生理和心理平衡失衡導致反應性抑郁狀態(tài)。

艾司西酞普蘭是一種高選擇性的SSRIs，系西酞普蘭的左旋異構體。艾司西酞普蘭與受體的親和力強，能同時結合5-HT 轉運體蛋白的基本位點和異構位點［7］，其對5-HT 的再攝取抑制作用是右旋西酞普蘭的30 倍或更多，具有起效快、抗抑郁作用強等優(yōu)點。此外，艾司西酞普蘭對肝細胞色素P450 酶沒有影響，對Ca2+、K+、Na+等離子通道沒有或只有很小的親和作用，對膽堿能、組胺、腎上腺素能等受體無抑制作用。所以，艾司西酞普蘭的毒副作用較小，患者耐受性及依從性均較好［8-9］。

認知療法是根據認知過程影響情感和行為的理論假設，通過認知和行為技術來改變病人不良認知的一類心理治療方法的總稱［10］。認知療法是一種有效的治療抑郁癥的方法，其有效性完全可以與抗抑郁藥物治療和人際關系或心理動力學療效相比。認知療法有助于個體認知方式的改變及強調認知-情感-行為三者間的和諧統(tǒng)一，在治療中通過提高患者對自身疾病的正確認知，可矯正患者的錯誤認知，從而減輕或消除患者抑郁、焦慮等負性不良情緒?；颊咔榫w的好轉也能促進其神經功能的恢復，進而改善神經功能康復的效果。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，在治療6 周后，兩組患者抑郁癥狀顯著改善，HAMD 評分顯著下降，NIHSS 評分也顯著下降，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，艾司西酞普蘭聯(lián)合認知治療組6 周后的抑郁癥狀和神經功能的改善顯著優(yōu)于單用艾司西酞普蘭組(P＜0.01)。不良反應發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

綜上所述，利用艾司西酞普蘭聯(lián)合認知心理療法治療腦卒中后抑郁能顯著改善患者抑郁癥狀，且起效較快，不良反應更少，對患者神經功能的改善更為明顯。

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