[摘 要]保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)已成為人身保險(xiǎn)的痼疾，嚴(yán)重影響了壽險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展，本文在深刻分析保險(xiǎn)欺詐表現(xiàn)形式和形成原因的基礎(chǔ)上，提出為防范保險(xiǎn)欺詐強(qiáng)化人身保險(xiǎn)核保的工作措施。

[關(guān)鍵詞]人身保險(xiǎn)；保險(xiǎn)欺詐；保險(xiǎn)核保；逆選擇

[中圖分類(lèi)號(hào)]F84 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1672-2426（2014）11-0059-04

人身保險(xiǎn)欺詐主要表現(xiàn)是針對(duì)壽險(xiǎn)公司的騙保騙賠，其行為主體多為投保方，包括投保人、被保險(xiǎn)人和受益人，保險(xiǎn)方，包括保險(xiǎn)公司內(nèi)部人員、保險(xiǎn)代理人等利用保險(xiǎn)，以非法占用為目的套取保險(xiǎn)金。其做法是冒名頂替、制造保險(xiǎn)事故、擴(kuò)大損失程度，行為惡劣的也有個(gè)別保險(xiǎn)公司員工或代理人與客戶串通一氣，使保險(xiǎn)公司陷入錯(cuò)誤認(rèn)知而向被保險(xiǎn)人或受益人支付保險(xiǎn)金。這些做法不僅使保險(xiǎn)企業(yè)蒙受損失，也對(duì)社會(huì)誠(chéng)信制度的建設(shè)帶來(lái)負(fù)面影響。

一、人身保險(xiǎn)欺詐的主要表現(xiàn)

1.違背誠(chéng)實(shí)與告知義務(wù)。在投保時(shí)，投保人違背如實(shí)告知義務(wù)，有的在投保單的詢問(wèn)與告知欄內(nèi)隱瞞病癥、誤告年齡、漏報(bào)或提供不實(shí)資料；有的被保險(xiǎn)人身體處于次健康體狀態(tài)，在保險(xiǎn)體檢時(shí)讓他人代替蒙混過(guò)關(guān)或提供虛假體檢報(bào)告等。這些不符合承保條件的投保者通過(guò)有預(yù)謀的手段，騙取保險(xiǎn)公司的信任，獲得保險(xiǎn)保障，為騙取保險(xiǎn)金埋下了隱患。

2.編造保險(xiǎn)損失。醫(yī)療保險(xiǎn)在保險(xiǎn)理賠時(shí)，投保人或被保險(xiǎn)人慣用伎倆是偽造事故證明，虛開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用清單，情節(jié)惡劣的投保人與保險(xiǎn)公司內(nèi)部人員串通一氣，增加醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，對(duì)于意外傷害保險(xiǎn)弄虛作假，被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)事故證明的機(jī)構(gòu)人員串通，編造風(fēng)險(xiǎn)事故清單，采取移花接木、冒名頂替、張冠李戴式騙賠。

3.虛構(gòu)保險(xiǎn)事故或者虛假擴(kuò)大損失責(zé)任。一種情況是謊報(bào)險(xiǎn)情，采取與證人串通做偽證，謊稱(chēng)發(fā)生出險(xiǎn)事故，虛假制造出險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)和事故現(xiàn)場(chǎng)材料，慣用伎倆有：偽裝搶劫殺人，偽裝溺水死亡，偽裝交通事故死亡，偽裝中毒死亡，偽裝失火燒死等要求賠償。

另一種是保險(xiǎn)事故發(fā)生后，出險(xiǎn)損失本來(lái)很小，為了實(shí)現(xiàn)低險(xiǎn)高賠的目的，投保人、受益人和被保險(xiǎn)人卻故意夸大保險(xiǎn)損失程度，捏造損失項(xiàng)目，擴(kuò)大損失數(shù)額或偽造、涂改原始費(fèi)用憑證虛報(bào)損失。常見(jiàn)的做法為放任事故發(fā)生的消極態(tài)度，故意不采取積極的防范措施和補(bǔ)救措施。這也是一種欺詐行為，違反保險(xiǎn)法的規(guī)定。

投保人或受益人為了獲得保險(xiǎn)金故意殘害被保險(xiǎn)人。投保人、受益人親自或雇用殺手殺害被保險(xiǎn)人，作案后偽造現(xiàn)場(chǎng)。

4.被保險(xiǎn)人自殺而謀取保險(xiǎn)金。人壽保險(xiǎn)規(guī)定：在保險(xiǎn)合同生效兩年內(nèi)被保險(xiǎn)人自殺為保險(xiǎn)的除外責(zé)任，即保險(xiǎn)人不承擔(dān)死亡的保險(xiǎn)金給付；被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同生效兩年后自殺為保險(xiǎn)責(zé)任。有的被保險(xiǎn)人處于為其家人得到保險(xiǎn)金給付目的自殺而偽裝成其他的原因死亡。常見(jiàn)的偽裝有搶劫殺人，交通事故死亡，中毒死亡，失火燒死等及其他意外和疾病死亡等。

5.出險(xiǎn)后再保險(xiǎn)。發(fā)生這種壽險(xiǎn)欺詐的原因多是在出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事故時(shí)后悔沒(méi)有保險(xiǎn)或沒(méi)按時(shí)續(xù)保，導(dǎo)致?lián)p失無(wú)法得到彌補(bǔ)，企圖通過(guò)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司。這種欺詐方法的特點(diǎn)是投保時(shí)間與保險(xiǎn)公司的報(bào)案時(shí)間很接近，由此提醒保險(xiǎn)公司工作人員在核賠時(shí)若發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象，應(yīng)仔細(xì)調(diào)查，不可輕易賠款。具體有兩種情況：一是表現(xiàn)為投保人利用特殊關(guān)系，與保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員內(nèi)外勾結(jié)，補(bǔ)辦虛假日期的保險(xiǎn)合同，前置保險(xiǎn)生效日期，術(shù)語(yǔ)為倒簽單。二是后推發(fā)生保險(xiǎn)事故的日期，常常表現(xiàn)為投保人與鑒定部門(mén)合謀，更改出險(xiǎn)日期。由于意外傷害保險(xiǎn)具有保險(xiǎn)期限短、投保手續(xù)簡(jiǎn)化、保險(xiǎn)費(fèi)率低廉、保險(xiǎn)金額相對(duì)較高且不用健康狀況體檢等特點(diǎn)，不法之徒騙保騙賠比較容易得逞，發(fā)生意外事故后立即投?；騼?nèi)外勾結(jié)篡改投保日期，以達(dá)到騙取保險(xiǎn)金的目的，額外獲利。

6.圖財(cái)害命等道德危險(xiǎn)。投保人或受益人為了獲得保險(xiǎn)金故意親自或雇用殺手殘害被保險(xiǎn)人，如北京市大興區(qū)農(nóng)民崔某財(cái)迷心竅，給妻子羅某、父親及他本人每人買(mǎi)了3份保險(xiǎn)，每份最低保額是10萬(wàn)元，最高保額是20萬(wàn)元，這樣妻子和父親每個(gè)人最低保額是30萬(wàn)元，最高保額是60萬(wàn)元。他的如意算盤(pán)是如果父親和妻子出現(xiàn)意外，每人至少可以得到理賠款30萬(wàn)元。妻子和父親買(mǎi)了巨額保險(xiǎn)，但是遲遲沒(méi)發(fā)生危險(xiǎn)事故，于是他精心謀劃保險(xiǎn)事故發(fā)生，騙取保險(xiǎn)金與情婦一起過(guò)“有錢(qián)人的生活”，將自己父親、妻子殺死并縱火焚尸滅跡，此案一出，震驚京城。

二、人身保險(xiǎn)欺詐根源剖析

1.保險(xiǎn)合同當(dāng)事人之間的利益博弈。商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)是利益最大化，因此，保險(xiǎn)公司希望以較少的保險(xiǎn)金給付，獲取較高的保險(xiǎn)費(fèi)收入；保險(xiǎn)的商業(yè)屬性使得人身保險(xiǎn)的受益人想以較少的保險(xiǎn)費(fèi)付出獲得較高的保險(xiǎn)保障。這種保險(xiǎn)雙方之間利益的沖突，促使投保方為獲得更多的利益，而滋生保險(xiǎn)欺詐的念頭，進(jìn)而使得真實(shí)的欺詐行為發(fā)生。

2.保險(xiǎn)雙方信息的不對(duì)稱(chēng)性。對(duì)于人身保險(xiǎn)標(biāo)的被保險(xiǎn)人而言，形形色色，作為風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者的保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的基本情況，只能根據(jù)投保人的告知與陳述來(lái)決定是否承保，如何承保以及確定費(fèi)率。有些投保人的告知與陳述不屬實(shí)和不準(zhǔn)確，有些時(shí)候即使通過(guò)體檢也難免出現(xiàn)偏差，為一些人帶病投保造成可乘之機(jī)。

對(duì)于保險(xiǎn)人而言，保險(xiǎn)公司條款是由保險(xiǎn)公司單方面擬定的，由于現(xiàn)實(shí)生活紛繁復(fù)雜，保險(xiǎn)公司事先擬定的格式條款很難約束所有可能發(fā)生的不確定的保險(xiǎn)事故，難以將投保人可能提出的各種索賠要求事先預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，難免出現(xiàn)遺漏或疏忽，保險(xiǎn)合同條款的局限性為保險(xiǎn)欺詐提供可乘之機(jī)。

3.壽險(xiǎn)公司管理中的漏洞。目前，人身保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)十分激烈，許多保險(xiǎn)公司出于經(jīng)濟(jì)利益考慮，重視保費(fèi)收入，忽視理賠業(yè)務(wù)?？陀^上為投保人造成逆選擇的可乘之機(jī)，如次健康體的被保險(xiǎn)人按照標(biāo)準(zhǔn)條件承保，從而舍棄了一些必要的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。由于過(guò)分嚴(yán)格的承保條件會(huì)影響投保人的保險(xiǎn)積極性，發(fā)生了保險(xiǎn)事故，個(gè)別保險(xiǎn)代理人處于招攬業(yè)務(wù)之需，初審不嚴(yán)和索賠資料不全也為其辦理了手續(xù)，使保險(xiǎn)欺詐得逞。

4.投保人員素質(zhì)參差不齊。保險(xiǎn)活動(dòng)本身的射幸性，即保險(xiǎn)事故發(fā)生或者損失的不確定性，容易誘發(fā)保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。雖然保險(xiǎn)活動(dòng)要求當(dāng)事人雙方嚴(yán)格遵守誠(chéng)實(shí)與信用原則，由于實(shí)際業(yè)務(wù)中誠(chéng)實(shí)守信在某些情況是沒(méi)有量的規(guī)定性和質(zhì)的規(guī)定性的，對(duì)于存有道德風(fēng)險(xiǎn)的客戶，出于利益驅(qū)動(dòng)，他們會(huì)視機(jī)利用保險(xiǎn)合同的射幸性進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐。

5.社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)欺詐打擊力度弱。保險(xiǎn)屬于對(duì)價(jià)有償?shù)纳虡I(yè)行為，因此，人們通常認(rèn)為，交了保險(xiǎn)費(fèi)即付出了代價(jià)，就應(yīng)有所回報(bào)，除了人壽保險(xiǎn)的兩全保險(xiǎn)外，其他保險(xiǎn)如人身意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)，如果保險(xiǎn)事故的發(fā)生導(dǎo)致被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)損失，人們當(dāng)然要求保險(xiǎn)公司予以給付；有時(shí)保險(xiǎn)后沒(méi)有發(fā)生任何事故，或者發(fā)生了非保險(xiǎn)事故造成了被保險(xiǎn)人經(jīng)濟(jì)損失，人們也希望保險(xiǎn)公司予以一定的補(bǔ)償，但實(shí)際上是得不到任何補(bǔ)償?shù)摹＿@種吃虧上當(dāng)和希望回饋的心理誘發(fā)了保險(xiǎn)欺詐行為的頻繁發(fā)生。由于欺詐活動(dòng)的受害方是“財(cái)大氣粗”的保險(xiǎn)公司，而不是作為弱者身份出現(xiàn)的某個(gè)社會(huì)成員，社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為的寬恕和司法機(jī)關(guān)打擊力度不夠使得保險(xiǎn)欺詐行為屢禁不止。

三、人身保險(xiǎn)核保的意義

人身保險(xiǎn)核保是保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)申請(qǐng)人的風(fēng)險(xiǎn)種類(lèi)、程度進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、選擇和分類(lèi)，決定是否接受承保，并在接受承保的情況下，對(duì)不同的標(biāo)的確定保險(xiǎn)費(fèi)率，采用不同的承保條件，以維護(hù)保險(xiǎn)的公平、合理，使保險(xiǎn)事故發(fā)生率控制在預(yù)定的風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)，有效防范保險(xiǎn)欺詐的發(fā)生，保證業(yè)務(wù)質(zhì)量，最終達(dá)到確保保險(xiǎn)公司穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)的目的。

1.公平性。維持公平原則體現(xiàn)在客戶根據(jù)其自身風(fēng)險(xiǎn)大小所繳納保費(fèi)與保險(xiǎn)公司所承擔(dān)保障責(zé)任彼此相當(dāng)，公平合理，對(duì)價(jià)平等。保險(xiǎn)公司根據(jù)被保險(xiǎn)人危險(xiǎn)程度賦予對(duì)應(yīng)保費(fèi)，使得危險(xiǎn)高者多交納保險(xiǎn)費(fèi)，危險(xiǎn)低的客戶按低的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。通過(guò)核保，正確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，使被保險(xiǎn)人群體實(shí)際死亡率符合精算的預(yù)定死亡率，避免“死差損”的發(fā)生。核保做得更好，使參加保險(xiǎn)的人群實(shí)際死亡率低于預(yù)定死亡率，可使壽險(xiǎn)公司有“死差益”的盈余。各被保險(xiǎn)人之間不因某一人危險(xiǎn)程度較高而損害其他人的利益。

2.防范性。主要是防止逆選擇。所謂逆選擇就是指某一些人可能因其危險(xiǎn)程度高而更傾向于投保。如果對(duì)這一類(lèi)人群不加選擇，保險(xiǎn)給付必增加，對(duì)其他大量被保險(xiǎn)人的利益必有所損害，從而動(dòng)搖保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的基礎(chǔ)。因此，良好的核?？墒官x予每個(gè)被保人的費(fèi)率在其經(jīng)濟(jì)承受能力之內(nèi)，能滿足其保障需求，且比較其他公司產(chǎn)品更具競(jìng)爭(zhēng)力，既不使公司虧損，又不致保費(fèi)提高使投保人發(fā)生困難。在選擇良質(zhì)契約的過(guò)程中，必須對(duì)有逆選擇傾向的投保加以限制甚至拒絕。

3.經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定性。核保工作是保險(xiǎn)公司進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制管理工作核心，保險(xiǎn)公司是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的企業(yè)，不等于所有的風(fēng)險(xiǎn)都能承保?？陀^存在的風(fēng)險(xiǎn)和標(biāo)的有可保與不可保之分，而且可保風(fēng)險(xiǎn)和標(biāo)的由于客觀環(huán)境差異，其風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和損失也千差萬(wàn)別。壽險(xiǎn)公司隨著業(yè)務(wù)量增加，客戶群體也不斷擴(kuò)大，如果不做核保而任憑新客戶加入，勢(shì)必導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)人投保增多，保險(xiǎn)欺詐的潛在因素增加，加強(qiáng)核?？梢苑乐共环ǚ肿拥钠墼p行為，是維持壽險(xiǎn)公司安全經(jīng)營(yíng)的重要基礎(chǔ)。

四、人身保險(xiǎn)核保要素分析

1.健康因素。健康因素主要包括年齡、性別、病史和身體狀況等，是風(fēng)險(xiǎn)選擇的關(guān)鍵。

年齡因素一般表現(xiàn)為：隨著被保險(xiǎn)人的年齡的增長(zhǎng)，死亡率、人身傷害率和患病率也相繼增加。人到中年，出現(xiàn)生理性衰老，疾病發(fā)生概率明顯高于年輕人，且治療效果差。因此高齡者罹患重大疾病的幾率與死亡的概率上升的趨勢(shì)是一致的，對(duì)保險(xiǎn)金額超過(guò)一定額度的客戶，保險(xiǎn)人就要求按相關(guān)制度體檢，篩選其風(fēng)險(xiǎn)，或規(guī)定最高承保年齡限定。

性別因素表現(xiàn)為：女性除妊娠期間死亡率較高外，其他時(shí)間死亡率均較男性低。對(duì)于重大疾病而言，男性的患病率較高，這與男性工作壓力較大、社會(huì)活動(dòng)頻繁、生活習(xí)慣和規(guī)律性、對(duì)身體輕微不適的重視程度不夠有關(guān)。因此，同等年齡投保重大疾病險(xiǎn)，男性費(fèi)率高于女性。對(duì)妊娠期婦女來(lái)說(shuō)，因妊娠期女性容易患上糖尿病、高血壓、腎病、心臟病等妊娠并發(fā)癥，這些因素會(huì)增加?jì)D女患重大疾病的可能性，同時(shí)也會(huì)增加她們的死亡率風(fēng)險(xiǎn)。所以保險(xiǎn)人通常對(duì)女性妊娠期間投保重大疾病保險(xiǎn)不予承保，待產(chǎn)后一個(gè)月體檢健康方可投保。

病史是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一個(gè)重要依據(jù)，遺傳病、既往病史和現(xiàn)病癥都是核保的重要因素。因?yàn)橛行┘膊∈呛苋菀走z傳的，甚至在胚胎時(shí)由于基因遺傳就已形成。如果被保險(xiǎn)人的父母均因心臟病在60歲以前死亡，那么被保險(xiǎn)人患心臟病的概率就會(huì)很高。許多既往或現(xiàn)存病癥對(duì)被保險(xiǎn)人的身體有重大影響，如冠心病，即使臨床治愈，其復(fù)發(fā)可能性也較大，死亡率也遠(yuǎn)高于正常人群。因此，在核保時(shí)應(yīng)特別注意。

身體狀況主要依靠體檢報(bào)告提供的相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)定?？蛻羰欠裥枰w檢，以及做何種體檢項(xiàng)目，根據(jù)投保金額及健康告知書(shū)所反映的情況決定的。體檢項(xiàng)目一般分為體格、血壓、心電圖、尿液和血液等方面。上述項(xiàng)目審核都會(huì)對(duì)核保結(jié)論有影響，是保險(xiǎn)人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)之一。

2.非健康因素。非健康因素主要包括投保利益、職業(yè)、習(xí)慣愛(ài)好、駕駛記錄、投保履歷等，是風(fēng)險(xiǎn)選擇的重要因素。

投保利益是投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)或者認(rèn)可的利益，投保人因被保險(xiǎn)人身事故或傷殘等事故的發(fā)生而產(chǎn)生實(shí)際的經(jīng)濟(jì)損失。在核保操作中，必須要求投保人與被保險(xiǎn)人之間存在一定的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。除了血緣和家庭成員關(guān)系外，還包括雇傭關(guān)系、合伙人關(guān)系、債權(quán)債務(wù)人關(guān)系、其他合法關(guān)系。

職業(yè)帶給人壽保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)主要包括意外風(fēng)險(xiǎn)和疾病風(fēng)險(xiǎn)。在核保時(shí)應(yīng)對(duì)客戶曾經(jīng)從事過(guò)的職業(yè)類(lèi)別、崗位、工種、時(shí)間等進(jìn)行了解?？疾槠涫欠駨氖乱装l(fā)生意外事故的職業(yè)，如：航空航運(yùn)、高處、高壓電、爆破、海上、潛水、采石、坑道作業(yè)、防暴警察、消防人員、化工制造、特技演員以及賽車(chē)、登山等職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。某些職業(yè)會(huì)帶來(lái)一定的健康危害，長(zhǎng)期從事該職業(yè)的人員甚至?xí)加新殬I(yè)疾病，這種情況稱(chēng)為職業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)。

習(xí)慣愛(ài)好指被保險(xiǎn)人的消遣娛樂(lè)、業(yè)余運(yùn)動(dòng)或生活嗜好。據(jù)臨床醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)，吸煙導(dǎo)致肺癌的比例要比其他致癌因素高，長(zhǎng)期飲酒過(guò)量會(huì)造成嚴(yán)重的消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)障礙，還可導(dǎo)致肝硬化。另外，某些人生活無(wú)規(guī)律、與非法組織來(lái)往密切等，這些個(gè)人生活習(xí)慣是審核的重點(diǎn)，要引起核保人員的高度警惕。

藥物濫用，是指反復(fù)、大量地使用一些具有依賴(lài)性的藥物，其結(jié)果是導(dǎo)致使用者無(wú)止境地尋求用藥，由此造成健康損害，并帶來(lái)社會(huì)問(wèn)題，如吸食或靜脈注射毒品等，感染病毒的概率非常大。

駕駛記錄在意外傷害保險(xiǎn)和意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)中，被視為一個(gè)重要的因素。非職業(yè)駕駛危險(xiǎn)發(fā)生頻率低于職業(yè)駕駛。了解過(guò)去是否曾投?；蚰壳罢谏暾?qǐng)保險(xiǎn)，是否曾被加費(fèi)、延期或拒保，是否有過(guò)理賠記錄等，都應(yīng)作為核保要考慮的重要因素。

道德風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)客戶故意隱瞞某些不利于自己的信息，甚至扭曲信息或制造虛假信息，以求簽訂保險(xiǎn)契約或獲得保險(xiǎn)賠款，就可以認(rèn)為發(fā)生了道德風(fēng)險(xiǎn)。由于保險(xiǎn)公司的信息相對(duì)不對(duì)稱(chēng)，道德風(fēng)險(xiǎn)總是大量存在。

3.財(cái)務(wù)因素。財(cái)務(wù)核保要點(diǎn)是投保單、收入告知、財(cái)務(wù)問(wèn)卷、生存調(diào)查資料、其他收入證明等。審核投保人所投保的險(xiǎn)種、期繳方式，年繳保費(fèi)一般應(yīng)控制在本人年均收入的20%以內(nèi)、被保險(xiǎn)人的合理累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)保額由被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)價(jià)值確定，即由其本人的收入能力決定，核保中一般根據(jù)其本人年均收入的倍數(shù)確定。如果投保申請(qǐng)超出上述比例計(jì)算的保險(xiǎn)金額，核保人員應(yīng)綜合分析其投保動(dòng)機(jī)、保障需求、收入狀況，如果并未發(fā)現(xiàn)有異常情況，可以考慮予以承保，但此類(lèi)超額幅度應(yīng)控制在20%以內(nèi)。

五、人身保險(xiǎn)核保資料選擇

由于人身保險(xiǎn)標(biāo)的是自然人，存在個(gè)體的差異性和相關(guān)信息在申請(qǐng)人和保險(xiǎn)人之間的不對(duì)稱(chēng)分布，保險(xiǎn)人需通過(guò)對(duì)各種資料信息進(jìn)行分析和判斷，劃分危險(xiǎn)程度，確定承保條件。這些信息的取得主要依據(jù)以下一些資料：

1.投保單。投保單是被保險(xiǎn)人申請(qǐng)投保的要約文件，是核保人員評(píng)估被保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)程度的最基本和最主要的核保資料。人壽保險(xiǎn)的投保單重要內(nèi)容由詢問(wèn)告知兩部分組成：一是詢問(wèn)被保險(xiǎn)人的基本情況，包括投保人和被保險(xiǎn)人的姓名和地址、被保險(xiǎn)人的性別、出生日期、職業(yè)、婚姻狀況、習(xí)慣、業(yè)余愛(ài)好，是否購(gòu)買(mǎi)其他保險(xiǎn)公司保單和以前是否被其他公司解約，以及受益人的姓名、受益人和被保險(xiǎn)人關(guān)系、投保的險(xiǎn)種和保險(xiǎn)金額等；二是詢問(wèn)被保險(xiǎn)人過(guò)去和目前的健康情況，包括被保險(xiǎn)人過(guò)去和現(xiàn)在所患的疾病和殘疾情況，最近就醫(yī)的情況和原因，被保險(xiǎn)人是否飲酒、吸煙、吸毒及家族病史等。營(yíng)銷(xiāo)人員在推銷(xiāo)保單的過(guò)程中，直接與投保人、被保險(xiǎn)人接觸，對(duì)其職業(yè)、生活環(huán)境及健康狀況等有較直觀的了解，營(yíng)銷(xiāo)人員的審核在核保過(guò)程中起著基礎(chǔ)性的作用。

2.體檢報(bào)告書(shū)。體檢報(bào)告書(shū)包括三部分內(nèi)容：被保險(xiǎn)人對(duì)體檢醫(yī)師的書(shū)面健康陳述、醫(yī)師對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行體檢結(jié)果的記載、體檢醫(yī)師對(duì)被保險(xiǎn)人的綜合健康評(píng)價(jià)。

在人身保險(xiǎn)核保過(guò)程中，體檢醫(yī)師從保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，核保人員根據(jù)被保險(xiǎn)人的年齡、身體健康狀況、既往病史及現(xiàn)病狀況，認(rèn)為需對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行進(jìn)一步身體狀況檢查的人員，實(shí)施體檢，必要時(shí)進(jìn)行器械檢查、X線檢查和化學(xué)檢查等，以判斷其是否符合保險(xiǎn)公司的承保要求，是否要特別加費(fèi)，或予以延期、拒保。體檢范圍的確定需從既要控制風(fēng)險(xiǎn)又要節(jié)約成本兩方面考慮。

3.生存調(diào)查報(bào)告。對(duì)客戶進(jìn)行生存調(diào)查指的是保險(xiǎn)人為保證保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定性，在承保前和承保后，對(duì)被保險(xiǎn)人的健康狀況、財(cái)務(wù)狀況，以及投保動(dòng)機(jī)等實(shí)施的全方位調(diào)查。需要進(jìn)行生存調(diào)查的客戶情況如下：被保險(xiǎn)人存在既往病史和家族遺傳病，保險(xiǎn)期間換成危險(xiǎn)性工作，累計(jì)意外險(xiǎn)保額達(dá)到100萬(wàn)元以上，壽險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保額在50萬(wàn)元以上，職業(yè)類(lèi)別在5類(lèi)以上，投保時(shí)年齡55周歲以上，既往賠付率較高或有不良理賠記錄，健康告知有疑點(diǎn)，殘疾人作為被保險(xiǎn)人或投保人，投保人的告知情況存有疑義，核保人員判定為異地投保等，上述保件必須進(jìn)行生存調(diào)查。核保員通過(guò)直接與間接的方式，進(jìn)一步收集資料，做出正確判斷，防止保險(xiǎn)欺詐，保證壽險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定性。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱華曄.保險(xiǎn)欺詐防范研究與思考[J].保險(xiǎn)研究，2009，（5）.

[2]夏益國(guó)保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象初探[J].河南金融，2005，（4）.

[3]杜娟，鄭祎華.人身保險(xiǎn)[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2013.

[4]鄭祎華.人身保險(xiǎn)理論與實(shí)務(wù)[M].大連：東北財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2013.

責(zé)任編輯 魏亞男