孟慶芳 孫姍姍 王丹 陳丹 魏乾坤 陳青

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院康復(fù)中心，266071)

吞咽障礙是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道上括約肌和食道功能受損所致的進(jìn)食障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中急性期吞咽障礙的發(fā)生率為51%～73%[1]。吞咽功能障礙嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，可并發(fā)呼吸道阻塞、誤吸、脫水、營(yíng)養(yǎng)障礙、吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂等，嚴(yán)重者可發(fā)生窒息而危及生命。本研究采用HBO聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練和針刺治療對(duì)80例腦卒中后早期吞咽障礙的患者進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2011-09—2012-12在我全軍神經(jīng)疾病診療康復(fù)中心住院的腦卒中后早期發(fā)生吞咽障礙的患者80例，腦卒中的診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT和(或)MRI證實(shí)。入選患者均有吞咽障礙，表現(xiàn)為不同程度的飲水嗆咳、噎塞、吃飯時(shí)間延長(zhǎng)、吞咽費(fèi)力等，同時(shí)還需滿足以下條件：①神志清楚，生命體征平穩(wěn)，無(wú)心、肺、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥。②沒(méi)有明顯智力或精神障礙，能理解治療人員的簡(jiǎn)單指令。③洼田飲水試驗(yàn)篩查提示存在不同程度吞咽困難的患者[3]。④排除高壓氧禁忌證[4]。所有入選患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。將上述入選患者分為HBO組、針刺組、康復(fù)訓(xùn)練組及聯(lián)合治療組，每組20例，對(duì)各組患者的性別、年齡、病程、疾病性質(zhì)等基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 各組患者基線資料數(shù)據(jù)比較

1.2 治療方法 上述各組患者均給予腦卒中常規(guī)處理，在此基礎(chǔ)上HBO組同時(shí)輔以高壓氧干預(yù)，針刺組輔以針刺天突等穴位，康復(fù)訓(xùn)練組輔以吞咽功能訓(xùn)練及德國(guó)菲茲曼Vocastim-master吞咽語(yǔ)言治療儀，聯(lián)合治療組則給予HBO、針刺、吞咽功能訓(xùn)練及德國(guó)菲茲曼Vocastim-master吞咽語(yǔ)言治療儀聯(lián)合治療。

HBO組患者在腦卒中常規(guī)處理基礎(chǔ)上采用煙臺(tái)冰輪高壓氧有限公司產(chǎn)的YC229010.3-101型10人座高壓氧艙，以壓縮空氣均勻變速(先慢后快)加壓20 min至0.2 MPa，給面罩吸純氧20 min間歇5 min，反復(fù)3次，最后經(jīng)20 min均勻變速(先快后慢)減壓(減壓20 min繼續(xù)吸氧)，常壓出艙。1次/d，20次為一療程。

針刺組在腦卒中常規(guī)處理基礎(chǔ)上輔以針刺天突、廉泉及豐隆穴治療，具體方法如下：天突穴在胸骨上窩正中直刺后轉(zhuǎn)向下方，沿胸骨后緣氣管前緣向下進(jìn)針，捻轉(zhuǎn)瀉法，使針感沿任脈下行至上腹部；廉泉穴向舌根斜刺；豐隆穴施提插捻轉(zhuǎn)，予強(qiáng)刺激，使針感上行至下腹部。

康復(fù)訓(xùn)練組患者在腦卒中常規(guī)處理基礎(chǔ)上輔以吞咽功能訓(xùn)練及德國(guó)菲茲曼Vocastim-master吞咽語(yǔ)言治療儀治療。吞咽功能訓(xùn)練內(nèi)容如下：①舌根部及咽后壁冷刺激與空吞咽。咽部冷刺激是使用棉棒蘸少許冷水，輕輕刺激腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。如出現(xiàn)嘔吐反射則應(yīng)停止，以免嗆咳、誤吸。②聲門閉鎖練習(xí)。讓患者持續(xù)發(fā)“i”音。這項(xiàng)練習(xí)訓(xùn)練患者隨意閉合聲帶的能力，強(qiáng)化吞咽時(shí)喉閉鎖環(huán)節(jié)，可有效地防止誤咽。練習(xí)聲門閉鎖時(shí)可結(jié)合聲門上吞咽法等氣道保護(hù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，讓患者先充分吸氣，憋住，然后慢慢吞咽口水，接著再呼氣和咳嗽。這是利用在吞咽前及吞咽時(shí)暫停呼吸而聲門閉鎖進(jìn)行吞咽，以保護(hù)氣管，避免發(fā)生誤吸，而咳嗽是為了清除喉頭周圍殘存的食物。適用于吞咽前和吞咽過(guò)程中出現(xiàn)誤吸的患者。③吞咽器官的肌肉力量訓(xùn)練。舌、唇、下頜、軟腭等吞咽有關(guān)器官的肌肉在正常生理運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)循序漸進(jìn)式的訓(xùn)練。④攝食訓(xùn)練。首先采用最易吞咽的米糊狀食物，再逐漸過(guò)渡到稀流質(zhì)、半固體和固體食物，進(jìn)食時(shí)一般以一口量為原則，同時(shí)采取點(diǎn)頭樣吞咽或轉(zhuǎn)頭吞咽等吞咽技巧。運(yùn)用德國(guó)菲茲曼Vocastim-master吞咽語(yǔ)言治療儀進(jìn)行治療，具體方法：電極片將負(fù)極貼于患者的喉部、正極貼于頸后第7頸椎上方，安上帶狀?yuàn)A具，固定好后打開(kāi)顯示屏，調(diào)節(jié)頻道1、2的強(qiáng)度，一般為3.5～10 mA，所采用的強(qiáng)度以患者能耐受為主。治療時(shí)間設(shè)定為20～30 min，1次/d，共治療20 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

4組治療前洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)，治療20 d后各組分級(jí)結(jié)果均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，其中各組患者吞咽功能改善療效順序如下：聯(lián)合治療組＞康復(fù)訓(xùn)練組＞針刺組＞HBO組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

4組治療前VFSS檢查評(píng)分結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療20 d后各組患者同治療前相比VFSS評(píng)分均顯著提高(P＜0.05或P＜0.01)，其中各組患者VFSS評(píng)分情況是：聯(lián)合治療組＞康復(fù)訓(xùn)練組＞針刺組＞HBO組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

表2 各組治療前洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)結(jié)果(例)

表3 各組治療后洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)結(jié)果(例)

表4 各組治療前后VFSS吞咽障礙程度評(píng)分結(jié)果(n＝20，±s)

表4 各組治療前后VFSS吞咽障礙程度評(píng)分結(jié)果(n＝20，±s)

注：與治療前比較a P＜0.01；治療后與HBO組比較，b P＜0.05；與針刺組比較，c P＜0.05；與康復(fù)訓(xùn)練組比較，d P＜0.05

組別 治療前 治療后HBO組 2.67±0.49 4.58±0.79a針刺組 2.66±0.61 5.92±0.34ab康復(fù)訓(xùn)練組 2.71±0.47 7.28±0.56abc聯(lián)合治療組 2.69±0.53 9.13±0.41abcd

3 討論

腦卒中后吞咽障礙是由于真性或假性球麻痹引起，前者為舌咽、迷走、舌下神經(jīng)核或核下性損害，后者為雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害所致[5]，臨床假性球麻痹更多見(jiàn)。多數(shù)患者經(jīng)腦卒中常規(guī)治療效果不明顯。

本研究結(jié)果表明，HBO組患者經(jīng)治療后，其吞咽功能明顯改善，分析其機(jī)制可能是：①HBO可明顯增加氧在腦組織中的分壓、含量及有效彌散距離，使在一般常壓下氧氣無(wú)法到達(dá)的組織細(xì)胞也能獲得足夠的氧氣供應(yīng)，缺血區(qū)減少，改善了腦微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，加速受損腦細(xì)胞修復(fù)，改善腦細(xì)胞的功能和活性，并對(duì)大腦皮質(zhì)具有興奮、抑制雙向調(diào)節(jié)作用，加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建[6]。②HBO能增強(qiáng)抗氧化酶活性、降低自由基含量、抑制神經(jīng)元壞死及膠質(zhì)細(xì)胞水腫，促進(jìn)線粒體再生、增加細(xì)胞能量供應(yīng)，加快腦細(xì)胞功能恢復(fù)，減輕腦缺血區(qū)細(xì)胞膜離子泵損傷[7]，對(duì)維持腦細(xì)胞膜穩(wěn)定性、提高吞咽中樞功能具有促進(jìn)作用[8]。

針刺選取咽喉局部穴位，有利于直接刺激咽喉部肌群，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，加強(qiáng)局部血液循環(huán)。針刺天突、廉泉、豐隆這3個(gè)穴位，在加強(qiáng)局部血液循環(huán)同時(shí)亦能激活上行腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，形成對(duì)中樞神經(jīng)的刺激和促進(jìn)作用。本研究表明，針刺組患者吞咽功能明顯優(yōu)于HBO組。

康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，口唇、面頰部、舌肌的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)吞咽及構(gòu)音器官血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，促進(jìn)正常吞咽模式的形成，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)殘留神經(jīng)系統(tǒng)功能重組，從而最大限度地恢復(fù)吞咽功能[9]。在吞咽過(guò)程中咀嚼和吞咽至少需要6對(duì)腦神經(jīng)、第1～3頸神經(jīng)節(jié)段和咽、口及25對(duì)肌肉參加。德國(guó)菲茲曼Vocastim-master吞咽語(yǔ)言治療儀主要用于肌肉的重新訓(xùn)練和對(duì)喉部肌肉進(jìn)行功能性刺激從而實(shí)現(xiàn)咽部肌肉正常收縮。其最大特點(diǎn)是安全有效，能將神經(jīng)肌肉電刺激的物理治療和意識(shí)療法相結(jié)合，使病人及時(shí)得到進(jìn)食功能的改善，Vocastim-master吞咽語(yǔ)言治療儀力圖重新訓(xùn)練，以建立對(duì)正常且有效的吞咽所必須的咽喉肌肉功能性肌肉運(yùn)動(dòng)模式。將治療電極放在病人的咽喉部，通過(guò)特定的低頻脈沖治療電流，對(duì)喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)電刺激，刺激電流會(huì)在神經(jīng)進(jìn)入肌腹的細(xì)胞膜上產(chǎn)生動(dòng)作電位，并沿軸突進(jìn)行傳導(dǎo)，當(dāng)傳至吞咽肌群，肌群將依次被觸發(fā)并收縮，從而加強(qiáng)吞咽、構(gòu)音肌群的收縮功能，緩解神經(jīng)元的麻痹，促進(jìn)麻痹受損的神經(jīng)復(fù)蘇，實(shí)現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)和重建，進(jìn)而改善吞咽功能。本研究表明康復(fù)訓(xùn)練組經(jīng)治療后，其吞咽功能明顯優(yōu)于高壓氧組。

本研究聯(lián)合治療組經(jīng)HBO、針刺、吞咽功能訓(xùn)練及德國(guó)菲茲曼Vocastim-master吞咽語(yǔ)言治療儀聯(lián)合治療后，其吞咽功能明顯優(yōu)于其他各組，表明上述療法聯(lián)用時(shí)具有協(xié)同效應(yīng)，能進(jìn)一步提高臨床療效，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。

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