張曉華，李亞芳（杭州市第一人民醫(yī)院藥劑科，杭州310006）

我院靜脈藥物配置中心（PIVAS）成立于2007年底，由藥學(xué)部主管、藥師與護(hù)士共同參與工作；同時(shí)為節(jié)約人力資源，保障配置的輸液及時(shí)送至病區(qū)，PIVAS每天從每個(gè)病區(qū)抽取1名護(hù)士到PIVAS參與2小時(shí)的加藥混合調(diào)配（即沖配）工作。

由于PIVAS人員多、流程復(fù)雜、環(huán)節(jié)多、工作煩瑣，易出現(xiàn)差錯(cuò)，而靜脈藥物配置過程中出現(xiàn)差錯(cuò)對患者造成的影響尤為嚴(yán)重。為此，我院嘗試應(yīng)用品管圈方法[1]來減少PIVAS中的差錯(cuò)發(fā)生，結(jié)果取得了不錯(cuò)的效果。

1 資料

來源于2011年7月－2012年10月，統(tǒng)計(jì)了我院PIVAS開展品管圈活動前后藥物在配置過程中發(fā)生差錯(cuò)的數(shù)據(jù)。

2 方法

應(yīng)用品管圈的十大步驟[2]（主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析目標(biāo)、對策擬定、對策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、相關(guān)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)），針對PIVAS出現(xiàn)的差錯(cuò)，分析原因，提出對策，加以改善。

2.1 本次活動涉及術(shù)語解釋

2.1.1 內(nèi)差。指PIVAS內(nèi)部任一環(huán)節(jié)中檢查出的錯(cuò)誤。

2.1.2 外差。指配制錯(cuò)誤的藥品已發(fā)送至病區(qū)，但未在PIVAS檢查出的錯(cuò)誤。

2.1.3 批次份數(shù)。指藥物根據(jù)配送時(shí)間被定義成不同的批次，每個(gè)批次包含的藥物份數(shù)。

2.1.4 進(jìn)倉（出倉）。指藥師將排好的藥品根據(jù)病區(qū)分類、藥品分類（主要指細(xì)胞毒、抗菌藥物與普通藥品的分類）分別放入（拿出）生物安全柜或水平層流間的傳遞倉的操作。若不同病區(qū)藥品混雜放在一起或抗菌藥物放入水平層流間等即為差錯(cuò)。

2.1.5 配送。指工勤人員將藥品送至病區(qū)。若送錯(cuò)病區(qū)即為差錯(cuò)。

2.1.6 打印標(biāo)簽。指根據(jù)配置計(jì)劃及每個(gè)崗位的工作職責(zé)打印標(biāo)簽。若未按照要求打印標(biāo)簽即為差錯(cuò)。

2.1.7 藥品放回。指在藥品配置前，醫(yī)師根據(jù)患者病情將醫(yī)囑停止，則該份藥品不進(jìn)行配置并放回該藥品擺放位置。若藥品未放回正確的擺放位置即為差錯(cuò)。

2.2 成立品管圈小組

品管圈小組由10名PIVAS成員組成，并確定了“圈名”和“圈徽”。

2.3 主題選定

經(jīng)投票選定“降低靜脈藥物配置過程中的差錯(cuò)件數(shù)”作為這次品管圈的活動主題。由于差錯(cuò)率的值太小，無法比較，為統(tǒng)計(jì)方便，以平均每周差錯(cuò)件數(shù)作為最終衡量指標(biāo)。

2.4 計(jì)劃擬定

經(jīng)討論，圈長將主題活動時(shí)間確定為2011年6月－2012年11月，同時(shí)對每位圈員進(jìn)行工作分配。

2.5 現(xiàn)狀分析

利用差錯(cuò)查檢表收集2011年7－12月PIVAS醫(yī)囑配置差錯(cuò)件數(shù)，見表1。

表1 PIVAS差錯(cuò)件數(shù)各指標(biāo)分析Tab 1 Analysis of the index of the number of PIVAS error

依照“80/20法則”分析表明，差錯(cuò)的主要表現(xiàn)有藥品發(fā)放數(shù)量錯(cuò)誤、藥品發(fā)放品項(xiàng)錯(cuò)誤、批次份數(shù)錯(cuò)誤、沖配錯(cuò)誤，因此本次主題的改善重點(diǎn)即為這4項(xiàng)指標(biāo)。累計(jì)平均每周差錯(cuò)件數(shù)＝該項(xiàng)指標(biāo)平均每周差錯(cuò)件數(shù)+前幾項(xiàng)指標(biāo)平均每周差錯(cuò)件數(shù)；累計(jì)百分比＝累計(jì)平均每周差錯(cuò)件數(shù)/總平均每周差錯(cuò)件數(shù)×100%。

2.6 目標(biāo)設(shè)定

改善后差錯(cuò)件數(shù)目標(biāo)值為平均每周36.95件。設(shè)定理由：目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）＝71.46－（71.46×80.48%×60%）＝36.95件（每周）。其中，改善重點(diǎn)是根據(jù)“80/20法則”得出的累計(jì)百分比；圈能力可根據(jù)圈的實(shí)際情況設(shè)定，一般為50%～100%；由于PIVAS工作流程復(fù)雜，本圈為了加強(qiáng)圈員的信心，避免目標(biāo)值過高，設(shè)為60%。

2.7 解析目標(biāo)

應(yīng)用魚骨圖分析各差錯(cuò)類別產(chǎn)生的原因。針對每個(gè)差錯(cuò)類別的每種原因，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，根據(jù)“80/20法則”，得分在總分的80%以上的被選為真因。經(jīng)圈員們討論分析，得出PIVAS出現(xiàn)差錯(cuò)的真因，見表2。

2.8 對策擬定與實(shí)施

根據(jù)上述出現(xiàn)差錯(cuò)的真因，圈員們通過頭腦風(fēng)暴法，結(jié)合本院實(shí)際情況，依次擬定相應(yīng)對策；同時(shí)針對每一對策，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，以“80/20法則”，對得分在總分的80%以上的措施進(jìn)行實(shí)施，見表3。

2.8.1 實(shí)習(xí)生、新進(jìn)人員上崗培訓(xùn)。（1）由部門小組長制作《實(shí)習(xí)生、新進(jìn)人員上崗培訓(xùn)》資料，內(nèi)容涉及工作制度、操作流程、信息系統(tǒng)介紹、易混淆藥品介紹等（包括包裝相似、藥名相似、貴重藥品目錄等），且該資料隨時(shí)更新。每位實(shí)習(xí)生、新進(jìn)人員到崗后，由小組長根據(jù)《實(shí)習(xí)生、新進(jìn)人員上崗培訓(xùn)》資料進(jìn)行講解、培訓(xùn)，培訓(xùn)完畢才能上崗。（2）每位實(shí)習(xí)生及新進(jìn)人員指定專門的帶教老師帶教，其操作必須由帶教老師在旁監(jiān)督、指導(dǎo)，同時(shí)由另一位藥師進(jìn)行核對。（3）設(shè)立新老實(shí)習(xí)生交接期。在安排實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)計(jì)劃時(shí)，有意識地在部門輪轉(zhuǎn)時(shí)，安排新老實(shí)習(xí)生在同一部門有1個(gè)星期的重疊期。在帶教老師和老實(shí)習(xí)生的帶領(lǐng)下，新實(shí)習(xí)生能更快更好地適應(yīng)PIVAS的工作，減少差錯(cuò)。

表2 真因分析Tab 2 Analysis of real reasons

表3 對策實(shí)施Tab 3 Implementation of countermeasures

2.8.2 病區(qū)護(hù)士上崗培訓(xùn)。（1）定期（每2個(gè)月）對病區(qū)參與PIVAS沖配的護(hù)士人員進(jìn)行專業(yè)知識及操作技能培訓(xùn)。（2）嚴(yán)格按“四查十對”操作。針對特殊、高危藥品，如腸外營養(yǎng)液、細(xì)胞毒藥品，在沖配前，護(hù)士交叉雙人核對；胰島素抽取后，經(jīng)護(hù)士交叉雙人核對后再加入輸液中；非整劑量藥品沖配后在藥品名旁敲章確認(rèn)加量準(zhǔn)確。

2.8.3 申請專人負(fù)責(zé)拆藥。PIVAS的藥品準(zhǔn)備是配置中心工作的基礎(chǔ)，之前藥師既要承擔(dān)配置藥品的工作，又要負(fù)責(zé)拆零藥品并上架，工作易分心導(dǎo)致差錯(cuò)；同時(shí)由于拆零藥品補(bǔ)充不足，容易造成藥品漏發(fā)、發(fā)錯(cuò)。而拆零藥品這項(xiàng)工作技術(shù)含量不高，為節(jié)約醫(yī)院運(yùn)作成本，特申請一位工勤人員專職負(fù)責(zé)PIVAS的藥品拆零工作。

2.8.4 調(diào)整藥師崗位工作職責(zé)。為保障患者用藥安全，實(shí)施藥師定崗專柜藥品上架，保證藥品充足、準(zhǔn)確地上架。同時(shí)平衡各崗位工作職責(zé)，減少繁重工作崗位職責(zé)（如處理長期醫(yī)囑組），增加相對輕松的工作崗位職責(zé)（如處理臨時(shí)醫(yī)囑組、接聽電話人員），緩解藥師的工作壓力。

2.8.5 開展目視管理。（1）重新設(shè)計(jì)標(biāo)簽，突出藥品商品名及規(guī)格。（2）制作警示標(biāo)識。如高危藥品：除了按規(guī)定集中放置外，還制作紅色標(biāo)簽并粘貼紅色“注意”標(biāo)識；易混淆藥品：粘貼黃色“注意”標(biāo)識。（3）將易混淆藥品拍照，制作畫板上墻，進(jìn)行宣教。（4）新發(fā)現(xiàn)易混淆藥品，登記并張貼在公告牌上，同時(shí)在早會通告，藥師簽字確認(rèn)。我院PIVAS的標(biāo)簽示例見圖1。

圖1 我院PIVAS的標(biāo)簽示例Fig 1 PIVAS label of our hospital

2.8.6 改進(jìn)計(jì)算機(jī)程序。（1）標(biāo)簽標(biāo)識清楚。將特殊標(biāo)志標(biāo)注在標(biāo)簽上特殊藥品品名旁，如“◆”標(biāo)注在細(xì)胞毒藥品品名旁，“★”標(biāo)注在抗生素藥品品名旁。（2）非整劑量藥品在使用劑量下有“下劃線”標(biāo)識（見圖1紅色圈選區(qū)域）。（3）確保計(jì)算機(jī)及標(biāo)簽上通用名、商品名同時(shí)可見。（4）條碼技術(shù)的應(yīng)用：每張標(biāo)簽獨(dú)有一個(gè)條碼（見圖1藍(lán)色框圈選區(qū)域），該條碼包含了所在標(biāo)簽的所有信息，如患者的基本信息（姓名、住院號、年齡等）和使用藥品的信息。護(hù)士掃描條碼確認(rèn)收費(fèi)，遇到醫(yī)囑停止的輸液提示特殊短促音，同時(shí)彈出對話框，提醒護(hù)士將該份藥品拿出。藥師出倉掃描條碼，遇到不同病區(qū)的輸液混在一起、已停止的醫(yī)囑，提示特殊音樂，同時(shí)彈出對話框，提醒藥師出現(xiàn)異常情況。

2.8.7 加強(qiáng)核對。每次排藥打印《藥品批次匯總單》，根據(jù)其提供的不同病區(qū)、不同批次的藥品份數(shù)進(jìn)行核對。

2.8.8 完善交接班制度，設(shè)立交接班記錄本。在交接班記錄本上將各交接班條目具體化，藥師僅需打鉤確認(rèn)即可，提高可操作性。

3 結(jié)果

3.1 有形成果

通過活動前、后平均每周差錯(cuò)件數(shù)比較，藥物在配置過程中的差錯(cuò)由活動前的平均每周71.46件減少到平均每周23.38件，目標(biāo)達(dá)成率＝（改善后－改善前）/（目標(biāo)值－改善前）×100%＝（23.38－71.46）/（36.95－71.46）＝139.32%?；顒忧?、后平均每周差錯(cuò)件數(shù)比較見表4。

3.2 無形成果

利用評價(jià)法對10名圈員解決問題的能力、溝通協(xié)調(diào)、責(zé)任心、自信心、團(tuán)隊(duì)合作、品管手法、積極性、個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)方面進(jìn)行打分，每項(xiàng)每人最高5分、最低1分，其中活動成長值＝活動后平均分－活動前平均分。結(jié)果均為正值（0.5～1.6），表明圈員能力提高，方向?yàn)檎颉?/p>

表4 活動前、后平均每周差錯(cuò)件數(shù)比較Tab 4 Comparison of the average number of dispensing error in a week before and after QCC activities

3.3 資料標(biāo)準(zhǔn)化

制訂了病區(qū)護(hù)士上崗培訓(xùn)制度，實(shí)習(xí)生、新進(jìn)人員上崗培訓(xùn)制度，藥品拆零、上架制度，并作為部門標(biāo)準(zhǔn)化文件，在日常工作流程中施行以規(guī)范操作行為。

3.4 檢討與改進(jìn)

通過本次主題實(shí)踐活動，我們對品管圈這一管理方法有了更深的認(rèn)識，也看到了此次活動開展過程中的不足之處及今后需改進(jìn)的地方，見表5。

表5 檢討與改進(jìn)Tab 5 Review and improvement

4 結(jié)語

原衛(wèi)生部出臺的《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》[3]第二章第六條指出：“加藥混合調(diào)配可由藥學(xué)專業(yè)和（或）護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。”結(jié)合我院實(shí)際情況，由于在PIVAS開設(shè)之前，實(shí)際擔(dān)任沖配工作的是護(hù)士，并且藥師未經(jīng)過培訓(xùn)，沖配技能較欠缺，沖配速度較慢，難以適應(yīng)PIVAS高強(qiáng)度的集中沖配工作，因此我院PIVAS的工作模式是由藥師與護(hù)士合作的工作模式，護(hù)士僅承擔(dān)沖配工作。雙方分工明確、互相協(xié)作，使得PIVAS工作順利開展并提高了工作效率[4]。與此同時(shí)，由于人員組成復(fù)雜，給PIVAS的管理帶來一定的困難，易造成PIVAS工作中發(fā)生差錯(cuò)及其他問題。2008年，浙江省醫(yī)院藥事質(zhì)控中心推廣品管圈活動[5]，我院PIVAS的藥師和護(hù)士積極參與，旨在解決PIVAS工作中出現(xiàn)的問題，提升部門服務(wù)質(zhì)量。

品管圈是一種“自下而上”的管理手段，要求醫(yī)護(hù)人員從根本上轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，變“要我服務(wù)”為“我要服務(wù)”，增強(qiáng)責(zé)任意識[6]。同時(shí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持可以讓品管圈活動的發(fā)展更健康、更具活力。近年來，品管圈活動在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥事管理[7-8]、護(hù)理管理[9-10]中得到廣泛應(yīng)用，取得了很好的成果。

我院PIVAS通過本次主題活動減少了靜脈藥物在配置過程中的差錯(cuò)，保障了患者的用藥安全，提高了病區(qū)對PIVAS的滿意度，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力。同時(shí)圈員們積極應(yīng)用各種品管手法來開展此次主題活動，對品管圈的認(rèn)識有了很大的提高，對其手法的應(yīng)用也更嫻熟。在解決問題的過程中，每位圈員都展示了自己的才能，實(shí)現(xiàn)了自我價(jià)值的提升。

[1]鐘朝嵩.品管圈實(shí)務(wù)[M].廈門：廈門大學(xué)出版社，2007：9.

[2]張幸國.醫(yī)院品管圈活動實(shí)戰(zhàn)與技巧[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2010：23-53.

[3]衛(wèi)生部.靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：2.

[4]趙春芝，薄紅，崔秀濱，等.靜脈藥物配置中心管理模式的實(shí)踐與體會[J].山西醫(yī)藥雜志，2010，39（10）：1019.

[5]王臨潤，張國兵，汪洋，等.品管圈在醫(yī)院藥劑科質(zhì)量管理持續(xù)改善中的應(yīng)用[J].中國藥房，2010，21（37）：3491.

[6]符壯才.建立完善醫(yī)院管理模式的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009，7（3）：20.

[7]張幸國，趙青威，李盈，等.品管圈在醫(yī)院藥學(xué)管理中的探索與實(shí)踐[J].實(shí)用藥物與臨床，2009，12（4）：233.

[8]施政，王建平.品管圈活動在醫(yī)院藥劑科工作質(zhì)量管理中的實(shí)踐[J].中國藥房，2011，22（13）：1183.

[9]祝志梅，牟寶華，陳林.以品管圈為載體創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房的實(shí)踐與體會[J].護(hù)理與康復(fù)，2012，11（6）：558.

[10]肖瓊芳，黃英，蔣海英，等.品管圈活動在護(hù)理管理中的運(yùn)用[J].西部醫(yī)學(xué)，2009，21（12）：2189.