李彤寰 劉丹丹 仇春健 王 堅(jiān) (解放軍八一醫(yī)院，江蘇 南京 210002)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)患者最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者傷殘的主要原因，其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確〔1〕。他汀類藥物是通過(guò)抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶減少膽固醇合成，辛伐他汀是其中的一種。辛伐他汀在治療DN方面有一定的療效，而且對(duì)腎臟起一定程度的保護(hù)作用。但是，由于單個(gè)臨床試驗(yàn)的樣本量較小，往往難以明確肯定某種效應(yīng)。由于中國(guó)地域、文化生活習(xí)慣等差異，導(dǎo)致這些研究結(jié)果也存在不一致性。本研究擬應(yīng)用Meta分析提供的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，綜合評(píng)價(jià)辛伐他汀治療中國(guó)漢族人群DN的療效。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 制定檢索策略，通過(guò)查閱電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、Medline、Embase等全文數(shù)據(jù)庫(kù))檢索2013年10月以前發(fā)表的相關(guān)中英文文獻(xiàn)。中英文檢索關(guān)鍵詞主要包括:辛伐他汀、DN、China/Chinese。

1.2 文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn) 納入文獻(xiàn)必須符合以下標(biāo)準(zhǔn):隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組采用常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上口服辛伐他汀進(jìn)行DN的治療;研究對(duì)象均為DN患者;DM的標(biāo)準(zhǔn)符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，DN符合Mogenson的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕;至少包含以下其中一種研究指標(biāo):尿蛋白排泄率(UAER)、24 h尿蛋白量(UAE)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和血肌酐(Scr);能提供足夠的信息用于合并效應(yīng)值的計(jì)算;數(shù)據(jù)不重復(fù)發(fā)表;摘要、綜述、講座和述評(píng)類文獻(xiàn)予以剔除。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量控制 兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)，提取的數(shù)據(jù)包括:文獻(xiàn)第一作者;文獻(xiàn)發(fā)表年份;地區(qū);實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的患者數(shù)量、性別構(gòu)成、平均年齡等;評(píng)價(jià)指標(biāo)(UAER、UAE、CRP和Scr)。數(shù)據(jù)提取過(guò)程中如果遇到爭(zhēng)議，則與第3名評(píng)價(jià)者展開小組討論并參照原文取得一致性意見。應(yīng)用Jadad質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)〔4〕。該量表滿分為5分:隨機(jī)分配得1分，指出隨機(jī)方法得1分，雙盲得1分，指出雙盲方法得1分，提及退出或失訪得1分。得分在2分以下的文獻(xiàn)為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 Meta分析采用Review Manger5.2軟件。異質(zhì)性檢驗(yàn)應(yīng)用基于χ2檢驗(yàn)的Q統(tǒng)計(jì)量〔5〕和I2檢驗(yàn)。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選用合適的效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)值，效應(yīng)指標(biāo)選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI。I2＜50%時(shí)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)選用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)值;否則，選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。應(yīng)用漏斗圖法檢測(cè)發(fā)表偏倚。通過(guò)每次忽略一篇文獻(xiàn)，看剩余文獻(xiàn)的合并效應(yīng)值與忽略前相比研究結(jié)果是否發(fā)生逆轉(zhuǎn)，來(lái)檢測(cè)本Meta分析的結(jié)果是否可靠和穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 入選文獻(xiàn)的一般特征 最初檢索到潛在的相關(guān)研究414篇，閱讀標(biāo)題和摘要排除的文獻(xiàn)378篇，獲取更詳細(xì)的評(píng)估研究36篇，重復(fù)發(fā)表排除的文獻(xiàn)11篇，可能納入的Meta分析研究25篇，數(shù)據(jù)無(wú)法獲取排除的文獻(xiàn)3篇，最終入選的文獻(xiàn)22篇。均為中文文獻(xiàn)〔6～27〕，共計(jì)1 397例 DN患者，包括實(shí)驗(yàn)組(辛伐他汀治療組)729例，對(duì)照組(常規(guī)治療組)668例。文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間在2000～2013年，平均年齡46～64歲，10篇來(lái)自中國(guó)北方地區(qū)，12篇來(lái)自中國(guó)南方地區(qū)。文獻(xiàn)中實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的一般人口學(xué)資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。Jadad質(zhì)量評(píng)分2篇〔25，26〕1 分，其余(90.9%)均為 3 分。見表 1。

表1 入選文獻(xiàn)的一般特征

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)的效應(yīng)值合并 在進(jìn)行數(shù)據(jù)合并之前，首先應(yīng)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，根據(jù)Q檢驗(yàn)的P值和I2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量來(lái)選合適的效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)值。UAER、UAE、CRP和Scr這4個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果差異均顯著(P＜0.05，I2＞50%)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。UAER的合并SMD值及其 95%CI為 －1.10(－1.66，－0.55)，UAE－1.46(－1.87，－1.05)，CRP －1.10(－1.95，－0.25)，Scr－0.62(－0.90，－0.34)(圖1)。合并SMD值在這4個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明辛伐他汀治療較常規(guī)治療有更好的療效。

圖1 UAER、UAE、CRP和Scr等評(píng)價(jià)指標(biāo)辛伐他汀治療與常規(guī)治療療效比較的森林圖

2.3 發(fā)表偏倚評(píng)估 漏斗圖基本是對(duì)稱的，表明入選文獻(xiàn)不存在明顯的發(fā)表偏倚。見圖2。

圖2 UAER、UAE、CRP和 Scr等評(píng)價(jià)指標(biāo)下辛伐他汀與常規(guī)治療療效漏斗圖

2.4 敏感性分析 沒有任何一篇文獻(xiàn)能夠影響到合并 SMD值，表明結(jié)果穩(wěn)定和可靠。

3 討論

崔文鵬等〔28〕在2010年對(duì)他汀類藥物治療早期DN進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析的研究，并且得出他汀類藥物具有腎臟保護(hù)作用。但是，他的研究由于入選文獻(xiàn)質(zhì)量缺陷，并且把所有他汀類藥物放在一起進(jìn)行研究，導(dǎo)致研究設(shè)計(jì)不合理，從而增加了混雜因素對(duì)研究結(jié)果的影響。

本Meta分析的研究對(duì)象避免了種族差異作為混雜因素對(duì)研究結(jié)果的影響。然而，由于中國(guó)地域和文化的差異導(dǎo)致本Meta分析的研究指標(biāo)均具有較大異質(zhì)性。中國(guó)北方和南方地區(qū)飲食、生活環(huán)境、風(fēng)俗等文化和習(xí)慣存在較大的差異，兩個(gè)地區(qū)之間通信交流的也不是很頻繁，因此導(dǎo)致人群的分層。其他因素(年齡、性別及樣本量大小)也可能影響異質(zhì)性。但是，由于每個(gè)研究指標(biāo)納入文獻(xiàn)的數(shù)量有限，并且缺乏足夠的樣本量，因此沒有進(jìn)行亞組分析。

當(dāng)然，本研究也存在不足之處，由于入選文獻(xiàn)能獲取到的有關(guān)性別、年齡等信息不全，研究設(shè)計(jì)、干預(yù)措施和輸出結(jié)果的制定標(biāo)準(zhǔn)上仍然存在一定的顯著性差異，只有少數(shù)入選文獻(xiàn)涉及DN分期或伴有高脂血癥等情況，無(wú)法對(duì)這些協(xié)變量進(jìn)行亞組分析，因此有可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響。

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