武文君 王邦寧 (安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內科，安徽 合肥 230022)

冠心病目前已成為嚴重威脅人類健康的主要疾病之一。評價冠心病的病情和預后對于降低心血管事件有重要的臨床意義。研究已證明，NT-proBNP可為急慢性心力衰竭提供診斷、鑒別診斷和預后依據(jù)〔1〕，近期也有研究顯示其水平可反映急性心肌缺血的程度〔2〕。本研究旨在進一步探討冠心病患者N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平和冠狀動脈病變程度的關系和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 對象 選取2012年1～6月在我科住院并行冠狀動脈造影檢查的患者100例作為研究對象，根據(jù)造影結果明確診斷為冠心病79例，男64例，女15例，平均年齡(61.80±9.81)歲。根據(jù)WHO制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》，結合患者臨床資料將冠心病患者分為穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組21例，男18例，女3例，平均年齡(60.25±9.03)歲，吸煙10例，高血壓12例，高血脂7例，糖尿病5例;不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組30例，男24例，女6例，平均年齡(61.35±10.02)歲，吸煙12例，高血壓17例，高血脂10例，糖尿病9例;急性心肌梗死(AMI)組28例，男22例，女6例，平均年齡(63.47±10.38)歲，吸煙11例，高血壓16例，高血脂10例，糖尿病8例。經(jīng)冠狀動脈造影證實非冠心病患者21例作為對照組，男16例，女5例，平均年齡(61.51±9.25)歲，吸煙8例，高血壓11例，高血脂7例，糖尿病6例。排除可能引起血NT-proBNP水平升高的其他疾病如心力衰竭、肺栓塞、慢性阻塞性肺氣腫、甲亢、肝硬化、敗血癥、腫瘤、腎衰竭等。各組在年齡、性別、危險因素構成比無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床資料收集 所有入選患者在入院后測量即刻NT-proBNP和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，然后進行血壓、空腹血糖、血脂、心電圖、超聲心動圖等常規(guī)檢查，最后再進行冠狀動脈造影檢查，根據(jù)造影結果計算Gensini評分。

1.3 NT-proBNP的測定 采集患者肘靜脈血4ml(非抗凝血)，離心分離血清(3 000 r/min，10 min)后，用瑞士 Roche公司E601全自動電化學發(fā)光儀進行NT-proBNP測定。試劑盒為儀器配套專用試劑。

1.4 冠脈造影檢查術 所有患者由我院心內科經(jīng)驗豐富的介入組醫(yī)生應用飛利浦DF-20型C型臂X光機，采用Judkins法行選擇性冠狀動脈造影，每一支血管至少3個以上的多體位投照，根據(jù)美國心臟協(xié)會規(guī)定的冠脈血管圖像分段評價標準評估血管病變支數(shù)，計算Gensini積分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件，計量資料以s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。相關分析選擇Spearman相關系數(shù)。

2 結果

2.1 各組NT-proBNP水平比較 AMI組平均NT-proBNP水平〔(300.45±160.19)pg/ml〕與對照組〔24.21 ±18.42)pg/ml〕、SAP組 〔(64.77±73.46)pg/ml〕和 UAP組 〔(130.78±110.21)pg/ml〕比較均明顯升高(P＜0.05)。UAP組NT-proBNP水平明顯高于SAP組和對照組(P＜0.05)，SAP組平均NT-proBNP水平高于對照組(P＜0.05)。

2.2 各組CK-MB、cTnT水平比較 AMI組CK-MB、cTnT水平與對照組比較均升高(P＜0.05)。AMI組與UAP組比較，以上各項均顯著升高(P＜0.05)。見表1。

表1 各組之間CK-MB、cTnT水平比較(s)

表1 各組之間CK-MB、cTnT水平比較(s)

與對照組比較:1)P＜0.05;與UAP組比較:2)P＜0.05

組別 n CK-MB(U/L)cTnT(ng/ml)AMI組 28 130.2±58.91)2) 4.1±3.91)2)21 14.2±9.3 0.05±0.1 UAP組 30 20.5±6.9 0.08±0.06 SAP組 21 16.8±8.5 0.06±0.1對照組

2.3 AMI患者NT-proBNP水平與CK-MB水平的相關性分析AMI患者NT-proBNP水平與CK-MB水平呈正相關(r=0.450，P ＜0.01)。

2.4 冠脈狹窄不同程度組之間NT-proBNP水平比較 隨著冠脈狹窄程度的增加，NT-proBNP水平升高，閉塞組的NT-proBNP水平〔(290.51±170.13)pg/ml〕明顯高于狹窄組〔(110±15.4)pg/ml〕(P＜0.05)，狹窄組的 NT-proBNP水平明顯高于無狹窄組〔(24.21±18.42)pg/ml〕(P ＜0.05)。

2.5 NT-proBNP水平與Gensini評分的相關性分析 冠心病患者NT-proBNP水平與 Gensini評分呈正相關(r=0.962，P＜0.01)。

3 討論

BNP是一種主要由心室肌細胞分泌的神經(jīng)肽類激素，主要在心室出現(xiàn)容量擴張和壓力負荷時分泌〔3〕。當心室壁張力增加時，心室肌細胞受牽拉刺激，就會以激素原的形式合成裂解出BNP和NT-proBNP，并將兩者同時釋放入血循環(huán)，促進排鈉、排尿，具有較強的舒張血管作用，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的生物學作用〔4，5〕。臨床上已表明室壁張力增高的情況下，血漿NT-proBNP濃度升高，且升高的程度與紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級相對應〔6〕。所以目前臨床已大量應用NT-proBNP水平診斷心力衰竭和判斷預后。但近年來有研究證明缺血也是NT-proBNP釋放的主要刺激因素〔7〕，其水平與冠心病的預后獨立相關〔8〕。

國外已有研究證明NT-proBNP的分泌增加與心肌缺血相關，其中Sabatine等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)UAP患者急性缺血會引起短暫的左室功能不全及充盈壓升高，從而導致NT-proBNP的合成及分泌，且心肌缺血的嚴重性與其合成及分泌的水平呈正相關，本試驗結果與之相符。SAP患者由于斑塊穩(wěn)定，只有在活動、情緒激動等誘發(fā)因素的情況下，心肌耗氧量增加，才會出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，缺血使局部心肌收縮能力下降并牽拉周圍正常的心肌，導致部分受到牽拉的心肌合成和分泌腦鈉肽增加。UAP患者由于斑塊不穩(wěn)定，纖維帽出現(xiàn)裂隙，表面上有血小板聚集以及刺激冠狀動脈痙攣，導致缺血加重，從而NT-proBNP合成增加更加明顯。而AMI患者除了壞死灶周圍的心肌缺血可使NT-proBNP升高外，其心臟功能受損本身可使NT-proBNP分泌增加。心肌梗死的面積與心臟功能密切相關，血管造影證實梗死僅累及整個左室8%的時候，左室功能就出現(xiàn)異常，當累及心肌面積超過25%時就會出現(xiàn)典型的心力衰竭表現(xiàn)，當超過左室整個面積的40%可發(fā)生致命性的心源性休克〔10〕。這些因素導致AMI的NT-proBNP水平進一步升高。血心肌壞死標記物中CK-MB在發(fā)病后16～24 h達高峰，其增高程度能準確地反映心肌梗死的范圍。本研究結果也說明NT-proBNP可以反映心肌梗死范圍的大小和程度，可作為監(jiān)測預后和療效觀察的有效指標。因Gensini總積分與冠脈病變支數(shù)和冠脈內徑狹窄的比例呈正比，從而說明冠脈病變支數(shù)越多，內徑狹窄越明顯，NT-proBNP水平越高。這與Sadanandan等〔11〕研究結果相符，在急性冠脈綜合征患者中，升高的血漿NT-proBNP濃度常伴隨著更多的病變和狹窄嚴重的罪犯血管，意味著在這些患者中NT-proBNP濃度與心肌缺血的程度和嚴重性有關。

De Lemos等〔12〕研究表明，急性冠脈綜合征患者缺血癥狀發(fā)作1～4 d內若NT-proBNP＞80 mg/L，12個月內的病死率會增加，而且NT-proBNP與遠期死亡危險性的關系是獨立的，不受心功能、肌鈣蛋白水平、心電圖改變等因素影響。在日常的臨床工作中，可以幫助我們評價冠心病的病情和評估患者預后，為冠心病的診斷和治療提供一個可靠的參考依據(jù)，尤其在病變早期，臨床癥狀和心電圖都不典型、心肌標志物陰性的情況下，及早測定NT-proBNP可以提供重要的補充信息，給予患者及時的診斷和治療。

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