劉艷萍 田松波 (河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院體檢中心，河北 石家莊 050000)

糖尿病足潰瘍往往長期難以愈合，是外科處理較為困難的問題〔1〕。老年糖尿病患者的各組織、器官功能不斷降低〔2〕，老年糖尿病足處理更為不易。糖尿病足的治療以局部換藥為主，但目前的各種換藥方式效果均不理想，本研究采用磺胺嘧啶銀敷料(優(yōu)拓SSD)聯(lián)合高壓氧對老年糖尿病足的患者進行治療觀察，并對作用機制進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2011年12月于我院住院及門診進行治療的老年糖尿病患者82例，其中男52例，女30例。病人隨機分為A組(磺胺嘧啶銀敷料聯(lián)合高壓氧組)32例、B組(高壓氧聯(lián)合常規(guī)換藥組)26例及C組(常規(guī)換藥組)24例。均為確診的2型糖尿病患者。所有病人血糖控制均較為穩(wěn)定。3組病人在年齡、性別、潰瘍面積等方面均無顯著性差異(見表1)，具有可比性。

表1 各組患者一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 磺胺嘧啶銀敷料換藥方法 潰瘍創(chuàng)面消毒清創(chuàng)后根據(jù)創(chuàng)面大小將優(yōu)拓SSD(法國優(yōu)格公司生產(chǎn))裁剪至合適大小，使之充分與創(chuàng)面接觸。上述治療敷料更換時間為:換藥初期每日更換敷料1次;一旦潰瘍?nèi)庋啃迈r、滲出減少則改為2～3 d更換1次，也可根據(jù)創(chuàng)面恢復情況決定更換時間。滲出較多時隨時更換敷料。

1.2.2 常規(guī)換藥方法 B、C組采用傳統(tǒng)方法換藥，即以強力碘清潔消毒潰瘍及周圍皮膚，用生理鹽水或過氧化氫液清洗創(chuàng)面至肉芽組織新鮮，再用凡士林紗布填塞潰瘍腔隙及創(chuàng)面，敷料覆蓋傷口，根據(jù)滲液情況每日換藥1～3次，滲液減少后減少換藥次數(shù)。

1.2.3 高壓氧治療方法 A、B兩組患者均在生命體征平穩(wěn)，排除高壓氧禁忌證情況下，采用山東煙臺產(chǎn)三艙七門YC3200-22Ⅶ大型醫(yī)用空氣加壓艙，表壓0.1 MPa，加壓20～25 min，穩(wěn)壓面罩吸氧60 min，穩(wěn)壓吸氧中間休息10 min，改吸艙內(nèi)空氣，減壓20～25 min，1次/d，10 d為1療程，間隔1～2 d進行第2療程，每例患者進行3～4個療程。

1.2.4 其他常規(guī)治療方法 使用胰島素或胰島素聯(lián)合口服藥物強化降糖、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、降血壓等綜合治療。所有患者均根據(jù)潰瘍嚴重程度及細菌培養(yǎng)結果進行有效抗生素治療。

1.3 臨床觀察指標

1.3.1 療效判定標準〔3〕治愈:潰瘍或壞疽創(chuàng)面完全愈合，已形成痂皮或瘢痕者;好轉(zhuǎn):潰瘍或壞疽局部分泌物明顯減少，壞疽、壞死組織大部分脫落或部分肉芽新生，創(chuàng)面顯著縮小2/3以上;無效:潰瘍或壞疽創(chuàng)面無明顯縮小，分泌物無明顯減少，局部無顯著變化甚至惡化。治愈及好轉(zhuǎn)記為有效。記錄療效、潰瘍面積變化、治愈患者的治愈時間等指標。

1.3.2 換藥舒適程度 制成疼痛標尺，每次換藥后由患者根據(jù)主觀感受標示疼痛程度并記錄。以完全不痛為“0”，以無法忍受的劇痛為“10”。

1.4 逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)法檢測相關基因mRNA的表達 每例患者均于換藥前、第5次換藥后次日取潰瘍創(chuàng)面的肉芽組織以RT-PCR法檢測乏氧誘導因子(HIF)-1α、表皮細胞生長因子(EGF)、血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)表達情況。具體方法如下:各組組織均以Trizol一步法提取總 RNA，以1.5%瓊脂糖凝膠電泳鑒定RNA完整性，并以紫外分光光度法測定RNA的純度及含量。按試劑盒說明各樣品分別取2 μg

RNA用于逆轉(zhuǎn)錄。每樣品分別取1 μl逆轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物建立PCR反應體系。以甘油醛-3-磷酸脫氫酶(GAPDH)作為內(nèi)參照基因。PCR 反應參數(shù)為:95℃5 min;94℃ 30 s，58℃ 30 s，72℃ 30 s，進行30個循環(huán);72℃延伸反應10 min。引物序列如下:HIF-1α:上游 5 ＇-GAGTTCGCATCTTGATAAGGC-3 ＇，下 游 5 ＇-TGTTCATAGTTCTTCCTCGGC-3＇，擴增片段長度 401 bp;EGF:上游 5＇-ACGCAATGTGTCTGAATGC-3 ＇，下 游 5 ＇-CAATAAGCCTTTCTCGCTGG-3＇，擴增片段長度 446 bp;VEGF:5＇-AGAGGAAAGAGGTAGCAAGAGC-3＇，5＇-CGAGAACAGCCCAGAAGTT-3＇，擴增片段長度373 bp;內(nèi)參照 GAPDH:上游 5＇-AAATCCCATCACCATCTTCC-3＇，下游 5＇-CCTTCCACGATACCAAAGTTG-3＇，擴增片段長度306 bp。PCR產(chǎn)物采用1.5%瓊脂糖凝膠電泳，凝膠成像儀進行DNA電泳條帶分析，以目的基因與GAPDH的光密度比值表示其mRNA表達水平。

2 結果

2.1 各組治療效果比較 3組比較治愈率有顯著差異(χ2=6.552 7，P=0.037 8)，有效率也存在顯著差異(χ2=8.033 4，P=0.018 0)，A組治愈率、有效率均最高。3組治愈時間比較有顯著性差異(P＜0.05)。3組換藥的疼痛計分比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

表2 各組患者治療效果比較〔n(%)〕

圖1 各組治療前后潰瘍組織HIF-1α、EGF、VEGF mRNA表達情況

2.2 各組治療前后HIF-1α、EGF、VEGF mRNA檢測結果 見圖1，圖2。治療前各組患者潰瘍組織HIF-1α、EGF、VEGF mRNA表達水平無明顯差異(均P＞0.05)。治療后A組、B組潰瘍組織EGF、VEGF表達均高于換藥前，HIF-1α的表達則明顯低于換藥前;C組僅VEGF表達高于換藥前;換藥后A組、B組EGF、VEGF表達均高于C組，而HIF-1α表達則明顯低于C組(均P＜0.05)。

圖2 各組治療前后HIF-α、EGF、VEGF mRNA檢測

3 討論

糖尿病足潰瘍屬于慢性難愈合創(chuàng)面，經(jīng)常需要長期換藥，且容易反復，患者主要表現(xiàn)為局部皮膚缺損、滲液、慢性組織增生及炎癥反應〔4〕。在病人抵抗力低下時還易誘發(fā)全身感染。盡快促進潰瘍愈合是治療糖尿病足的主要目的，也是研究的熱點。但迄今對該病的治療效果還遠不能令人滿意。當前已有許多新型敷料、新的治療方式用于臨床，對于糖尿病足的治療進展做出了很大貢獻〔5，6〕。優(yōu)拓SSD是一種新型的脂質(zhì)水膠體敷料，由聚酯纖維網(wǎng)、水膠體、凡士林組成，可有效保護創(chuàng)面，并減輕換藥揭開敷料的疼痛感，其中含有磺胺嘧啶銀，對殺傷潰瘍局部的細菌等微生物有良好的作用〔7〕。高壓氧是一種有效的物理療法，可以提高局部組織的血氧含量，緩解缺血缺氧狀態(tài)，從而對潰瘍治療發(fā)揮作用〔8〕。本研究結果提示優(yōu)拓SSD聯(lián)合高壓氧治療老年糖尿病足是值得臨床推廣的。

HIF-1α基因在乏氧狀態(tài)下激活，是反映組織缺氧狀態(tài)的重要指標，對多種其他基因起調(diào)控作用，是導致潰瘍難以愈合的重要原因〔9〕。EGF對內(nèi)皮細胞、成纖維細胞的新生、增殖有良好的促進作用〔10〕;VEGF則可以促進血管內(nèi)皮細胞的分裂，造成新生毛細血管的形成，改善潰瘍局部的缺血狀態(tài)〔11〕。這些因子在糖尿病足潰瘍愈合過程中都起著重要的作用。本結果提示促進EGF、VEGF表達同時抑制HIF-1α表達是優(yōu)拓SSD和高壓氧治療促進糖尿病足潰瘍愈合的原因，但其中具體機制還有待進一步研究。

1 Gibbons GW，Shaw PM.Diabetic vascular disease:characteristics of vascular disease unique to the diabetic patient〔J〕.Semin Vasc Surg，2012;25(2):89-92.

2 張河川，李如春.老年糖尿病患者健康與社會支持的相關研究〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(14):2037-8.

3 張淑貴，焦 亮，龔 瑩，等.老年糖尿病足43例臨床治療分析〔J〕.實用糖尿病雜志，2011;7(6):21.

4 沈艷軍，畢會民.糖尿病足發(fā)生發(fā)展的危險因素〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(6):1153-6.

5 Karaaslan O，Kankaya Y，Sungur N，et al.Case series of topical and orally administered β-glucan for the treatment of diabetic wounds:clinical study〔J〕.J Cutan Med Surg，2012;16(3):180-6.

6 韓 晶，鄒曉瑩，劉月英，等.前列腺素E，治療老年糖尿病足的療效〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(23):4684-5.

7 Harding K，Gottrup F，Jawień A，et al.A prospective，multi-centre，randomised，open label，parallel，comparative study to evaluate effects of AQUACEL?Ag and Urgotul? Silver dressing on healing of chronic venous leg ulcers〔J〕.Int Wound J，2012;9(3):285-94.

8 韋 華，王民登，李鳳玲，等.高壓氧對糖尿病足潰瘍臨床效果及血漿纖溶系統(tǒng)的影響〔J〕.重慶醫(yī)學，2012;41(5):480-2.

9 Chen L，Gajendrareddy PK，Dipietro LA.Differential expression of HIF-1α in skin and mucosal wounds〔J〕.J Dent Res，2012;91(9):871-6.

10 Chao JT，Davis MJ.The roles of integrins in mediating the effects of mechanical force and growth factors on blood vessels in hypertension〔J〕.Curr Hypertens Rep，2011;13(6):421-9.

11 Jin K，Li G，Cui B，et al.Assessment of a novel VEGF targeted agent using patient-derived tumor tissue xenograft models of colon carcinoma with lymphatic and hepatic metastases〔J〕.PLoS One，2011;6(12):e28384.