范惠文 史訊 時(shí)坤 邱鋁 穆向明

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)且逐漸趨于年輕化。目前乳腺癌最有效的治療手段仍然是手術(shù)切除[1-2]，但還是有少數(shù)乳腺癌患者就診時(shí)，由于腋靜脈受侵，導(dǎo)致術(shù)中不易分離而放棄手術(shù)切除。近年來隨著血管吻合技術(shù)及人工血管的應(yīng)用，可實(shí)施受侵腋靜脈切除后的端端吻合或人工血管置換，從而為手術(shù)徹底切除掃清了障礙。但實(shí)際工作中常發(fā)現(xiàn)，由于乳腺、腋窩毗鄰關(guān)系相對(duì)復(fù)雜，術(shù)前判斷腋血管有無浸潤(rùn)及其受侵程度存在困難，而影像學(xué)檢查中多層螺旋CT（MSCT）憑借其短時(shí)間、薄層面、大范圍的數(shù)據(jù)采集優(yōu)勢(shì)，重建后圖像可達(dá)到各向同性，可精細(xì)顯示大血管及主要分支，其CT血管成像（CTA）技術(shù)更是成為術(shù)前評(píng)估癌腫侵犯大血管的最重要手段之一[3-4]。本研究目的在于初步探討MSCT腋血管成像在乳腺癌手術(shù)計(jì)劃中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集本院2011年4月-2013年3月經(jīng)術(shù)前MSCT檢查、術(shù)后病理確診的乳腺癌患者共51例，均為女性，年齡27～75歲，平均57.2歲。原發(fā)病灶直徑0.8～5.1 cm，平均2.3 cm?；既闉橛覀?cè)22例，左側(cè)29例；病灶位于外上象限27例，其中包括副乳腺癌2例，內(nèi)上象限10例，外下象限3例，內(nèi)下象限2例，中央?yún)^(qū)5例，病灶分布于兩個(gè)或兩個(gè)以上象限4例。病理診斷：導(dǎo)管內(nèi)癌5例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌39例，浸潤(rùn)性小葉癌7例。TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱa期17例，Ⅱb期11例，Ⅲa期10例，Ⅲb期4例，Ⅳ期2例。并對(duì)其中42例患者進(jìn)行電話及書信隨訪，隨訪截至日期為2012年3月。

1.2 方法 采用Siemens 128層螺旋CT機(jī)（Siemens Definition AS，Germany），配備工作站Leonardo（Siemems Medical Solutions）。檢查包括平掃與增強(qiáng)，所有患者均采用仰臥位，目的是與手術(shù)體位基本一致，易于病灶術(shù)前準(zhǔn)確定位。對(duì)比劑選用碘海醇，濃度為300 mg I/mL，對(duì)比劑總量為100 mL，速率為3.0 mL/s，分別延遲30～35 s及180 s螺旋掃描。平掃掃描范圍同常規(guī)肺部，增強(qiáng)掃描范圍上界包括腋窩，下界達(dá)乳房下緣。掃描參數(shù)為：準(zhǔn)直器寬度0.75 mm，重建層厚6 mm，管電壓為120 kV，管電流165 mAs，pitch 3～6。將原始圖像數(shù)據(jù)傳至工作站后按層厚0.75 mm，層距0.5 mm行薄層重建。血管成像方法采用多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、容積成像（volume rendering，VR）、表面遮蓋重建（surface shaded display，SSD）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）。

當(dāng)前，CT在評(píng)判腋血管受侵方面報(bào)道甚少，筆者目前主要參考了研究較為成熟的胰腺癌侵犯胰周大血管的CT評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[5]，初定：CTA圖像中顯示病灶包繞腋靜脈>1/2管徑時(shí)，判斷血管受侵。圖像評(píng)價(jià)均由兩位副高及以上職稱影像診斷醫(yī)師以盲法閱片，評(píng)價(jià)內(nèi)容為腋靜脈有無侵犯及其程度。所有手術(shù)均由從事普外科工作15年且從事乳腺外科5年以上的2名醫(yī)生主持，術(shù)中均由術(shù)者仔細(xì)探查并分離腋血管，遇到判斷血管是否受侵及能否切除，是否切除后行端端吻合或人工血管置換，則由兩位醫(yī)生商量決定。

2 結(jié)果

MPR圖像（圖1）除清楚顯示51例患者病灶的大小、形態(tài)、邊緣、密度以及鄰近乳頭、乳暈皮膚、乳腺后間隙等之外，還可清晰顯示病灶及與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，且CT所見與手術(shù)所見相符合。此外，MPR對(duì)乳腺癌的沙礫狀鈣化及囊變的顯示尤為明顯，同時(shí)還可顯示肺部及縱隔情況，4例乳腺癌可見肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移，2例見胸椎、肋骨轉(zhuǎn)移。

VR圖像（圖2）能夠更直觀顯示病灶的位置、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系。調(diào)節(jié)閾值可選擇性去除乳腺組織后的胸部組織，分層次顯示乳腺病灶、腋部淋巴結(jié)，特別對(duì)病灶內(nèi)鈣化灶易于觀察，本組中有9例可見砂礫樣、不定形鈣化。

SSD圖像能多角度較好地顯示病灶形態(tài)及腋窩淋巴結(jié)的情況，立體感、直觀性強(qiáng)。本組中有33例在SSD圖像上可見大小不一淋巴結(jié)顯影。

MIP（圖3）、VR（圖2）圖像能較好顯示腋動(dòng)、靜脈以及胸肩峰動(dòng)、靜脈和胸外側(cè)動(dòng)、靜脈及其主要分支。18例CT診斷腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移乳腺癌患者均見病灶圍繞腋靜脈、胸外側(cè)動(dòng)、靜脈周圍分布，2例副乳腺癌病灶均與腋靜脈分界不清。

CTA圖像中顯示病灶包繞腋靜脈>1/2管徑為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前CT判斷有16例腋靜脈受累，其中14例系腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及腋靜脈，2例副乳腺癌病灶直接侵犯腋靜脈，CTA顯示32條腋靜脈中，CT診斷腋靜脈受累陽性計(jì)數(shù)25條，手術(shù)證實(shí)26條。以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，MSCT判斷腋靜脈受侵情況見表1，準(zhǔn)確性、靈敏性、特異性分別為90.6%、92.3%、83.3%，陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為96.0%、71.4%。

圖1 多層面重建圖像（MPR）

圖2 容積重建（VR）圖像

圖3 MIP圖像

乳腺癌腋靜脈侵犯的手術(shù)探查標(biāo)準(zhǔn)為：手術(shù)暴露所見或觸診發(fā)現(xiàn)血管被腫瘤侵犯包繞或阻塞等，為不能分離。若僅發(fā)現(xiàn)血管與腫瘤粘連尚可分離，則不屬于血管受侵。16例均常規(guī)行乳腺癌根治術(shù)，行腋窩淋巴結(jié)清掃及受侵腋靜脈切除，其中6例腋靜脈受侵長(zhǎng)度小于2.0 cm行腋靜脈端端吻合術(shù)，8例超過2.0 cm者采用聚四氟乙烯（PIFE）人工血管移植進(jìn)行腋靜脈重建。4例血管端端吻合、5例人工血管移植術(shù)后患側(cè)上肢輕度水腫，后均逐漸消退，3例行人工血管移植，術(shù)后未出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫。術(shù)后1個(gè)月，每周彩超檢查未見腋靜脈及移植人工血管內(nèi)血栓形成，術(shù)后1個(gè)月后予化療。術(shù)后隨訪4～12個(gè)月，腋靜脈及移植血管血流通暢，未見血栓。

表1 18例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者CT判斷腋靜脈受累與手術(shù)結(jié)果比較 條

3 討論

MSCT憑借其自身優(yōu)勢(shì)[6-8]，術(shù)前評(píng)判乳腺癌有無腋靜脈侵犯及其程度對(duì)制定合理的治療方案、選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)術(shù)式有重要意義。

3.1 CTA對(duì)腋靜脈受侵的評(píng)判 淋巴轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，腋窩淋巴結(jié)則是乳腺癌最為好發(fā)轉(zhuǎn)移的第一站淋巴[9]，解剖學(xué)上，腋窩淋巴結(jié)多位于腋靜脈及其分支周圍，當(dāng)其發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，腋靜脈管壁常被侵犯，本組病例CTA重建證實(shí)，腫大的腋窩淋巴結(jié)多圍繞腋動(dòng)靜脈、胸外側(cè)靜脈分布，增多、增大的淋巴結(jié)可將腋靜脈、胸外側(cè)靜脈包繞，使患側(cè)靜脈回流障礙，導(dǎo)致患側(cè)上肢、胸壁皮膚水腫，增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)血管變細(xì)、增強(qiáng)延遲。以往認(rèn)為，當(dāng)腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)已侵犯腋靜脈壁時(shí)，術(shù)中常不易分離，故不能強(qiáng)行剝離，以免造成血管損傷，可在術(shù)后行放療來彌補(bǔ)。但近年來隨著乳腺癌術(shù)式不斷改進(jìn)，特別是血管再造技術(shù)的逐漸成熟，現(xiàn)在一定范圍內(nèi)血管受侵仍可實(shí)施受侵血管切除及重建，達(dá)到手術(shù)徹底切除的目的，因此，對(duì)該類手術(shù)而言，評(píng)估腋靜脈受侵是術(shù)前準(zhǔn)備之關(guān)鍵。

當(dāng)前由于各研究單位采用的MSCT檢查技術(shù)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的不同，使得文獻(xiàn)報(bào)道CT診斷癌腫侵犯周圍大血管敏感性和特異性存在差異，而有關(guān)MSCT在評(píng)判腋靜脈受侵方面報(bào)道甚少。本研究目前主要參考了研究較為成熟的胰腺癌侵犯胰周大血管的CT標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，并結(jié)合筆者研究的初步結(jié)果后認(rèn)為：當(dāng)病灶組織包繞腋靜脈>1/2管徑時(shí)，判為血管受侵的結(jié)果較為滿意，其準(zhǔn)確性、靈敏性、特異性分別達(dá)到90.6%、92.3%、83.3%，陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為96.0%、71.4%。因此，CTA圖像在術(shù)前評(píng)判乳腺癌累及腋靜脈情況方面有具有較高的臨床價(jià)值。研究中還發(fā)現(xiàn)，CTA重建圖像并不能體現(xiàn)出橫斷面圖像上顯示的血管受累情況，因此，筆者認(rèn)為，在實(shí)際工作中應(yīng)將重建圖像與原始橫斷面像相結(jié)合來減小這種誤差。

3.2 CTA各種后處理技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) CTA常用的重建方法包括：二維MPR、三維VR、SSD及MIP[12]。本組研究顯示，由于MPR具有較高組織分辨率，因此對(duì)乳腺癌的形態(tài)、邊界及受累周邊結(jié)構(gòu)的顯示較好，對(duì)癌灶內(nèi)的沙礫狀鈣化及囊變的顯示尤為明顯，對(duì)乳腺癌的診斷起到非常重要的作用（圖1）；此外，MPR還可顯示肺部、縱隔、胸骨、肋骨等有無轉(zhuǎn)移，有助于術(shù)前腫瘤分期的判定。但由于MPR是二維重建方法，空間分辨率較差，對(duì)于腋靜脈等大血管的全景顯示不如三維的MIP、VR、SSD重建。VR重建有投影功能，經(jīng)過不同的閾值選擇可以將乳腺本身及腋窩的病灶投影在體表上，可多方位明確腫瘤瘤供血管、腋窩淋巴結(jié)與腋靜脈間的關(guān)系（圖2），為術(shù)前定位、評(píng)估提供直接的影像依據(jù)。但筆者也發(fā)現(xiàn)，VR在顯示病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及皮膚、Cooper韌帶、基底膜、胸大肌侵犯等方面不如其他重建方法。

SSD可以立體感、直觀地顯示腫瘤形態(tài)、腫瘤血管與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[12]，但需要選擇合適的閾值以顯示腫瘤、腫瘤血管及淋巴結(jié)。其缺點(diǎn)是有時(shí)候由于圖像上結(jié)構(gòu)有重疊而需要進(jìn)行手動(dòng)切割，人為操作的失誤時(shí)則會(huì)產(chǎn)生假象。

MIP重建是在薄層基礎(chǔ)上根據(jù)需要擴(kuò)大空間分辨率進(jìn)行，重建方法簡(jiǎn)單易行，能充分顯示腫瘤血管數(shù)量、走行，對(duì)于外科手術(shù)提供了非常有用的信息（圖3）；對(duì)于乳腺癌破壞正常結(jié)構(gòu)所顯示的結(jié)構(gòu)扭曲及星芒狀改變顯示較清晰，有利于對(duì)乳腺癌的診斷。其缺點(diǎn)是不能對(duì)深度關(guān)系進(jìn)行編碼，立體感較差。比較而言，三維重建較二維重建在顯示血管和腫瘤關(guān)系方面更具優(yōu)勢(shì)，相比較MIP、SSD而言，VR能提供更豐富的信息，且通過調(diào)節(jié)窗寬、窗位可顯示掃描腫塊內(nèi)不同密度的組織結(jié)構(gòu)，并能多方位明確腫瘤與血管間的關(guān)系。因此實(shí)際工作中，筆者認(rèn)為重建應(yīng)以VR成像為主，MPR、MIP圖像為補(bǔ)充。

總之，乳腺癌易發(fā)生癌腫和/或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)浸潤(rùn)腋靜脈，術(shù)前CTA檢查能立體再現(xiàn)病灶、評(píng)判腋窩淋巴結(jié)、腋靜脈，便于手術(shù)醫(yī)師確定手術(shù)路徑、制定手術(shù)計(jì)劃，并在術(shù)中對(duì)照定位，明顯提高了手術(shù)的成功率[11，13]，是一種非常重要的術(shù)前評(píng)估手段，但目前CTA成像檢查中，仍存在碘劑過敏、檢查價(jià)格較昂貴及CT輻射劑量大等缺陷，有待乳腺外科、影像科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不斷積累來克服。

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