隋華麗 于春洋 薛寒梅 王仁娜

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetes retinopathy，糖尿?。樘悄虿〉膰?yán)重并發(fā)癥之一，我國糖尿病患者日漸增多，糖尿病視網(wǎng)膜病變致盲者也呈上升趨勢[1-2]。在本次研究中，筆者運(yùn)用芪明顆粒聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)〉昧己门R床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2013年2月本院門診患者86例，均符合糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷標(biāo)準(zhǔn)，按隨機(jī)對照原則分為試驗(yàn)組43例（86只眼）、對照組43例（86只眼）。兩組患者的性別、年齡等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 凡符合糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中醫(yī)消渴目病診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者作為入選病例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合糖尿病視網(wǎng)膜病變西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)消渴病診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡在18歲以下或70歲以上者；（3）妊娠及哺乳期婦女；（4）有全身病者，合并心、肝、肺及凝血功能障礙等嚴(yán)重疾病及精神病者；（5）其他眼部疾病妨礙眼底觀察者（如葡萄膜炎、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)疾?。＃?）1個(gè)月內(nèi)參加過其他臨床實(shí)驗(yàn)者。

1.4 治療方法

1.4.1 控制血糖 所有患者均在治療前后由同一眼科醫(yī)師檢查視力、眼前節(jié)及散瞳眼底，眼底檢查1周一次，監(jiān)測空腹和餐后血糖。在治療期間每位患者均采用糖尿病飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。常規(guī)口服降血糖藥或皮下注射胰島素等，以患者空腹血糖控制在7 mmol/L下，餐后2 h血糖在9 mmol/L以下，糖化血紅蛋白控制在6.5%以下最為理想。所有患者觀察期間避免服用其他治療糖尿病藥物。兩組均治療3個(gè)月，治療后6個(gè)月觀察療效。

1.4.2 治療藥物 芪明顆粒：規(guī)格：4.5 g/袋，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字Z20090036；提供公司：浙江萬馬藥業(yè)有限公司。羥苯磺酸鈣膠囊：規(guī)格：0.25 g/粒，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H20030809；商品名：昊暢，提供公司：寧夏康亞藥業(yè)有限公司。

1.4.3 用法用量 芪明顆粒：開水沖服，1袋/次，3次/d。羥苯磺酸鈣膠囊：口服，2粒/次，3次/d。

1.5 療效觀察

1.5.1 療效性檢測 （1）視力（每次訪視時(shí)檢查）；（2）眼底鏡檢查；（3）眼底血管熒光造影（FFA）。

1.5.2 眼底病變及視功能指標(biāo)檢測 治療前后，分別由同一眼科醫(yī)師觀察兩組患者的視力、眼壓、FFA的變化，評價(jià)治療前后視力及眼底病變變化情況。

1.5.3 糖尿病控制情況檢測 （1）糖化血紅蛋白；（2）空腹血糖；（3）血壓；（4）血脂。

1.5.4 安全性檢測 （1）血常規(guī)、尿常規(guī)+沉渣檢驗(yàn)、心電圖，肝、腎功能檢查。（2）不良事件：過敏反應(yīng)、胃腸道癥狀、肝腎功能損害、心電圖異常等，并記錄不良事件的發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、頻度、持續(xù)時(shí)間、采取的措施及轉(zhuǎn)歸情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 臨床療效 （1）顯效：眼底微血管瘤、出血、滲出、水腫等癥狀絕大部分消失，視力恢復(fù)到發(fā)病前水平；（2）有效：視力進(jìn)步2行以上，眼底出血滲出水腫及微血管瘤中有1項(xiàng)以上消失或減輕，F(xiàn)FA顯示黃斑水腫減輕或消失，血管壁滲漏減輕或消失，小片無灌注區(qū)消失或減?。唬?）無效：視力眼底及FFA顯示無明顯病變；（4）惡化：視力下降2行以上，F(xiàn)FA顯示視網(wǎng)膜無灌注區(qū)擴(kuò)大血管滲漏加重及黃斑水區(qū)水腫加重者。總有效率=顯效率+有效率。

1.6.2 眼底療效 以有效、穩(wěn)定、無效判定眼底治療效果。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后視力比較 兩組治療前的實(shí)力情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，試驗(yàn)組視力恢復(fù)程度好（屈光不正者用最佳矯正視力），優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.080，P=0.002），見表2。

表2 兩組治療前后視力變化情況比較（±s）

表2 兩組治療前后視力變化情況比較（±s）

組別 治療前 治療后試驗(yàn)組（n=43）0.30±0.15 0.50±0.26對照組（n=43）0.30±0.19 0.40±0.16

2.2 兩組眼底情況比較 治療后，試驗(yàn)組的眼底情況優(yōu)于對照組，總有效率為97.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組眼底情況比較

2.3 兩組療效比較 治療后試驗(yàn)組總有效率為90.7%，對照組為69.8%，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計(jì)意義（Z=-2.204，P=0.028），見表 4。

表4 兩組療效比較

2.4 兩組糖尿病控制情況比較 兩組治療前的空腹血糖（GLU）、糖化血紅蛋白（HbAlc）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療前后比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組GLU、HbAlc的比較（±s）

表5 兩組GLU、HbAlc的比較（±s）

組別 GLU mmol/L HbAlc %治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組（n=43）7.46±0.957.14±1.056.39±1.086.09±1.04對照組（n=43）7.10±1.097.42±1.047.45±1.827.50±1.03

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較 所有患者在研究過程中均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)；治療前后的血、尿常規(guī)檢查及肝、腎功能檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常；血壓血脂均未見明顯異常。兩組的血脂、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）變化情況見表6。

3 討論

隨著人們生活水平不斷提高，糖尿病成為目前最常見的疾病，其并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，可造成長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，從而引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭[3-5]。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病導(dǎo)致全身小血管病變的一部分。根據(jù)美國的一組流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率在糖尿病病程10年以內(nèi)者約為7%，10～15年者為26%，>15年者為63%，其中增殖性病變約占18%，完全失明者約為20%。我國糖尿病患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率約為44%～51.3%，致盲率在城市糖尿病患者中約為23.2%[4-7]?，F(xiàn)代多數(shù)學(xué)者認(rèn)為糖尿病的發(fā)病率及病情的輕重與糖尿病病程具有相關(guān)性。Leske等[8]經(jīng)過9年對患者的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)病程在5～9年的非洲糖尿病患者比病程在4年以下患者發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。另有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患病在10年以上的糖尿病者發(fā)生糖尿病的可能性較病程在5年以下者增加3.95倍[9]。如何能在早期進(jìn)行預(yù)防并發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，治療并阻止糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展、延緩視力下降，一直以來都是中、西醫(yī)臨床研究和治療的難點(diǎn)。

表6 兩組的血脂、血肌酐、尿素氮變化情況（±s）

表6 兩組的血脂、血肌酐、尿素氮變化情況（±s）

組別 時(shí)間 LDL-C（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）TC（mmol/L）Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）試驗(yàn)組（n=43）治療前 2.15±1.06 1.10±0.56 1.60±0.52 3.09±0.88 109.20±30.88 5.09±2.86治療后 1.86±1.03 1.02±0.55 1.40±0.58 2.88±0.58 119.20±26.80 4.09±0.68對照組（n=43）治療前 2.18±0.88 1.05±0.24 1.50±0.46 2.88±0.35 112.80±28.36 5.24±2.35治療后 1.95±1.08 1.10±0.88 1.80±0.14 3.12±0.57 110.60±29.03 5.36±1.76

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變是由于糖尿病病程日久，陰虛精虧，目竅失養(yǎng)所致的病癥，陰虛燥熱，久則耗傷氣陰，氣陰兩虛，陰陽失調(diào)，氣血不和，導(dǎo)致新病產(chǎn)生，纏綿難愈。糖尿病為本，視網(wǎng)膜病變?yōu)闃?biāo)，陰虛燥熱、氣血虧虛、瘀血內(nèi)阻證是糖尿病視網(wǎng)膜病變的基本病機(jī)為常，病變由陰及陽，致氣陰兩虛，或陰陽兩虛為變。如：劉學(xué)敏[4]認(rèn)為本病的基本病機(jī)為氣血陰陽虧虛，因虛致瘀，血瘀是誘發(fā)和加快本病發(fā)展的病理基礎(chǔ)。謝學(xué)軍等[5]研究發(fā)現(xiàn)，肝腎虧虛、目失所養(yǎng)、陰損及陽是導(dǎo)致糖尿病發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)，心脾虧虛、目竅閉阻、因虛致瘀是糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中的重要病機(jī)。李霏[6]認(rèn)為腎虛是糖尿病發(fā)生的基礎(chǔ)，肝腎虛損、陰損及陽、目竅失養(yǎng)是導(dǎo)致該病發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)，具有本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的證候特點(diǎn)。董振華等[7]總結(jié)祝諶予經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為糖尿病病機(jī)是以氣陰兩虛、脾腎虧虛、陰陽兩虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。故氣血耗傷、精血虧虛奠定了該病的發(fā)病基礎(chǔ)。因?qū)Ρ静〉牟∫虿C(jī)認(rèn)識不統(tǒng)一，固在治療方面意見亦有分歧?，F(xiàn)代經(jīng)典理論認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變主要由血管病變引起，局部的血流動(dòng)力學(xué)異常及纖溶、凝血系統(tǒng)的異常可使視網(wǎng)膜毛細(xì)血管被動(dòng)擴(kuò)張、缺血，破壞毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致血管微動(dòng)脈瘤的形成[10-11]。進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致缺血性視網(wǎng)膜病變，最終發(fā)生增殖性視網(wǎng)膜病變。高血糖是微血管并發(fā)癥的主要原因，高血壓能加重微血管并發(fā)癥[10]。主要病理變化包括：（1）微血管瘤形成；（2）基底膜增厚；（3）毛細(xì)血管周細(xì)胞選擇性的丟失；（4）內(nèi)皮細(xì)胞增生；（5）新生血管形成。有研究表明，糖尿病患者在眼底出現(xiàn)可看見的微血管改變之前就有視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維功能的改變[11]。持續(xù)固定聚焦視網(wǎng)膜電圖研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變前期或早期視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、雙極細(xì)胞功能發(fā)生異常[12]。其主要為Müller細(xì)胞功能改變，有以下幾種情況：（1）谷氨酰胺合成酶功能降低及谷氨酸載體活性損害，影響神經(jīng)元細(xì)胞；（2）改變血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸性蛋白的，使血-視網(wǎng)膜屏障受損害；（3）Müller細(xì)胞參與增生性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展；（4）鉀離子通道功能的損害，影響了視網(wǎng)膜的血管功能；（5）Müller細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶功能受到影響，引起酸堿平衡失調(diào)[13-17]。現(xiàn)代臨床藥理研究表明，中藥方劑益氣養(yǎng)陰方對人體具有多方面的調(diào)節(jié)功能，可增加機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)和促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，提高機(jī)體適應(yīng)性，促使機(jī)體機(jī)能恢復(fù)正常。

芪明顆粒是在益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎的藥物基礎(chǔ)上添加活血化瘀、清肝明目藥物組成，其主要成分黃芪益氣生血，有降低血糖、保護(hù)和改善紅細(xì)胞變形能力，增強(qiáng)細(xì)胞生理代謝，抗缺氧作用[18-19]；葛根與枸杞子均具有較好的降血糖、降低血脂、抗氧化作用[20]；添加決明子、茺蔚子、蒲黃、水蛭等活血化瘀、清肝明目藥物組成，功能益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎、活血祛瘀通絡(luò)，標(biāo)本兼顧，使糖尿病視網(wǎng)膜病變眼部及全身證候顯著改善，總有效率達(dá)90.7%。羥苯磺酸鈣膠囊通過調(diào)節(jié)微血管的生理功能減小阻力，降低血漿粘稠度和血小板的高聚集性，提高紅細(xì)胞的柔韌性，間接增加淋巴的引流，防止血栓形成，減輕水腫[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，中藥復(fù)方制劑芪明顆粒聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)〉脻M意的療效，優(yōu)于單純使用羥苯磺酸鈣膠囊，值得臨床推廣應(yīng)用。

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