劉 浩，楊 潔，辛海莉，劉再棟，韓 樂，馬 琳（解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京100853）

［本文編輯］陽凌燕

WHO調(diào)查資料顯示，全球每年約有1／3的病人死于不合理用藥，而非疾病本身。靜脈用藥調(diào)配中 心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）的合理用藥審查工作可以降低用藥風險，是保障病人用藥安全、有效的必要手段。本研究對解放軍總醫(yī)院PIVAS的不合理用藥情況進行統(tǒng)計分析，以期為臨床醫(yī)師合理用藥提供參考。

1 資料和方法

抽取本院PIVAS 2012年8－12月所保障的14個科室37個病區(qū)的全部靜脈給藥醫(yī)囑373 974組，參考《新編藥物學》（17版）、《中華人民共和國藥典 臨床用藥須知》（2011年版）、《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》、藥品說明書等資料，用回顧性分析方法對PIVAS不合理醫(yī)囑進行統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果和分析

不合理醫(yī)囑共計8813組，占2.36%，不合理醫(yī)囑類型及比例見表1。

表1 不合理醫(yī)囑類型及比例Table 1 Types and proportions of irrational medical orders（%）

2.1 溶媒量不適宜 溶媒量選擇不適宜會造成藥物濃度過高，可能導致藥物溶解不完全，也會使藥物不良反應（adverse drug reactions，ADRs）發(fā)生率升高。例如注射用亞胺培南／西司他汀鈉容易出現(xiàn)不溶性微粒和渾濁；10%氯化鉀注射液安全濃度不超過0.34%，高濃度輸注嚴重者可致心臟停搏［1］等。典型溶媒量過少、藥物濃度過高醫(yī)囑見表2。

溶媒量不適宜也可造成藥物濃度過低，使藥物不能達到有效濃度，療效降低，從而影響治療效果。例如硫酸阿米卡星注射液0.4g＋0.9%氯化鈉注射液250ml，正確溶媒量應為80～160ml；注射用厄他培南1g＋0.9%氯化鈉注射液100ml，根據(jù)藥品說明書，正確的溶媒量應為50ml；注射用鹽酸甲砜霉素甘氨酸酯1g應加入50～100ml的0.9%氯化鈉注射液中，而臨床經(jīng)常將其溶于250ml 0.9%氯化鈉注射液中使用。此類情況在抗菌藥物的醫(yī)囑中相對多見。

表2 典型溶媒量不適宜的醫(yī)囑Table 2 Typical medical orders with unsuitable volume of solvents

2.2 給藥劑量不適宜 給藥劑量過小達不到治療效果，過大則造成了藥物的浪費，且容易導致ADRs甚至毒性反應的發(fā)生，嚴重的甚至危及病人生命。典型給藥劑量不適宜醫(yī)囑見表3。

表3 典型給藥劑量不適宜醫(yī)囑Table 3 Typical medical orders with unsuitable dose of drugs

注射用厄他培南在人體內(nèi)的半衰期為3.9～4.4h，每日給藥1次即可。若每日給藥2次，不僅不會增加藥效，還會增加病人的經(jīng)濟負擔。埃索美拉唑是奧美拉唑的S型異構(gòu)體，代謝速率慢，藥物血漿濃度高且持久，藥物相互作用少，半衰期比奧美拉唑長2h，生物利用度也高于奧美拉唑，因此注射用埃索美拉唑鈉每日給藥1次，每次40mg較為適宜。

2.3 溶媒不適宜 藥物與溶媒中的介質(zhì)混合后可能發(fā)生理化反應，從而改變藥物的溶解度或破壞藥物的結(jié)構(gòu)，使藥物不能發(fā)揮其療效，并且可能增加ADRs的發(fā)生。由于PIVAS從藥物的配制、稀釋、溶解，到送達病區(qū)執(zhí)行醫(yī)囑的整個過程需要一定時間，這就給介質(zhì)與藥物之間的理化反應提供了條件。因此，臨床必須根據(jù)藥物的溶解性選擇合適的溶媒。典型溶媒不適宜醫(yī)囑見表4。

表4 典型溶媒不適宜醫(yī)囑Table 4 Typical medical orders with unsuitable solvents

復方苦參注射液、血必凈注射液為中藥注射劑，其提取工藝較為復雜，制備過程中加入的增溶劑和助溶劑、混雜的微量不純成分、存放過程中發(fā)生的變化均可能導致ADRs的發(fā)生，應嚴格使用藥品說明書中規(guī)定的溶媒，盡量避免ADRs發(fā)生。

2.4 配伍禁忌或不良相互作用 不合理的配伍會導致藥物不良相互作用，如發(fā)生理化反應，產(chǎn)生沉淀、變色等現(xiàn)象，致使藥物外觀破壞，更嚴重的是導致藥物治療作用減弱或過度增強，毒性增加，引起ADRs［2］。典型配伍禁忌或不良相互作用醫(yī)囑見表5。氨基己酸和酚磺乙胺配伍會導致毒性增加［3］。藥品說明書要求水溶性維生素溶于無電解質(zhì)的葡萄糖注射液或脂肪乳中，而與10%氯化鉀注射液配伍則引入了電解質(zhì)，顯然不適宜。維生素C和胰島素配伍會使胰島素失活，導致藥效降低，有致病人血糖升高的危險。

2.5 其他

2.5.1 給藥途徑不適宜 如有醫(yī)囑將維生素B12注射液0.5mg與維生素B1注射液100mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注。人體需要的維生素B12較少，而維生素B12與葉酸在體內(nèi)處于一種動態(tài)平衡，靜滴維生素B12可能會導致體內(nèi)葉酸減少，使二者失衡。靜脈滴注維生素B12安全性較低，ADRs發(fā)生率會升高。因此不可靜脈滴注維生素B12注射液。

表5 典型配伍禁忌或不良相互作用醫(yī)囑Table 5 Typical medical orders with incompatibility or adverse interaction of drugs

2.5.2 重復醫(yī)囑 如有醫(yī)囑將注射用12種復合維生素1支與注射用多種維生素（12）5ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注。這兩種復方制劑配方幾乎完全相同，二者配伍屬于重復用藥，易引發(fā)由于藥物超量導致的藥源性疾病，同時其相同的副作用也容易疊加，從而加重對機體的損害。

3 討 論

由調(diào)查結(jié)果可見，本院PIVAS醫(yī)囑質(zhì)量較高，但也存在一些不足。通過對PIVAS醫(yī)囑的合理用藥審查，提高了臨床對合理用藥的重視度，也提高了藥師的業(yè)務素質(zhì)和責任心。藥師充分利用不合理醫(yī)囑聯(lián)絡(luò)信的方式讓臨床醫(yī)師第一時間發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑問題所在，并且告知臨床醫(yī)師如何修改。臨床的反饋信息也是PIVAS重要的工作經(jīng)驗，這項工作拉近了臨床與藥學部門之間的距離。

為進一步提高藥師的業(yè)務能力，創(chuàng)造藥師與臨床醫(yī)師對話的平臺，應組織藥師定期學習藥物知識，不斷補充藥品說明書上沒有的藥學信息，為臨床合理用藥提出建議。同時，不斷完善現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)和PIVAS系統(tǒng)，從藥師的角度提出對信息系統(tǒng)的改進建議，加強軟件對不合理用藥的監(jiān)測和警示作用，節(jié)省人力物力，更加及時地將不合理用藥信息反饋給醫(yī)師。

［1］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學［M］.17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：790.Chen XinQian，Jin YouYu，Tang Guang.New materia medica［M］.17th ed.Beijing：People’s Health Press，2011：790.In Chinese.

［2］張建中，許 青，陳 曄，等.對靜脈用藥調(diào)配中心錯誤醫(yī)囑的分類點評與成因淺析［J］.藥學服務與研究，2012，12（2）：100－102.Zhang JianZhong，Xu Qing，Chen Ye，etal.Categorization，comment and cause analysis of incorrect prescriptions in pharmacy intravenous admixture service［J］.Pharm Care Res，2012，12（2）：100－102.In Chinese with English abstract.

［3］胡 靜，孫 艷，杜立民，等.靜脈藥物配制中心不合理醫(yī)囑分析［J］.中國藥師，2010，13（2）：274－276.Hu Jing，Sun Yan，Du LiMin，etal.Analysis of irrational medical orders in PIVAS［J］.China Pharmacist，2010，13（2）：274－276.In Chinese with English abstract.