段寶霞，方 潔

（1.甘肅省天水市第一人民醫(yī)院藥劑科，甘肅天水741000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海200025）

［本文編輯］貢沁燕

危重病醫(yī)學(xué)是一門相對年輕，但快速發(fā)展、漸趨成熟的學(xué)科。目前重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）病人的管理已經(jīng)從簡單的“家長式管理”和以內(nèi)科醫(yī)師為主導(dǎo)的管理逐漸過渡為全面的、多學(xué)科的團(tuán)隊式管理方式。護(hù)士、物理治療師、臨床藥師以及其他團(tuán)隊成員參與了ICU病人的管理，包括拔管、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)、血糖控制、血管活性藥物使用、電解質(zhì)控制、病人的分配以及早期下床活動［1］。其中臨床藥師在整個治療過程中可充分利用專業(yè)知識來協(xié)助臨床醫(yī)師安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥品，最大限度地保證病人的用藥安全。本文就以臨床藥師對呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）收治的1例重癥肺炎伴呼吸衰竭病人治療期間的藥學(xué)服務(wù)為例，進(jìn)行分析討論。

1 臨床資料

女性病人，81歲，陣發(fā)性咳嗽、咳痰（為黃色黏稠痰，不易咳出），伴活動后胸悶、氣促（體溫未測）3d至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診就診。有腦膜瘤、多發(fā)性腦梗史2年。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）13.74×109／L，中性粒細(xì)胞構(gòu)成比（N）0.805；血氣分析：酸堿度（pH）7.16，氧分壓（PaO2）29.51kPa，二氧化碳分壓（PaCO2）8.23kPa，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）18.6mmol／L，堿剩余（BE）－6.8mmol／L；肝、腎功能和血電解質(zhì)基本正常。胸部CT：兩肺斑片狀滲出灶；頭顱CT：多發(fā)性腦梗、右側(cè)枕部腦膜瘤。予以頭孢西丁和左氧氟沙星抗感染，氨溴索化痰，二羥丙茶堿平喘等治療。后病人神志不清，并出現(xiàn)心率減慢、血壓降低、呼吸不規(guī)則，即予胸外按壓、行經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣等搶救措施，急診第3天（d 3）病人神志恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)。轉(zhuǎn)入RICU進(jìn)一步治療。

入ICU查體：神清，口插管接呼吸機(jī)輔助通氣中，兩肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音；心律齊，腹軟，雙下肢不腫。該病人近半年有進(jìn)食嗆咳史。入院診斷：（1）呼吸衰竭；（2）混合性酸中毒；（3）肺部感染；（4）多發(fā)性腦梗死；（5）腦膜瘤。處理：針對重癥肺炎給予抗感染、化痰、平喘治療，加強(qiáng)吸痰引流，并給予護(hù)胃、保肝、抗凝及營養(yǎng)支持等輔助治療。

治療經(jīng)過：（1）抗感染治療 入住ICU后，給予頭孢吡肟（2g，ivgtt，q12h）聯(lián)合左氧氟沙星（0.4g，ivgtt，q24h）抗感染。d 4血常規(guī)：WBC 13.84×109／L，N 0.787，體溫（T）38.3℃，提示抗感染療效不佳，病人有明確的嗆咳史，厭氧菌感染不能排除，加用甲硝唑（0.5g，ivgtt，q12h）加強(qiáng)對厭氧菌治療。d 5病人脫機(jī)拔管失敗，重新插管，抗感染治療方案改為美羅培南（0.5g，ivgtt，q8h）聯(lián)合氟康唑（0.4g，ivgtt，q24h）。d 16取深部痰送檢。d 18胸片：兩肺紋理增多模糊。痰培養(yǎng)：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA，萬古霉素敏感）。病人WBC和N正常、C反應(yīng)蛋白（CRP）略高于正常值，說明感染在控制中，但考慮到病人持續(xù)低熱，加用萬古霉素（0.5g，ivgtt，q8h），同時美羅培南加量（1.0g，ivgtt，q8h），停用甲硝唑。d 19萬古霉素谷濃度13.4μg／ml。d 24萬古霉素谷濃度19.2μg／ml，臨床藥師建議調(diào)整萬古霉素劑量（0.5g，ivgtt，q12h）。病人具有撤呼吸機(jī)指征，成功拔除經(jīng)口氣管插管。d 29停用萬古霉素、氟康唑。d 31病人體溫、各項檢驗結(jié)果均正常，美羅培南降階梯為頭孢丙烯抗感染。（2）化痰、平喘治療 重癥肺炎病人痰液的引流至關(guān)重要，在入住ICU后繼續(xù)給予氨溴索化痰，二羥丙茶堿平喘，同時加強(qiáng)拍背以促進(jìn)痰液的排出。（3）營養(yǎng)支持治療 d 3給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TP－HE，商品名：瑞高）1000ml，以70ml／h的速度空腸泵入后出現(xiàn)水樣腹瀉，暫停后給予溫開水100ml鼻飼，后無腹瀉續(xù)泵。d 4出現(xiàn)腹瀉800ml，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。d 8加用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF－D，商品名：瑞代）1000ml，以50ml／h的速度空腸泵入。d 24停用腸內(nèi)營養(yǎng)劑，半流質(zhì)飲食。上述抗感染藥和腸內(nèi)營養(yǎng)劑的給藥途徑和劑量詳見表1。經(jīng)過治療，病人體溫、體征、各項檢驗結(jié)果均正常，d 31轉(zhuǎn)入呼吸科病房，d 32予以出院。

2 抗感染治療中的藥學(xué)服務(wù)

2.1 痰液的引流及拔管前后感染的控制 病人在插管時聞及痰鳴音，可能存在氣道堵塞問題，造成痰液引流不暢。對于重癥感染病人，痰液的引流至關(guān)重要。該病人入院后主要采用氨溴索化痰促進(jìn)痰液的排出，另外應(yīng)用了排痰機(jī)，經(jīng)口吸痰使引流通暢。在整個治療過程中，病人起始階段痰液黃色黏稠不易咳出，隨著感染的控制，痰液稀薄易咳出，至感染控制后，病人無咳嗽、咳痰。

表1 病人在ICU期間主要藥物使用情況

2.2 營養(yǎng)支持治療 對長期機(jī)械通氣病人給予營養(yǎng)支持的目的是：（1）治療肺和其他臟器的病變，同時積極預(yù)防或減少呼吸肌群的萎縮和功能減退；（2）增加或改善呼吸肌的質(zhì)量和功能，主要用于因肺或其他臟器功能減退或衰竭者或長期慢性消耗性疾病導(dǎo)致全身營養(yǎng)不良引起的急性呼吸衰竭［2］。有文獻(xiàn)報道，給呼吸功能受損的病人提供營養(yǎng)支持，可使每分鐘通氣量和呼吸肌作功顯著增強(qiáng)，從而有利于機(jī)械通氣時間的縮短并順利撤機(jī)。

首次給予腸內(nèi)營養(yǎng)時根據(jù)H－B公式計算病人所需熱量為1089kcal（應(yīng)給予瑞高726ml），實際給予病人1000ml瑞高，以70ml／h的速度空腸泵入，病人發(fā)生腹瀉。針對腹瀉首先考慮更換腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑的品種，根據(jù)情況選用病人適宜種類；其次注意滴注的速度、劑量、溫度等問題。經(jīng)過調(diào)整，換用瑞代空腸泵入，并減慢泵入速度（50ml／h），病人耐受。最后維持階段給予瑞代1000ml（根據(jù)H－B公式計算應(yīng)給予1210ml），基本符合每天所需熱量，為成功脫機(jī)提供了營養(yǎng)支持。

2.3 萬古霉素血藥濃度監(jiān)測 根據(jù)美國感染病學(xué)會、美國藥師學(xué)會、感染病藥師學(xué)會共同推薦的萬古霉素治療指南，萬古霉素的初始劑量應(yīng)按病人實際體重計算，后續(xù)劑量應(yīng)根據(jù)實際血藥濃度調(diào)整［3］。臨床藥師根據(jù)病人體重于d 18給予萬古霉素的初始劑量為0.5g，ivgtt，q8h，d 19測定萬古霉素血藥谷濃度為13.4μg／ml，維持原劑量。d 23復(fù)查萬古霉素血藥谷濃度為19.2μg／ml，血藥濃度較前升高，盡管治療指南中，重癥感染萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)在15～20mg／L，但支持谷濃度維持在15～20mg／L的安全性資料有限［3］。臨床藥師考慮到病人高齡，此血藥濃度處于正常范圍的高限，故建議調(diào)整萬古霉素劑量（0.5g，ivgtt，q12h）。有資料表明，入住ICU病人一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血壓偏低、組織灌注不足，可能減慢藥物經(jīng)循環(huán)向組織分布，使血藥濃度升高。同時由于重要器官的灌流可能不足，即使肝、腎功能的臨床監(jiān)測指標(biāo)正常，對萬古霉素的代謝和排泄速度也可減慢。體溫過高或者過低均有可能導(dǎo)致藥物代謝所需酶的活性下降，使萬古霉素體內(nèi)代謝速度進(jìn)一步減慢［4］。同時病人入住ICU后的體重、液體出入量、肌酐清除率、白蛋白、血管活性藥物均會影響萬古霉素血藥濃度。在調(diào)整劑量后，d 26萬古霉素血藥谷濃度為16.8μg／ml，在正常范圍內(nèi)，維持原治療方案。由此可以看出，對于高齡、重癥病人血藥濃度的監(jiān)測十分必要。在整個治療過程中，臨床藥師共監(jiān)測了3次萬古霉素血藥濃度，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，保證了臨床用藥的安全有效。

3 心得和體會

ICU病人病情危重且變化較快，用藥復(fù)雜，易發(fā)生藥物相互作用及不良反應(yīng)。該病人在給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中出現(xiàn)了腹瀉，可能與初次給藥劑量過大、泵入速度快有關(guān)。臨床藥師發(fā)現(xiàn)原因后及時與臨床醫(yī)師溝通，在停用4d后再給予腸內(nèi)營養(yǎng)時建議換用品種，調(diào)整劑量及泵入速度，病人耐受。在使用有腎毒性藥物萬古霉素時及時監(jiān)測血藥谷濃度，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，使病人能安全地使用藥物。加強(qiáng)與護(hù)士交流，提醒護(hù)士延長美羅培南的輸注時間以增強(qiáng)療效，以及萬古霉素監(jiān)測血藥濃度時正確的采血時間。積極與病人溝通，增強(qiáng)其對脫機(jī)拔管成功的信心。在整個治療過程中，臨床藥師根據(jù)實際情況及時制定藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容，發(fā)揮了臨床藥師的作用，保證病人的合理用藥以及避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］周 紅，魏路清.危重病醫(yī)學(xué)30年［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（3）：189－192.Zhou Hong，Wei LuQing.Thirty years of critical care medicine［J］.Chin Crit Care Med，2012，24（3）：189－192.In Chinese.

［2］Christman T W，McCain R W.A sensible approach to the nutritional support of mechanically ventilated critically ill patients［J］.Intensive Care Med，1993，19：129－136.

［3］劉小麗 譯.美國感染病學(xué)會、美國藥師學(xué)會、感染病藥師學(xué)會共同推薦的萬古霉素治療指南［J］.中國感染控制雜志，2009，8（5）：373－374.Translated by Liu XiaoLi.Guidelines for vancomycin treatment recommended by the Infectious Diseases Society of America，the American Society of Pharmacists and the Society of Infectious Diseases Pharmacists［J］.Chin J Infect Control，2009，8（5）：373－374.In Chinese.

［4］張振宇，孫 娜，顧 健，等.萬古霉素在危重患者體內(nèi)的藥代動力學(xué)研究［J］.中國醫(yī)藥，2011，6（12）：1464－1467.Zhang ZhenYu，Sun Na，Gu Jian，etal.Research of pharmacokinetics of vancomycin in critically ill patients［J］.China Med，2011，6（12）：1464－1467.In Chinese with English abstract.