卞曉潔，葛衛(wèi)紅（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京210008）

［本文編輯］蘭 芬

根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào)文件）中關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)的規(guī)定，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院肝膽外科與藥學(xué)部聯(lián)合開展了抗菌藥物使用強(qiáng)度（antibacterial use density，AUD）專項(xiàng)整治活動(dòng)，制訂了《腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理規(guī)定（2011年）》，并于2011年1月起開始實(shí)施。自從實(shí)施該規(guī)定以來，本院的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格率有所上升，但AUD仍未達(dá)到國(guó)家控制標(biāo)準(zhǔn)，依然維持在19.0～76.8DDDs／100人天［1］。因此，本院藥學(xué)部于2012年1月起派遣臨床藥師入駐肝膽外科，協(xié)助開展單病種AUD規(guī)范工作，首先由劃分為清潔手術(shù)的LC開始，力爭(zhēng)使肝膽外科的AUD達(dá)標(biāo)，現(xiàn)將工作經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)總結(jié)如下。

1 方 法

1.1 調(diào)研對(duì)象 調(diào)研對(duì)象為2011年全年及2012年1－6月在本院肝膽外科被診斷為膽囊結(jié)石并行LC的病人，共433例。

1.2 AUD的計(jì)算方法 限定日劑量（defined daily dose，DDD）是指藥物主要適應(yīng)證的成人有效治療劑量。用藥頻度（DDDs）＝藥品的年消耗量／DDD，DDDs越大，表明該藥的使用頻率越高，對(duì)該藥的選擇傾向性越大。AUD＝（DDDs／同期收治病人人天數(shù)）×100，同期收治病人人天數(shù)＝抽樣時(shí)間段內(nèi)的出院病人數(shù)×同期平均住院日。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 按照本院制定的《腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理規(guī)定（2011年）》，LC圍手術(shù)期規(guī)范的抗菌藥物治療方案為：頭孢呋辛1.5g（對(duì)頭孢菌素過敏病人予氨曲南2.0g），術(shù)前30min靜脈滴注，術(shù)后不再使用抗菌藥物，據(jù)此計(jì)算得到AUD的理想值。圍手術(shù)期僅使用頭孢呋辛或氨曲南，用藥持續(xù)時(shí)間不超過術(shù)后24h的LC被評(píng)定為抗菌治療合格。由于部分病人是因急性膽囊炎發(fā)作入院，術(shù)前需保守抗感染治療；少數(shù)病人術(shù)中有膿性膽汁溢入腹腔，造成術(shù)后白細(xì)胞（WBC）和體溫升高，需延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間，因此實(shí)際操作中無法達(dá)到AUD理想值。分別計(jì)算2011年全年及2012年1－6月LC的AUD，比較臨床藥師進(jìn)駐前后本院肝膽外科LC的平均住院日、切口感染率、抗菌藥物使用率、選藥合格率、聯(lián)合用藥率、用藥時(shí)間合格率、用藥持續(xù)時(shí)間＞48h百分率以及AUD。將AUD實(shí)測(cè)值與理想值進(jìn)行比較，確定既能滿足國(guó)家控制標(biāo)準(zhǔn)又能使病人獲益的最佳AUD控制標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 干預(yù)措施 LC是清潔手術(shù)，多項(xiàng)研究認(rèn)為擇期行LC的感染低危病人可以不預(yù)防性使用抗菌藥物［2－4］。本院臨床藥師協(xié)助肝膽外科醫(yī)師規(guī)范LC圍手術(shù)期的抗菌藥物使用。要求對(duì)無感染風(fēng)險(xiǎn)者行LC前不預(yù)防性使用抗菌藥物；有感染風(fēng)險(xiǎn)者于術(shù)前30min靜脈滴注頭孢呋辛1.5g，術(shù)后不予或給予≤24h的抗感染治療。同時(shí)對(duì)所有LC圍手術(shù)期的抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)干預(yù)，提高選藥合格率，縮短用藥時(shí)間，從而降低AUD。具體干預(yù)措施如下：（1）以開設(shè)講座或發(fā)放資料的形式，組織醫(yī)師學(xué)習(xí)衛(wèi)生部［2009］38號(hào)文件、本院《腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理規(guī)定（2011年）》以及本院《抗菌藥物使用管理規(guī)范》。（2）成立肝膽外科抗菌藥物合理使用評(píng)價(jià)小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)。臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)肝膽外科LC病人的醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和分析，統(tǒng)計(jì)各醫(yī)療小組的抗菌藥物應(yīng)用情況，每個(gè)月將點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)評(píng)價(jià)小組組長(zhǎng)。對(duì)抗菌藥物應(yīng)用不合格的醫(yī)療組和醫(yī)師提醒整改，拒不整改者予以行政和經(jīng)濟(jì)處罰。（3）實(shí)時(shí)監(jiān)控肝膽外科所有LC病人在圍手術(shù)期的抗菌藥物應(yīng)用情況，對(duì)術(shù)前長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑進(jìn)行審核，并跟蹤其術(shù)后醫(yī)囑。一旦發(fā)現(xiàn)不合理用藥，立即與處方醫(yī)師聯(lián)系，指出存在的問題，并提出合理建議。如果醫(yī)師無正當(dāng)理由且拒不更正錯(cuò)誤醫(yī)囑，臨床藥師可以向評(píng)價(jià)小組組長(zhǎng)匯報(bào)。

1.5 干預(yù)實(shí)例（1）病人1，男，27歲，入院診斷：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，擬行LC，醫(yī)囑為術(shù)前30min靜脈滴注頭孢呋辛3g。臨床藥師審核醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理，提醒醫(yī)師該病人無感染風(fēng)險(xiǎn)，可不予預(yù)防性抗感染治療，醫(yī)師接受了臨床藥師的建議。（2）病人2，男，53歲，入院診斷：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，擬行LC，術(shù)前未予抗感染治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊輕度粘連，術(shù)后抗感染治療予頭孢他啶2g，ivgtt，bid，聯(lián)合奧硝唑0.5g，ivgtt，bid。臨床藥師審核醫(yī)囑時(shí)提醒醫(yī)師，膽囊輕度粘連不是抗感染治療聯(lián)合用藥的指征，宜予頭孢呋辛單藥治療，持續(xù)至術(shù)后24h。如 WBC＞12×109／L或體溫＞38℃，可適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間。醫(yī)師按臨床藥師的建議調(diào)整了治療方案。（3）病人3，女，67歲，入院診斷：膽囊息肉、2型糖尿病，擬行LC，醫(yī)囑為術(shù)前30min靜脈滴注頭孢呋辛3g。臨床藥師審核醫(yī)囑時(shí)提醒醫(yī)師，頭孢呋辛預(yù)防感染單次用量不宜＞1.5g，醫(yī)師接受建議，將頭孢呋辛的劑量改為1.5g。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用STATA／SE 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Studentt檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AUD的理想值 LC病人100名，術(shù)前30min給予頭孢呋辛1.5g或者氨曲南2.0g，術(shù)后不再使用抗菌藥物或者術(shù)后抗菌藥物使用持續(xù)時(shí)間≤24h，設(shè)定理想平均住院日為7d，按1.2項(xiàng)下公式計(jì)算得到理想狀態(tài)下的AUD為14.3DDDs／100人天，切口感染率為0，選藥合格率100%，用藥持續(xù)時(shí)間合格率100%。

2.2 AUD的實(shí)測(cè)值 本院肝膽外科LC病人在2011年1月－2012年6月的抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。臨床藥師進(jìn)駐前后的抗菌藥物使用情況比較結(jié)果見表2。由表2可見，與干預(yù)前相比，干預(yù)后的抗菌藥物使用率和聯(lián)合用藥率明顯下降，選藥合格率和用藥時(shí)間合格率均有明顯上升，AUD有一定的下降，但無顯著性差異。值得注意的是，干預(yù)后的切口感染率明顯增加。本次調(diào)研中，共發(fā)生9例術(shù)后切口感染，均為無長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或患有糖尿病等免疫功能低下、無感染風(fēng)險(xiǎn)的病人。干預(yù)前發(fā)生切口感染的3例病人中有1例術(shù)前未預(yù)防感染，占33.3%；干預(yù)后發(fā)生切口感染的6例病人中有5例術(shù)前未預(yù)防感染，占83.3%，差異顯著。因此，臨床藥師分析：為了降低病區(qū)AUD，無感染風(fēng)險(xiǎn)的病人在LC前未預(yù)防性使用抗菌藥物，可能是導(dǎo)致術(shù)后切口感染率增加的原因，建議對(duì)無感染風(fēng)險(xiǎn)的病人常規(guī)術(shù)前30min靜脈滴注頭孢呋辛1.5g以預(yù)防感染，術(shù)后不予用藥。臨床藥師干預(yù)前肝膽外科LC的AUD在21.3～76.8，干預(yù)后AUD波動(dòng)在5.3～39.4。結(jié)合AUD理想值（14.3DDDs／100人天），作者認(rèn)為L(zhǎng)C的AUD控制標(biāo)準(zhǔn)宜與國(guó)家住院病人AUD一致，控制在14.3～40.0為宜，過低可能導(dǎo)致術(shù)后切口感染率增加，過高會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物過度使用。該目標(biāo)值既能滿足國(guó)家控制標(biāo)準(zhǔn)，又能使病人獲益。

表1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人的抗菌藥物應(yīng)用情況

表2 干預(yù)前后腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人的抗菌藥物應(yīng)用情況比較

3 討 論

LC被劃歸為清潔手術(shù)，但實(shí)際上由于較多病人有反復(fù)感染史，存在感染因素，因此部分LC為清潔－污染手術(shù)。如果無感染風(fēng)險(xiǎn)病人常規(guī)術(shù)前30min不予使用抗菌藥物預(yù)防感染，可能使術(shù)后切口感染率增加。根據(jù)本研究結(jié)果，臨床藥師針對(duì)LC圍手術(shù)期抗菌藥物使用提出以下建議。（1）免疫功能正常的非高齡病人應(yīng)于術(shù)前30min靜脈滴注頭孢呋辛1.5g（對(duì)頭孢菌素過敏者予氨曲南2.0g），術(shù)后不予用藥。（2）年齡＞70歲或合并心、肺、肝、腎器官功能不全，糖尿病、免疫功能低下、血液系統(tǒng)疾病、過度肥胖、妊娠，或長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物及降脂藥物的病人應(yīng)于術(shù)前30min靜脈滴注頭孢呋辛1.5g，術(shù)后使用至24h停藥。（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊局部炎癥，膽囊壁有壞死，已形成膽囊周圍炎，有大量膽汁及膽結(jié)石溢入腹腔，切除膽囊后見膽汁為膿性等情況，可于術(shù)中留取膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)進(jìn)一步治療，術(shù)后繼續(xù)用同品種抗菌藥物至48h。48h時(shí)，如果病人體溫≤38℃，無畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀，血常規(guī)示 WBC＜12.0×109／L，中性粒細(xì)胞＜0.8，可停藥觀察24h；如果體溫逐漸正常，無畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀，復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC逐漸下降，可不再繼續(xù)使用抗菌藥物；如果體溫＞38℃，或出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀，復(fù)查血常規(guī)示 WBC＞12.0×109／L，中性粒細(xì)胞＞0.8，建議根據(jù)臨床癥狀和病原學(xué)檢查結(jié)果選用抗菌藥物進(jìn)行治療。

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