樊洪中，姜云達，岳德永（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院藥劑科，上海202150）

［本文編輯］貢沁燕

當(dāng)前，我國抗菌藥物在臨床存在使用率高、用藥起點高、無指征應(yīng)用普遍、細菌耐藥率持續(xù)增長等問題，有的單位不合理使用率已超過60%［1］。2011年4月18日，衛(wèi)生部出臺了《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號，簡稱56號文件），旨在大力整治抗菌藥物的臨床不規(guī)范應(yīng)用問題［2，3］。據(jù) WHO在全球范圍內(nèi)組織的多中心調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)院抗菌藥物消耗費用占藥品總費用的30%以上［4］，其使用的合理性與臨床療效、細菌耐藥性的產(chǎn)生及醫(yī)院感染的發(fā)生密切相關(guān)。本文擬通過對上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院抗菌藥物的使用情況進行調(diào)查分析，以期為后續(xù)的相關(guān)管理工作提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源和分組 數(shù)據(jù)資料來源于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），從中調(diào)取2011年5月－2012年10月門急診病人及住院病人抗菌藥物使用數(shù)據(jù)。本次抗菌藥物專項整治活動所指的抗菌藥物只包括全身作用的抗菌藥物，不包括抗結(jié)核藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥和植物成分的抗菌藥物。根據(jù)時間段將各項數(shù)據(jù)分成3組，整治初期（2011年5月－2011年10月）、整治中期（2011年11月－2012年4月）、整治后期（2012年5月－2012年10月）。

1.2 方 法

1.2.1 門急診處方抽樣方法和觀察指標(biāo) 抽取門診、急診每月16號全天處方，某時間段門急診的處方數(shù)為該時間段內(nèi)6個月的16號全天處方數(shù)之和。統(tǒng)計門急診病人所使用的抗菌藥物品種、用量，計算抗菌藥物處方的占比等。

1.2.2 住院病人病史抽樣方法和觀察指標(biāo) 分別采集各時間段出院病人病史，分為手術(shù)組（選取腹股溝斜疝、乳腺、甲狀腺等Ⅰ類切口類型的手術(shù)病人）和非手術(shù)組（選擇抗菌藥物使用較多的科室如呼吸科和ICU），手術(shù)組和非手術(shù)組每個時間段各抽取200份病史。涉及Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物情況，呼吸科和ICU病人治療性應(yīng)用抗菌藥物的情況、病原微生物檢測等。用藥頻度（DDDs）、抗菌藥物使用強度（antibacterial use density，AUD）的計算方法采用文獻報道的方法［5］。根據(jù)《中華人民共和國藥典》2010年版（二部）、《新編藥物學(xué)》（17版）及藥品說明書確定各種抗菌藥物的限定日劑量（DDD值）、給藥劑量以及給藥頻次。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時間合理性判定，根據(jù)衛(wèi)生部出臺的38號文件規(guī)定：給藥時間控制在術(shù)前30min～2h為合格，術(shù)后總預(yù)防用藥時間一般不超過24h，個別情況可延長至48h。

1.2.3 整治措施 確定整治方案，召開全院動員大會；制訂或修訂相關(guān)抗菌藥物管理制度；制訂各科室抗菌藥物使用量化標(biāo)準(zhǔn)，簽訂科主任責(zé)任狀，明確獎懲指標(biāo)；由處方點評小組進行日?；?qū)ｍ椞幏?、醫(yī)囑點評。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料結(jié)果用（）表示，多組數(shù)據(jù)的比較采用單因子方差分析進行，組平均數(shù)的兩兩比較用SNK進行；計數(shù)資料的比較采用兩質(zhì)反應(yīng)率比的顯著性檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 門急診、住院病人抗菌藥物使用情況 本院門急診及住院病人抗菌藥物使用情況見表1。整治后期門急診抗菌藥物處方比例和住院病人抗菌藥物使用占比及其AUD均比整治初期下降。整治后期門急診抗菌藥物處方比例已達到56號文件規(guī)定的要求，但住院病人抗菌藥物使用率仍超過60%；AUD也＞40DDDs／100人天。

表1 整治各期門急診和住院病人抗菌藥物使用情況

2.2 Ⅰ類切口手術(shù)病人預(yù)防用抗菌藥物情況 整治初、中、后期本院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥百分率、聯(lián)合用藥百分率以及給藥時機合理百分率見表2。整治后期預(yù)防用藥和聯(lián)合用藥百分率比整治初期顯著降低；術(shù)前給藥時機和術(shù)后持續(xù)時間的合理率比整治初期顯著增加，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。整治初、中、后期本院Ⅰ類切口手術(shù)人均預(yù)防用藥天數(shù)分別為（5.41±1.25）、（4.74±1.19）和（2.13±1.23）d，可見整治后期預(yù)防用抗菌藥物的人均用藥天數(shù)明顯比整治初期縮短，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 整治各期Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況（%）

2.3 住院病人抗菌藥物治療性使用情況 整治初、中、后期急診科、呼吸科住院病人抗菌藥物使用情況，以及微生物標(biāo)本送檢率見表3。由表3可見，整治后期急診科、呼吸科住院病人抗菌藥物使用率比整治初期明顯降低；接受抗菌藥物治療的住院病人微生物檢驗樣本送檢率較整治初期明顯提高，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 整治各期急診科、呼吸科住院病人抗菌藥物使用率及微生物標(biāo)本送檢率（%）

2.4 全院抗菌藥物使用量與用藥結(jié)構(gòu)統(tǒng)計分析 整治初、中、后期DDDs分別為158 623、152 156、120 620，整治后期抗菌藥物的DDDs比整治初期明顯降低（P＜0.05），整治中、后期，抗菌藥物DDDs分別較整治初期降低4.08%、23.96%。DDDs排名前3位的抗菌藥物為β－內(nèi)酰胺類（構(gòu)成比71.77%～73.44%）、喹諾酮類（12.04%～14.34%）和大環(huán)內(nèi)酯類（5.95%～7.48%）。整治后期β－內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類的用藥比例基本與整治初期持平，喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類上升趨勢較明顯，林克胺類從整治初期的6.44%降至3.67%。

3 討 論

本研究顯示，整治后期本院門急診抗菌藥物處方比例已達到56號文件規(guī)定的要求；整治后期住院病人抗菌藥物使用率和AUD為65.51%和46.82DDDs，均比整治初期明顯降低，但仍超過56號文件要求的60%和40DDDs，無指征用藥和聯(lián)合用藥的情況有了明顯的改善?？紤]到本文僅觀察了專項整治活動后18個月的臨床數(shù)據(jù)，尚待進一步觀察整治的效果。為了規(guī)范合理應(yīng)用和管理抗菌藥物，需進一步強化臨床用藥的監(jiān)督和干預(yù)機制，完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)實時監(jiān)控抗菌藥物的使用，對不合理用藥進行干預(yù)。

整治后期Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥率和聯(lián)合用藥率均較整治初期顯著降低，但與衛(wèi)生部要求的30%以下還存在一定差距；按文件要求Ⅰ類切口手術(shù)原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物，但整治后期本院還有1／10的Ⅰ類切口手術(shù)聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。整治后期預(yù)防用藥的給藥時機合理率增加，療程明顯縮短，但還存在給藥時機不合理和療程過長。針對上述問題，要求醫(yī)院藥事委員會和醫(yī)院感染管理委員會嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》中的有關(guān)規(guī)定，以及衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動要求，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物的使用管理，特別是清潔切口手術(shù)抗菌藥物的使用。

抗菌藥物的合理應(yīng)用是一個系統(tǒng)工程，醫(yī)院應(yīng)更加重視對檢驗科的建設(shè)和培訓(xùn)，臨床送檢標(biāo)本需規(guī)范，盡量在使用抗菌藥物前留取標(biāo)本，以切實提高微生物標(biāo)本檢測率，幫助臨床正確選用抗菌藥物和預(yù)防細菌耐藥性的產(chǎn)生。

總體來看，通過開展專項整治活動，本院抗菌藥物應(yīng)用的各項指標(biāo)得到了明顯改善，專項整治措施得力，效果明顯。針對存在的問題，本院近期召開會議作了進一步部署，要求加強抗菌藥物的合理應(yīng)用，嚴(yán)格按藥品說明書用藥，杜絕無指征用藥等。要求充分發(fā)揮醫(yī)院檢驗人員在細菌耐藥監(jiān)測中的重要作用，并在抗菌藥物選擇上發(fā)揮臨床藥師的作用，以促進抗菌藥物臨床使用的安全、有效和經(jīng)濟。

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