張德來

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

目前在我國的臨床教學(xué)中，傳統(tǒng)的授課式教學(xué)法通常以教師為中心，以授課為主要手段，它突出了教師在教學(xué)過程中的地位和作用，忽視了學(xué)生的主體性和能動性，存在學(xué)生過分依賴教師、缺乏創(chuàng)造性和主動性學(xué)習(xí)等缺點(diǎn)［1，2］。而以問題為中心教學(xué)法是一種強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心的自主式和啟發(fā)式教學(xué)法，以病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)，采用學(xué)生自主學(xué)習(xí)和小組討論為主，運(yùn)用所學(xué)知識解決實(shí)際問題，是促進(jìn)知識整合和培養(yǎng)終生學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)的方法［3，4］。目前，PBL 教學(xué)法已成為國際上一種值得推廣的教育方法，近年來已被廣大醫(yī)學(xué)院校采用，并取得了一定效果，但在中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用較少。本研究是將PBL教學(xué)法應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，與LBL教學(xué)法比較，探索其優(yōu)越性，改革實(shí)習(xí)教學(xué)方法，更好地為中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科專業(yè)教學(xué)服務(wù)。

一、資料與方法

1．研究對象

選擇2013年6月至2014年7月在我院心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)的五年制中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)本科生共60名，隨機(jī)分成兩組。實(shí)驗(yàn)組30人，應(yīng)用PBL教學(xué)模式;對照組30人，應(yīng)用LBL模式。兩組學(xué)生年齡、性別、入學(xué)成績及前期基礎(chǔ)課成績均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05)。

2．研究方法

(1)PBL教學(xué)法

基本程序分為五個步驟:①分組:將實(shí)驗(yàn)組隨機(jī)分3組，每組10人，均為男女混合組。②實(shí)習(xí)前1周，精心設(shè)計2～3個心血管內(nèi)科學(xué)常見的教學(xué)病例。圍繞病例，由教師提出問題，要求學(xué)生針對問題查閱教材及相關(guān)文獻(xiàn)資料。③實(shí)習(xí)過程中，由教師介紹病例，講解示教病史詢問，專科檢查等內(nèi)容;學(xué)生以小組為單位，先討論預(yù)先提供的病例及相關(guān)問題，每組選派1人對整個病例的發(fā)病機(jī)制、診斷進(jìn)行分析，以及中醫(yī)辨證論治、理法方藥。教師主要引導(dǎo)同學(xué)如何應(yīng)用所學(xué)的理論知識結(jié)合臨床病史去分析該病例。④教師總結(jié)。教師對該病例從臨床病史，診斷、鑒別診斷，以及中醫(yī)辨證論治、理法方藥進(jìn)行總結(jié)發(fā)言，根據(jù)學(xué)生討論情況講解存在的共性問題，對存在的不足進(jìn)行補(bǔ)充相關(guān)知識。

(2)LBL教學(xué)法

由教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，精心備課，借助多媒體課件等教學(xué)手段對中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科學(xué)的有關(guān)概念、病因、病理生理、診斷及鑒別診斷、治療，中醫(yī)辨證論治、理法方藥等相應(yīng)部分知識進(jìn)行逐一講授，然后由學(xué)生對實(shí)習(xí)內(nèi)容展開討論，最后由教師總結(jié)，并融入本學(xué)科內(nèi)最新的進(jìn)展及動態(tài)。

3．教學(xué)效果評價

實(shí)習(xí)結(jié)束后，兩組學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)效果測評和學(xué)生問卷調(diào)查。

(1)專業(yè)理論考試

學(xué)習(xí)效果測評采用相同的試卷進(jìn)行閉卷考試，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)答案統(tǒng)一評閱，滿分100。

(2)學(xué)生問卷調(diào)查

采用兩組實(shí)習(xí)生每人填寫一份學(xué)習(xí)效果調(diào)查問卷，內(nèi)容包括:①激發(fā)了學(xué)習(xí)中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科專業(yè)的興趣;②提高了臨床思維能力;③提高了自學(xué)能力;④提高了分析問題、解決問題能力;⑤加深了對基礎(chǔ)知識的理解和應(yīng)用;⑥贊成此教學(xué)法。問卷的每個問題包括“是”、“否”兩個備選答案學(xué)生任選其一主要調(diào)查實(shí)習(xí)學(xué)生對PBL和LBL的滿意度。

4．統(tǒng)計學(xué)方法

二、結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)，專業(yè)理論考試實(shí)驗(yàn)組(86．4±5．6)分的成績高于對照組(61．2 ±4．6)分，P ＜0．05。問卷調(diào)查實(shí)驗(yàn)組與對照組學(xué)生滿意度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生調(diào)查問卷結(jié)果比較［例(%)］

三、討論

目前我國醫(yī)學(xué)高等教育的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段仍以傳統(tǒng)的LBL模式為主，以往的中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)也是以教師講授為主，其側(cè)重于利用教師的教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)，在知識點(diǎn)的把握、理論整體性等方面存在優(yōu)勢，但教學(xué)方式單調(diào)枯燥，缺乏學(xué)生的主動參與及互動性，缺乏學(xué)生知識應(yīng)用和自學(xué)等方面的培養(yǎng)，導(dǎo)致出科時不能將中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科學(xué)相關(guān)知識融匯貫通，最終難以形成辯證的綜合的心內(nèi)科疾病診斷思維［5，6］。

PBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法有很大不同，是基于以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)［7］。這種教學(xué)模式以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教學(xué)以小組討論的形式展開，在指導(dǎo)教師的參與下，圍繞問題進(jìn)行研究學(xué)習(xí)［8，9］。本研究顯示，采用 PBL教學(xué)實(shí)驗(yàn)組的專業(yè)理論考試及問卷調(diào)查成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學(xué)的對照組。PBL教學(xué)法以解決問題為目的，學(xué)生在進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)前帶著問題自學(xué)，對有疑慮的問題，經(jīng)過討論得到解決甚至創(chuàng)新，能有效地解決老師提供的相關(guān)問題，能使學(xué)生將理論知識較好地應(yīng)用到臨床實(shí)習(xí)中，達(dá)到對臨床病例正確的診斷和中醫(yī)辨證論治的目的。

因此，PBL在中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢:①PBL教學(xué)法提高了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。以教師提出的問題為切入點(diǎn)，通過對臨床實(shí)際病例的實(shí)際分析、小組討論以及教師的引導(dǎo)培養(yǎng)了學(xué)生正確的臨床思維能力。②PBL教學(xué)法可提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)和再學(xué)習(xí)的能力。學(xué)生可充分運(yùn)用各種方式進(jìn)行資料查詢和學(xué)習(xí)，在這個過程中擺脫對教師的依賴。例如:對臨床不同類型心電圖的識別方面，學(xué)生僅僅學(xué)習(xí)教材或者依賴教師的講授是不夠的，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析出現(xiàn)這種心電圖的原因。③PBL教學(xué)法可提高學(xué)生與人溝通，團(tuán)隊協(xié)作的能力。通過小組同學(xué)通力協(xié)作、發(fā)揮各自的特長，不斷學(xué)習(xí)和思考求得解決問題的辦法［10，11］。④PBL教學(xué)法可提高學(xué)生的語言表達(dá)能力，增強(qiáng)學(xué)生自信心。學(xué)生在小組討論、解答問題以及病例分析匯報中，通過口述、多媒體等方式進(jìn)行表述，其表達(dá)以及溝通的能力都得到了提升。通過克服自身不敢發(fā)言等弱點(diǎn)，增強(qiáng)了勇氣，提高了自信心，讓學(xué)生對本專業(yè)充滿了興趣。同時，在教學(xué)中學(xué)生與教師相處融洽，這與傳統(tǒng)課堂氣氛形成了鮮明了對比。⑤PBL提高了教師的綜合能力。教師不僅需投入大量的精力研究專業(yè)，選出典型的心內(nèi)科案例，設(shè)計相關(guān)問題。同時在學(xué)生們的討論過程中，教師除了引導(dǎo)、答疑外，還應(yīng)多肯定鼓勵學(xué)生，具有良好的語言溝通能力。這些都促進(jìn)了教師不斷學(xué)習(xí)本專業(yè)領(lǐng)域的新理論和技術(shù)，從而不斷提高自身綜合能力。

在PBL教學(xué)中，通過學(xué)生的反饋和學(xué)習(xí)效果的評估，我們也發(fā)現(xiàn)存在一些問題。中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)實(shí)習(xí)負(fù)擔(dān)較大，一學(xué)年僅6周安排在心血管內(nèi)科。PBL教學(xué)時學(xué)生要花大量的時間來自學(xué)和查找資料，上課期間又以討論為主，耗時較多，導(dǎo)致學(xué)生對于一個病例問題的學(xué)習(xí)時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)教學(xué)所需時間，很多學(xué)生無法安排本學(xué)科和其他學(xué)科的學(xué)習(xí)時間，產(chǎn)生抵制情緒。另外，臨床專業(yè)的學(xué)生把大部分精力放在臨床相關(guān)內(nèi)容的討論，而忽略了本學(xué)科的重點(diǎn)內(nèi)容，導(dǎo)致學(xué)生對本學(xué)科重點(diǎn)內(nèi)容掌握不牢，缺乏系統(tǒng)性知識的掌握［12］。

綜上所述，在中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中，PBL教學(xué)模式不僅學(xué)生滿意度高，并且能激發(fā)學(xué)生主動性、強(qiáng)調(diào)知識的實(shí)用性和完整性、培養(yǎng)對臨床問題的綜合分析能力、更好的科學(xué)評估教學(xué)效果。PBL教學(xué)逐漸成為中國醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展的方向，但不能生搬硬套，應(yīng)結(jié)合本單位臨床教學(xué)實(shí)習(xí)情況和學(xué)生學(xué)習(xí)能力，針對性地開展PBL教學(xué)實(shí)踐，提升教學(xué)質(zhì)量。

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