文__林永芳

單打道德牌難走出“囚徒困境”

文__林永芳

關(guān)于醫(yī)改，全國(guó)“兩會(huì)”伊始，就有幾則標(biāo)志性的熱點(diǎn)新聞。一是廣東潮州發(fā)生嚴(yán)重辱醫(yī)事件，一酒后急性酒精中毒患者經(jīng)搶救無(wú)效死亡，家屬糾集100多人押著值班醫(yī)生游行辱罵半小時(shí)，被游行的年輕醫(yī)生邊走邊哭。二是南京口腔醫(yī)院護(hù)士陳星羽被打案有了新進(jìn)展，被打護(hù)士雙下肢癱瘓，打人夫婦一個(gè)被刑拘，一個(gè)被免職。三是鐘南山代表在“兩會(huì)”上痛批醫(yī)改，說(shuō)“全世界的醫(yī)生是靠技術(shù)吃飯的，而中國(guó)的醫(yī)生是靠賣(mài)藥、用設(shè)備、開(kāi)檢查來(lái)生存的，公信力當(dāng)然是受到質(zhì)疑的，與其說(shuō)是醫(yī)生的道德缺陷，還不如說(shuō)是醫(yī)院的功利性體制嚴(yán)重歪曲造成的”。

是的，醫(yī)患關(guān)系之緊張，已是不爭(zhēng)的事實(shí)。僅近期見(jiàn)諸報(bào)道的惡意傷醫(yī)事件就有多起：浙江一懷孕護(hù)士被毆打?qū)е履X震蕩先兆流產(chǎn)；河北易縣醫(yī)生被患者殘忍割喉……人們痛心：這難道就是我們想要的世界？醫(yī)患雙方本是相互依存，而非你死我活的敵人，合作則雙贏，對(duì)抗則雙輸，這是基本常識(shí)。是什么讓我們動(dòng)輒“不憚以最大的惡意揣測(cè)對(duì)方”而陷入“雙輸”的泥潭？

博弈論中有個(gè)經(jīng)典案例叫“囚徒困境”，說(shuō)的是兩個(gè)嫌犯被分別關(guān)在不同屋子里接受審訊。警察告訴他倆：若都不認(rèn)罪，就各判刑一年；若都招供，各判八年；若一個(gè)招供而另一個(gè)拒不認(rèn)罪，則招供的放出去，抵賴(lài)的判十年。供認(rèn)，還是不供認(rèn)？于是，幾乎絕大多數(shù)囚徒都會(huì)選擇供認(rèn)。因?yàn)?，不管同伙怎么做，供認(rèn)都是自己的最優(yōu)選擇：如果同伙不招供，自己招則放出去，不招則判一年，招比不招好；如果同伙招供，自己招則判八年，不招則判十年，招還是比不招好。結(jié)果，兩個(gè)嫌犯都招了，各判八年?？?，如果兩人都拒不認(rèn)罪，各判一年，不是更好嗎？最?lèi)毫拥摹扒敉嚼Ь场笔牵粢蝗朔缸锒硪蝗藷o(wú)辜，則犯罪者會(huì)為了減刑而冤枉清白者，結(jié)果，犯罪者因坦白而輕判，蒙冤者反而因拒不認(rèn)罪而遭重判。

今天的醫(yī)患雙方其實(shí)就深陷“囚徒困境”之中——人人都在互不信任之下追逐個(gè)人利益最大化，結(jié)果兩敗俱傷；甚至，昧著良心則名利雙收，潔身自好反而舉步維艱。

如何走出這一惡性循環(huán)？這里，固然有道德的因素，可更多的是道德之外的“體制設(shè)定”使然——“警察”制定的那套“認(rèn)罪減刑”規(guī)則，簡(jiǎn)直就像高效引擎，把所有囚徒引向“互疑并雙輸”。此際，光靠“囚徒”們的道德約束，靠思想政治教育，也許可以偶爾出那么一兩個(gè)忠貞不屈的“勇士”，卻無(wú)法從根本上扭轉(zhuǎn)“互害”的大局。畢竟，誰(shuí)讓人類(lèi)與生俱來(lái)就有趨利避害的生物學(xué)本能呢？

假如改變一下“系統(tǒng)設(shè)置”，比如規(guī)定，若招供之后對(duì)方拒不認(rèn)罪，則按誣陷罪來(lái)重罰招供者，那么，選擇“不招供”的囚徒一定會(huì)呈幾何級(jí)數(shù)增長(zhǎng)，比任何道德說(shuō)教都更有效。

現(xiàn)行醫(yī)療體制有太多“逼良為娼”的“系統(tǒng)設(shè)置”，足以扼殺許多醫(yī)者潔身自好做“良醫(yī)”的念頭——比如，按藥品加成的規(guī)定，醫(yī)院購(gòu)藥后可以加價(jià)15%賣(mài)出，這不是鼓勵(lì)醫(yī)院盡可能多采購(gòu)昂貴的藥嗎？傻瓜都知道，昂貴的藥，加成獲利也就多。又如，新藥定價(jià)高、舊藥定價(jià)低，這不是鼓勵(lì)醫(yī)院多開(kāi)新處方、大處方，少用物美價(jià)廉的舊藥嗎？廉價(jià)好藥怎能不嚴(yán)重虧損并消亡？醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（醫(yī)療技術(shù)的報(bào)酬）被限制在一個(gè)不合理的低水平，醫(yī)院不靠多開(kāi)檢查多開(kāi)藥來(lái)養(yǎng)活自己，難道指望它賠本賺吆喝？

切莫讓“良醫(yī)”太過(guò)吃虧。代價(jià)太大的東西，注定很難遍地開(kāi)花，遑論可持續(xù)。說(shuō)到底，要破解醫(yī)療腐敗與“醫(yī)鬧”并存之結(jié)，關(guān)鍵還得從政策設(shè)計(jì)上下功夫，由具有“系統(tǒng)設(shè)置權(quán)”的那個(gè)“最尊貴的囚徒”——政府，出來(lái)營(yíng)造一個(gè)有利于“良醫(yī)”茁壯成長(zhǎng)的體制環(huán)境。譬如，通過(guò)取消藥品加成，削弱原來(lái)醫(yī)院15%加成體制之下賣(mài)貴藥的動(dòng)力；通過(guò)實(shí)施醫(yī)?！翱傤~預(yù)付”，使藥品從醫(yī)院的收入變成醫(yī)院的成本，促使醫(yī)院設(shè)法壓低購(gòu)藥成本；又如，實(shí)行政府購(gòu)買(mǎi)公共醫(yī)療服務(wù)、且對(duì)公立和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，從而讓民營(yíng)醫(yī)院有機(jī)會(huì)平等參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)；再如，改變公共財(cái)政補(bǔ)償?shù)姆绞?，由直接補(bǔ)給公立醫(yī)院，改為發(fā)放代金券等方式“補(bǔ)給需方”，讓受益者自主選擇服務(wù)提供者……

也許，沒(méi)有哪項(xiàng)措施可以立竿見(jiàn)影，正如世上沒(méi)有一帖除百病的藥一樣。但只要“道德示范”與“制度保障”雙管齊下，沿著正確的思路持續(xù)打好“組合拳”，終能走出今日困境。