張化明 楊 冰

1）武漢市武鋼總醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 430080 2）武漢市第八醫(yī)院內(nèi)一科 武漢 430014

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是神經(jīng)科的常見急危重癥，發(fā)病率、致殘率及病死率均較高。本研究對(duì)我院收治的高血壓腦出血患者采取自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs）移植輔助高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009-12—2012-12本院收治的HCH患者102例，均有高血壓史，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的HCH診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為2組，治療組50例，男32例，女18例；年齡37～79歲，平均（54.7±3.2）歲，出血量10.5～69.6mL，平均（38.7±14.5）mL。對(duì)照組52例，男31例，女21例；年齡39～80歲，平均（56.2±4.5）歲，出血量9.3～70.6mL，平均（39.4±15.3）mL。2組患者入院時(shí)年齡、GCS評(píng)分、血腫量、手術(shù)比例及神經(jīng)功能缺損評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者家屬對(duì)治療及試驗(yàn)知情同意并簽字，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組排除以下病例：既往有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等系統(tǒng)性疾病者，既往有腦卒中史并遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失者，血液系統(tǒng)疾病者，嚴(yán)重過(guò)敏史者。

1.2 治療方法 所有患者入院后根據(jù)具體情況，有手術(shù)指征立即手術(shù)治療；保守治療患者給予脫水降低顱內(nèi)壓、控制血壓、保護(hù)胃黏膜、預(yù)防感染、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、防止并發(fā)癥及維持水、電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。所有患者均接受高壓氧治療。對(duì)照組接受上述常規(guī)治療；治療組在基礎(chǔ)上接受骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療。

1.2.1 高壓氧治療：采用空氣加壓艙，艙內(nèi)壓力0.2MPa，升減壓時(shí)間各20min，吸氧時(shí)間30min×2次，中間間歇10 min，1次／d，10次為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔3～5d，共治療3個(gè)療程。

1.2.2 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的制備及移植：患者入百級(jí)層流手術(shù)室，在局部麻醉下取髂后上棘、髂前上棘行骨髓穿刺抽取骨髓，采集骨髓150～200mL（枸櫞酸鈉抗凝），然后在超凈工作臺(tái)內(nèi)將骨髓血加入干細(xì)胞提取專用試劑中，按試劑盒操作說(shuō)明，采用密度梯度離心法制成體積5mL的細(xì)胞懸液，其中留取0.5mL用于有核細(xì)胞及干細(xì)胞計(jì)數(shù)，其余的用于移植治療。移植方法為腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注射，1次／10 d，連續(xù)3次為1個(gè)療程。

1.3 觀察項(xiàng)目 2組患者分別于治療前和治療后6個(gè)月采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（Barthel指數(shù)）進(jìn)行療效評(píng)定。治療后6個(gè)月進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估量表評(píng)分（KPS）評(píng)定預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)比較 治療前2組NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療組治療6個(gè)月后NIHSS評(píng)分顯著降低（P＜0.05），Barthel指數(shù)顯著升高（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，治療組治療6個(gè)月后NIHSS評(píng)分顯著降低（P＜0.05），Barthel指數(shù)顯著升高（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 治療前2組NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)比較（±s）

表1 治療前2組NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)比較（±s）

組別 n NIHSS評(píng)分 Barthel指數(shù)治療組50 20.75±12.10 31.60±15.73對(duì)照組52 21.05±12.34 30.44±15.16

表2 治療6個(gè)月后2組NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)比較 （±s）

表2 治療6個(gè)月后2組NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)比較 （±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，＃P＜0.05

組別 n NIHSS評(píng)分 Barthel指數(shù)治療組 50 10.87±7.46＊＃ 62.79±25.25＊＃對(duì)照組52 15.25±10.05 49.55±21.76

2.2 2組GOS評(píng)分比較 治療后6個(gè)月，治療組預(yù)后顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療后6個(gè)月GOS評(píng)分比較 ［n（%）］

2.3 2組KPS評(píng)分比較 治療后6個(gè)月，治療組KPS評(píng)分（80.32±10.56）明顯高于對(duì)照組（56.54±6.85），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 安全性 治療6個(gè)月后隨訪，所有患者頭顱MRI、腫瘤標(biāo)志物、血常規(guī)及生化全套均無(wú)明顯異常。

3 討論

HCH是指高血壓引起腦的微動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)出血，是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。腦出血形成血腫后，由于血腫壓迫并破壞周圍腦組織，可引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生水腫，使腦細(xì)胞變性壞死，導(dǎo)致血氧彌散困難，進(jìn)一步加重缺血缺氧，形成惡性循環(huán)。HBO能有效糾正病灶區(qū)域缺氧，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。HBO治療是通過(guò)提高患者血氧分壓，加大血氧彌散范圍，促使缺血半暗影區(qū)的受損細(xì)胞恢復(fù)；改善網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的功能，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)；收縮腦血管，使腦血流量減少，從而降低顱內(nèi)壓，打斷腦缺氧和腦水腫之間的惡性循環(huán)；減少自由基產(chǎn)生，增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，抑制炎癥反應(yīng)，有利于休眠細(xì)胞復(fù)活和神經(jīng)功能恢復(fù)［1-2］。

HCH患者神經(jīng)功能恢復(fù)一直是臨床中的難點(diǎn)。目前研究發(fā)現(xiàn)，BMSCs是一類存在于骨髓網(wǎng)狀間質(zhì)內(nèi)的除造血干細(xì)胞之外的另一類非造血干細(xì)胞，在適宜的體內(nèi)外環(huán)境下，可定向分化為多種組織細(xì)胞，如成骨細(xì)胞、肌肉細(xì)胞、脂肪細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞等［3］。由于BMSCs具有取材方便、擴(kuò)增迅速、無(wú)免疫原性、可自體移植等優(yōu)點(diǎn)，解決了神經(jīng)干細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞等細(xì)胞移植中可能遇到的免疫排斥反應(yīng)和倫理等問(wèn)題，使其更便于應(yīng)用于臨床。2003年，Mahmood等［4］將體外培養(yǎng)的人骨髓間質(zhì)干細(xì)胞（hBMSCs）移植到外傷性腦損傷（TBI）大鼠模型體內(nèi)，發(fā)現(xiàn)移植的BMSCs可以遷移到腦組織內(nèi)，且多聚集在損傷腦組織的周圍，部分移植的細(xì)胞還表達(dá)神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的特異性標(biāo)志物，表明hBMSCs在大鼠體內(nèi)能夠存活并能向神經(jīng)組織分化，移植治療的TBI大鼠的神經(jīng)功能有明顯改善。詹三華等［5］及高宇等［6］在對(duì)腦梗死患者進(jìn)行自體BMSCs移植后發(fā)現(xiàn)，BMSCs移植能明顯促進(jìn)患者肌力、肌張力、語(yǔ)言、智力等恢復(fù)，表明自體BMSCs移植能顯著改善腦梗死患者的神經(jīng)功能。

本研究采用自體BMSCs移植輔助HBO治療HCH患者，通過(guò)HBO治療提高患者體內(nèi)動(dòng)脈血氧分壓，增加機(jī)體內(nèi)血氧含量及氧貯備，改善缺血、缺氧組織血供，進(jìn)而改善腦組織的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)腦組織損傷的恢復(fù)；聯(lián)合自體BMSCs移植技術(shù)進(jìn)一步治療，通過(guò)細(xì)胞替代或分泌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等方式促進(jìn)損傷神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究表明自體BMSCs移植輔助HBO治療對(duì)HCH患者的神經(jīng)功能的改善及預(yù)后有顯著促進(jìn)作用。

該技術(shù)為HCH的治療提供了一條新的思路。但本研究樣本量有限，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，進(jìn)行干細(xì)胞移植的最佳時(shí)機(jī)及是否存在致瘤性也尚無(wú)定論［7］。其確切療效尚有待于臨床上遠(yuǎn)期隨訪及進(jìn)一步更大樣本研究。

［1］張玉姣.高壓氧早期治療腦梗死臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（7）：48-49.

［2］何桂英，陳克芳，楊萍，等.高壓氧在顱腦外傷治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（2）：54-55.

［3］Meirelles Lda S，Nardi NB.Methodology，biology and clinical applications of mesenchymal stem cells［J］.Front Biosci，2009，14：4 281-4 298.

［4］Mahmood A，Lu D，Lu M，et al.Treament of traumatic brain injury in adult rats with intravenous administration of human bone marrow stromal cells［J］.Neurosurgery，2003，53（3）：697-703.

［5］詹三華，張魯峰，姚衛(wèi)民，等.自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療腦梗死后遺癥30例［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（12）：4 821-4 822.

［6］高宇，遲魯梅，毛穎，等.自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療腦梗死8例［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（13）：2 426-2 427.

［7］壽紀(jì)新，馬林，付旭東，等.不同時(shí)間移植神經(jīng)干細(xì)胞治療顱腦損傷的對(duì)比研究［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（9）：71-73 .