幸文利 曾 春

四川遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 遂寧 629000

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）是一種威脅人類身體健康的重要疾病，常見嚴重并發(fā)癥之。是腦血管痙攣（CVS），是aSAH患者的最主要的致死原因、致殘原因。因此，由動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血而引起的腦血管痙攣，成為近些年來神經(jīng)醫(yī)學領域的重要研究熱點之一。針對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷與治療也越來越引起醫(yī)療工作者的重視［1-3］。本研究選2011-09—2013-12于我院住院的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血61例患者，探討腦血管造影（DSA）、顱腦CT、經(jīng)顱多普勒（TCD）的臨床診斷價值，以及動脈瘤夾閉或血管內(nèi)栓塞術、持續(xù)腰大池引流的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取2011-09—2013-12我院住院的經(jīng)顱腦CT、DSA、TCD確診為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者61例作為觀察對象，男32例，女29例，隨機分為2組，觀察組31例，男17例，女14例，年齡35～68歲，平均（52±7.8）歲；Hunt-Hess分級Ⅰ級4例，Ⅱ級10例，Ⅲ級14例，Ⅳ級3例。對照組30例，男15例，女15例，年齡32～69歲，平均（50±7.3）歲；Hunt-Hess分級Ⅰ級3例，Ⅱ級9例，Ⅲ級15例，Ⅳ級3例。2組患者性別、年齡、Hunt-Hess分級方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 aSAH診斷：所有患者均在發(fā)病后及時行顱腦CT、DSA，確診為動脈瘤。觀察組動脈瘤位于前交通動脈4例，后交通動脈9例，大腦中動脈15例，基底動脈3例；對照組動脈瘤位于前交通動脈4例，后交通動脈8例，大腦中動脈15例，基底動脈3例。2組比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 腦血管痙攣診斷：①血管痙攣診斷首先依靠臨床癥狀，可出現(xiàn)頭痛、血壓升高、嗜睡、昏睡、昏迷、偏癱等癥狀體征。②MCA可以評價腦血管痙攣的嚴重程度［4］，是最適合行TCD檢查的動脈，TCD檢查顯示大腦中動脈的平均流速（Vm）＞120cm／s，大腦后動脈平均流速（Vm）＞90cm／s，椎基底動脈系統(tǒng)平均流速（Vm）＞60cm／s可診斷為CVS。③DSA可直接觀察到痙攣的動脈，是診斷腦血管痙攣的金標準，DSA顯示為CVS可作診斷。

1.3 治療方法 2組患者均給予動脈瘤夾閉或血管內(nèi)栓塞術，術后患者給予3H療法（擴容、血液稀釋、升壓）、抗炎、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療［5］。觀察組在此基礎上術后第2天使用雙腔中心靜脈導管行腰大池持續(xù)引流，引流量維持在150～200mL／24h，引流10d后，觀察2組變化。

1.4 療效判定標準 顯效：治療后，患者臨床癥狀、體征消失，且無任何后遺癥；大腦中動脈（MCA）血流速度較治療前降低＞20%；有效：治療后，患者臨床癥狀、體征基本較前緩解，基本消失，MCA血流速度較治療前降低＞10%；無效：治療后，患者臨床癥狀、體征毫無改善，甚至加重，MCA血流速度較治療前降低＜10%［6］?？傆行В斤@效＋有效。

1.5 觀察指標 觀察2組臨床療效，并比較術后第1、5、10天MCA血流速度、腦脊液壓力、紅細胞計數(shù)的變化。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療后，觀察組總有效率達90.32%，對照組僅為76.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（%）］

2.2 2組患者術后MCA血流速度比較 2組患者在術后第1天血流速度比較，P＞0.05，術后第5、第10天觀察組血流速度明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術后MCA血流速度比較 （±s，cm／s）

表2 2組患者術后MCA血流速度比較 （±s，cm／s）

組別 n 術后第1天 術后第5天 術后第10天觀察組31 162.04±13.17 143.25±12.19 121.68±10.97對照組30 159.83±13.20 150.47±11.67 141.27±11.34 P 值＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2組患者術后腦脊液壓力、紅細胞計數(shù)比較見表3。

表3 2組術后腦脊液壓力、紅細胞計數(shù)比較 （±s）

表3 2組術后腦脊液壓力、紅細胞計數(shù)比較 （±s）

注：2組比較，術后第1天，P＞0.05，術后第5、10天，P＜0.05

組別 n 時間 腦脊液壓力（mmH2O）紅細胞計數(shù)（×109／L）觀察組31術后第1天258±18 144±23術后第5天 210±16 57±10術后第10天 171±14 20±5對照組30術后第1天 256±19 143±21術后第5天 241±17 72±15術后第10天222±13 45±8

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是由于局部血管異常改變，從而產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，顱內(nèi)動脈瘤極易破裂，導致蛛網(wǎng)膜下腔出血，而一旦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，則有30%～90%的可能性發(fā)生腦血管痙攣，出現(xiàn)劇烈頭痛、意識障礙、神經(jīng)與肢體功能障礙等癥狀體征，致殘率高，威脅患者的健康［7］。因此，早期診斷、及時治療是該病臨床處理的關鍵。

腦血管造影是診斷的金標準，最大優(yōu)點是能識別痙攣的血管，可闡明神經(jīng)功能狀況惡化的原因，通常有確診價值，但造影是有創(chuàng)的，且不能在床邊即刻展開，而TCD彌補了這一缺陷，作為一種無創(chuàng)檢查，TCD可以在床邊施行，用來隨時監(jiān)測患者顱內(nèi)血流速度，尤其對大腦中動脈血流速度非常敏感，對血管痙攣有一定的提示作用。常規(guī)CT并不能直接發(fā)現(xiàn)CVS，但能通過其他征象判斷發(fā)生CVS的風險。本研究借助DSA、顱腦CT掃描，明確診斷了動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血，采用TCD監(jiān)測大腦中動脈血流速度，評價血管痙攣的程度，圖像質(zhì)量較滿意。

動脈瘤的首次破裂病死率為30%，而二次破裂病死率可高達70%，即只有減小了動脈瘤再次破裂的幾率，才能降低患者的病死率，所以動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療首先應該針對動脈瘤本身進行治療［8］。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的病理機制較復雜，尚未完全明確，但所有病理機制的始動因素都是相同的，均為血液進入蛛網(wǎng)膜下腔后，而引起的機械刺激或一系列生化反應。因此，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在動脈瘤栓塞后，預防腦血管痙攣最好的措施是清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血［9］，且要盡快、盡早，盡可能在發(fā)病72h內(nèi)及時夾閉動脈瘤，清除基底池的凝血塊，在術后行蛛網(wǎng)膜下腔引流，降低致痙物質(zhì)對血管壁的損傷［10］。本研究表明動脈瘤夾閉或血管內(nèi)栓塞術、持續(xù)腰大池引流療效滿意，能夠降低大腦中動脈血流速度，降低腦脊液壓力、紅細胞計數(shù)。

綜上所述，DSA、顱腦CT掃描、TCD可明確診斷動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血后腦血管痙攣，且能夠評價血管痙攣的程度。采取動脈瘤夾閉或血管內(nèi)栓塞術、持續(xù)腰大池引流治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣也有滿意的臨床效果。

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