黃玲 張麗鳳 張愛桂 蒙麗英 李桂政 黎陽 黃冰 潘靈輝

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧530021）

肺內(nèi)誤吸被證明是多種肺部癥狀和疾病，包括肺不張、肺炎、成人呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、肺順應(yīng)性降低和呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）的主要原因，或可能會加劇上述情況；這些疾病反過來可引起急性發(fā)作、甚至危及生命的低氧血癥和／或高碳酸血癥，以及長期嚴重損害肺功能［1-3］。在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）進行氣管導(dǎo)管接受機械通氣過程中未被重視的微量誤吸（胃和／或口腔容物通過膨脹的氣管導(dǎo)管套囊滲漏造成的）相關(guān)的不良作用和臨床并發(fā)癥日漸受到重視［4-5］。臨床文獻表明，盡管有一系列預(yù)防VAP的集束化護理干預(yù)策略（bundle care），如抬高床頭、氣管內(nèi)吸痰、口腔護理等，但在長時間機械通氣過程中，即使氣囊壓力增至100cmH2O，滯留物仍可沿著套囊與氣道壁擠壓形成的皺褶通道下移［6］，且隨著患者體位變動、咳嗽、套囊壓力一過性降低也可下移，唯一不同的是誤吸的量和程度的差別；通過放射性同位素標記胃內(nèi)容物的實驗研究發(fā)現(xiàn)，返流普遍存在［7-8］，這些現(xiàn)象可能都與氣管導(dǎo)管套囊保護作用有關(guān)。2013年1月以來，我院ICU將錐型套囊沖洗式氣管導(dǎo)管（以下簡稱錐型套囊導(dǎo)管）取代了長期應(yīng)用于臨床的傳統(tǒng)高容低壓柱形套囊沖洗式氣管導(dǎo)管（以下簡稱柱型套囊導(dǎo)管）用于機械通氣患者，并觀察聲門下滯留物滲漏情況，對預(yù)防及控制VAP的發(fā)生、發(fā)展取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 實驗研究的資料與方法 使用兩個內(nèi)徑直徑為2cm的透明氣管模型，分別插入7.0和7.5兩種型號的柱形套囊和錐形套囊共4根氣管導(dǎo)管，進行靜態(tài)液體密封測試。在插入測試氣管模型之前，每個氣管導(dǎo)管要對套囊充氣進行完整性測試，以保證密閉效果。在測試的導(dǎo)管固定裝置中，所有樣品都插入到相同的深度，并控制軸向方位；使用同一個壓力計，氣管插管套囊充氣至（40±2）cmH2O；同一時間在不同導(dǎo)管套囊上方注入10ml亞甲藍液，在測試固定裝置的遠端開口收集滲漏液體，并統(tǒng)計10min內(nèi)滲漏量（ml）；為避免操作誤差，每根導(dǎo)管重復(fù)以上實驗5次，取均值。

1.2 臨床研究的資料與方法

1.2.1 病例分組 將行機械通氣入住ICU時間＞48h的患者納入研究病例，根據(jù)患者轉(zhuǎn)入ICU選擇不同形狀套管導(dǎo)管進行分組。柱形套囊組：132例，采用COVIDIEN醫(yī)療器材國際貿(mào)易有限公司生產(chǎn)的聚氯乙烯（PVC）材料的柱形套囊（高容低壓）可沖洗式氣管導(dǎo)管；錐型套囊組：105例，采用同一公司生產(chǎn)的相同材質(zhì)的錐型套囊（低容低壓套囊）的可沖洗式氣管導(dǎo)管。

1.2.2 研究方法 柱形套囊組132例患者，做了156例次纖維支氣管鏡（以下簡稱纖支鏡）；錐型套囊組105例患者，做了124例次纖支鏡。檢查前30min使用同一測壓表將套囊壓力充至（30±2）cmH2O，從氣管導(dǎo)管沖洗管道注入0.2%亞甲藍液5ml，在患者充分鎮(zhèn)靜下，醫(yī)生行纖支鏡，直觀氣道壁黏膜顏色及痰液情況，并吸取氣道分泌物標本行病原學(xué)檢查。結(jié)束后，予聲門下腔隙沖洗。此外，兩組病例均按照預(yù)防VAP的集束化護理干預(yù)策略對機械通氣患者進行管理，列有詳細清單對照執(zhí)行，包括：（1）無禁忌患者床頭抬高30°～45°；（2）每日喚醒和評估能否脫機拔管；（3）口腔護理2次／d；（4）聲門下滯留物吸引及聲門下間隙沖洗每2h1次；（5）壓力測壓表測氣囊壓力3次／d；（6）及時清除呼吸機管路的冷凝水；（7）手衛(wèi)生；（8）定時翻身；（9）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；（10）預(yù)防深靜脈血栓。

1.2.3 VAP診斷方法 VAP診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》［9］：（1）胸部 X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影是VAP的常見表現(xiàn)；（2）如同時滿足下述至少兩項可考慮診斷VAP：體溫＞38℃或＜36℃；外周血白細胞計數(shù)＞10×109／L或＜4×109／L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。同時，根據(jù)獲取病原學(xué)標本檢查進行判斷。

1.2.4 觀察指標 以纖支鏡下看到氣道黏膜或呼吸回路中藍色浸染為聲門下滯留物滲漏，并統(tǒng)計5d內(nèi)和5d后VAP的發(fā)生例數(shù)和VAP發(fā)病時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗研究結(jié)果 靜態(tài)液體密封測試實驗發(fā)現(xiàn)，錐形套囊氣管導(dǎo)管與同型號的柱形套囊氣管導(dǎo)管10min液體滲漏量比較，P＜0.01，差異有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義；型號為7.0和7.5的錐形套囊氣管導(dǎo)管滲漏量均明顯少于同型號柱形套囊氣管導(dǎo)管的滲漏量（表1）。

表1 兩組不同型號套囊滲漏量比較（ml）

2.2 臨床研究結(jié)果

2.2.1 纖維支氣管鏡檢查結(jié)果 柱型套囊組132例患者做了156例次纖維支氣管鏡檢查，148例（94.9%）鏡下明顯看到氣管黏膜有藍色浸染，其中13例患者呼吸回路有藍色染色；錐型套囊組105例患者做了124例次纖維支氣管鏡檢查，均未發(fā)現(xiàn)氣管黏膜有藍色浸染，僅9例（7.3%）患者呼吸回路有染色。

2.2.2 兩組患者的VAP發(fā)生情況 本研究結(jié)果顯示，錐形套囊組VAP的總發(fā)生率低于柱形套囊組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；特別是留置氣管導(dǎo)管5d內(nèi)VAP發(fā)生率低于柱形套囊組；但當氣管導(dǎo)管時間超過5d后，兩組的VAP發(fā)生率比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（表2）。

表2 兩組患者VAP發(fā)生情況比較 例（%）

2.2.3 兩組患者VAP發(fā)生時間比較（表3）

表3 兩組患者VAP發(fā)生時間比較

3 討論

VAP指氣管導(dǎo)管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發(fā)生的肺部感染，VAP是機械通氣過程中常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡率增加、治療時間延長及醫(yī)療費用增加的主要原因［10］。因為與人工氣道的建立有直接關(guān)系，也有學(xué)者將VAP稱之為人工氣道相關(guān)性肺炎［11］。根據(jù)VAP發(fā)病時間，可將VAP分為早發(fā)VAP（機械通氣≤4d）和晚發(fā)VAP（機械通氣≥5d）。加拿大HAP和VAP臨床實踐指南指出［12］，導(dǎo)致VAP的外源性感染并不常見，因此，防止外源性感染的嚴格措施并未收到顯著降低VAP發(fā)病率的預(yù)期效果［13］。許多研究顯示，VAP病原菌主要來自于患者自身口咽部和胃腸道，微量誤吸是細菌侵入下呼吸道引發(fā)VAP的主要途徑［14］。人工氣道的建立使得聲門下與氣管導(dǎo)管套囊之間形成獨特的腔隙，破壞了氣道的正常解剖結(jié)構(gòu)；抑制吞咽活動，削弱了纖毛的清除功能與咳嗽機制，氣道防御功能受損，刺激上呼吸道分泌物增多；機械通氣患者胃管的放置減弱了食管括約肌的收縮功能，增加胃、食管返流的發(fā)生。文獻報道，經(jīng)X線攝片檢查，約56%的氣管導(dǎo)管患者聲門與氣囊之間的間隙有明顯的積液存在，每天累積引流量可多至150ml，乃細菌的“儲存庫”，細菌濃度高達108～109cfu／ml［15］?！皟Υ鎺臁敝饕獊碓从诳谘是缓臀甘彻芊盗鞯亩ㄖ簿Ｒ?guī)的咽部及氣管內(nèi)吸引無法清除，通過氣囊與氣道壁之間的通道進入下呼吸道，如肺部防御機制較弱，不能清除病原菌，則細菌在肺內(nèi)定植而引起肺炎［14，16］。傳統(tǒng)上醫(yī)務(wù)人員認為，氣管導(dǎo)管的套囊是防止誤吸的最后一道防線，聲門下滯留物引流（SSD）能減少分泌物，降低病原菌數(shù)量和濃度［6］，是預(yù)防肺內(nèi)誤吸的首選和最有效的方法。近期11項RCT研究［8］的 Meta分析也顯示，持續(xù)吸引和間斷吸引聲門下分泌物，均可明顯降低VAP的發(fā)病率，但前提是要有一個安全密封氣管的套囊。因此，本研究的目的是通過靜態(tài)液體密封實驗檢測不同形狀的套囊對氣道的密閉程度，及在纖維支氣管鏡下觀察插管后的套囊上液體滲漏情況，研究不同形狀套囊預(yù)防VAP的效果，為臨床預(yù)防VAP發(fā)生的措施提供參考。

3.1 不同形狀套囊的氣道封閉效果 氣管導(dǎo)管經(jīng)過不斷發(fā)展，制作工藝已經(jīng)大大改進。臨床使用發(fā)現(xiàn)，初期的“紅橡膠”氣管導(dǎo)管或者高壓低容套囊氣管導(dǎo)管，當氣囊壓力達到60cmH2O都還不一定能封閉氣道，而過高的套囊壓力會損傷氣管黏膜，造成局部潰瘍，甚至嚴重氣管損傷。為解決壓力過高問題，柱形套囊氣管導(dǎo)管，即高容低壓套囊導(dǎo)管應(yīng)運而生，目前臨床中也得到了廣泛的應(yīng)用。有部分專家認為，此種套囊在較低壓力下可以達到臨床封閉效果（＜30cmH2O）［17］。但事實并不盡然，更多的證據(jù)表明［18-19］，各種高容量低壓PVC氣管導(dǎo)管在正確充氣的情況下套囊仍有液體滲漏。

在本課題的靜態(tài)液體封閉實驗中，即使將套囊壓力充至高出臨床標準的（40±2）cmH2O，在短時間內(nèi)所有的柱型套囊仍發(fā)生滲漏，更驚人的是，10min內(nèi)套囊上液體幾乎完全滲漏。臨床研究部分套囊壓力為（30±2）cmH2O時也證實，柱形套囊組中行纖維支氣管鏡檢察發(fā)現(xiàn)有148例（94.9%）在鏡下明顯看到氣管黏膜有藍色浸染，說明長期以來使用高容低壓導(dǎo)管套囊不能對液體滲漏提供完全有效的阻隔，普遍存在套囊上液體滲漏的情況，原因可能為柱形套囊的直徑大于氣管的直徑，導(dǎo)致材料過剩形成褶皺，創(chuàng)造了允許液體泄漏通過套囊進入肺部的通道。

2013年1月我院ICU開始使用COVIDIEN醫(yī)療器材國際貿(mào)易有限公司生產(chǎn)的錐形套囊導(dǎo)管。獨特的錐形套囊設(shè)計，其直徑從近端到遠端（靠近肺部）逐漸減小，套囊的直徑和錐形角度能夠根據(jù)患者不同大小的氣管直徑進行調(diào)節(jié)，契合不同氣管的直徑，從而很好地密閉氣道，可能消滅了最小化皺褶和通道的存在。實驗研究中，所有錐型套囊10min內(nèi)未有明顯滲漏，在臨床觀察錐形套囊組105例病例，共做了124例次的纖維支氣管鏡，均未見氣管黏膜有藍色浸染，更好地證明了其良好的封閉效果。

3.2 不同形狀套囊對VAP的預(yù)防作用 發(fā)生下呼吸道感染必須具備下列條件之一：患者的防御功能發(fā)生障礙，有足夠數(shù)量的致病菌達到患者的下呼吸道并破壞患者的自身防御機制。ICU的危重癥患者建立人工氣道進行機械通氣，口咽部分泌物、胃內(nèi)返流物積聚于套囊上方，通過微量誤吸作用進入下呼吸道需要一段時間，過程極其隱蔽；進行SSD不能完全清除套囊上滯留物，少量細菌仍會下移。本課題的臨床研究結(jié)果顯示，使用封閉效果良好的錐型套囊導(dǎo)管，可減慢套囊上滯留物下移速度，發(fā)生滲漏以及誤吸的頻率和嚴重程度也明顯較柱形套囊導(dǎo)管輕。錐型套囊組5日內(nèi)無VAP發(fā)生，說明在預(yù)防早期VAP發(fā)生方面，錐型套囊氣管導(dǎo)管效果明顯；但留置氣管導(dǎo)管5d后，兩組VAP的發(fā)生率沒有明顯差異，說明長期留置導(dǎo)管時，不管是錐形套囊或是柱形套囊，都容易發(fā)生VAP。此外，本研究也顯示，錐型套囊組VAP發(fā)生的時間較柱型套囊組明顯延長，也說明使用錐形氣管導(dǎo)管可有效預(yù)防早期VAP發(fā)生，為減少ICU患者的氣道并發(fā)癥，為后續(xù)治療贏得更多時間。

綜上所述，使用封閉效果良好的錐型套囊導(dǎo)管可減慢聲門下滯留物的滲漏量，配合預(yù)防VAP的集束化護理干預(yù)策略，可以顯著降低早期VAP發(fā)生率，延緩VAP發(fā)生時間，明顯改善ICU危重癥患者臨床結(jié)果，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

［1］Kluger MT，Visvanathan T，Myburgh JA，et al.Crisis management during anesthesia：Regurgitation，vomiting，and aspiration［J］.Qual Saf Health Care，2005，14（3）：4.

［2］Safdar N，Dezfulian C，Collard HR，et al.Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia：a sys-tematic review［J］.Crit Care Med，2005，33（10）：2184-2193.

［3］Rawlinson E.Pulmonary aspiration［J］.Anesthesia and Intensive Care Medicine，2007，8（9）：365-367.

［4］Bouza E，Perez MP，Rincon C，et al.Continuous aspiration of subglottic secretions in the prevention of ventilator-associated pneumonia in the postoperative period of major heart surgery［J］.Chest，2008，134（5）：938-946.

［5］Canet J，Gallart L，Gomar C，et al.Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort［J］.Anesthesiology，2010，113（6）：1338-50.

［6］Oikkon M，Aromaa U.Leakage of fluid around low-pressure tracheal tube cuffs［J］.Anaes-thesia，1997，52：567-569.

［7］張慶玲，劉明華，劉玉馥，等.機械通氣患者鼻胃管對胃液返流和誤吸的影響［J］.護士進修雜志，2004，19（7）：588-590.

［8］Daren K，Hey land，John W，et al.Effect of postphy loric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration：Results of a randomized controlled trial［J］.Crit Care Med，2001，29：1495-1500.

［9］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）［J］.中華內(nèi)科雜志，2013，52（6）：524-543.

［10］李瓊，孫樹梅，張亞莉.呼吸機相關(guān)性肺炎高危因素分析及護理對策［J］.中國感染控制雜志，2007，6（4）：269-270.

［11］Alp E，Guven M，Yildiz O，et al.Incidence，risk factors and mortality of nosocomial pneumonia in intensive care units：a prospective study［J］.Annals of Clinical Microbio-logy and Antimicrobials，2004，3：17.

［12］C Rotstein，A Born et al.Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults［J］.Can J Infect Dis Med Microbiol，2008，19（1）：19-53.

［13］張芝潁，王欣然，韓斌如.胃肺感染途徑致呼吸機相關(guān)性肺炎研究進展［J］.中華護理雜志，2005，40（8）：625-628.

［14］杜斌.呼吸機相關(guān)性肺炎［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（2）：141-144.

［15］蔡少華.呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防新策略［J］.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊，2000，27（6）：242-245.

［16］劉明華，張慶玲.呼吸機相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)和診斷進展［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（1）：116.

［17］Heffner JE.Management of the chronically ventilated patient with atracheostomy［J］.Chron Respir Dis，2005，2（3）：151-161.

［18］Dullenkopf A.Fluid leakage past tracheal tube cufs：Evaluation of the new microcuf endotracheal tubes［J］.Intensive Care Medicine，2003，29：1849-1853.

［19］柏宏堅，何禮賢，瞿介明，等.氣囊上滯留物引流對呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病的影響［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（8）：472-474.