李龍

[摘要] 目的 探討血液透析中超濾量對于血液透析充分性的影響。 方法 收集2010年1月～2014年1月我院接受血液透析的終末期尿毒癥患者42例，根據(jù)超濾率（UFR）分為兩組，UFR≤15mL/（h·kg）的24例患者作為A組，18例UFR>15mL/（h·kg）作為B組，比較兩組的透析后/透析前血漿尿素比（R）和在線尿素清除率（Kt/V）。 結(jié)果 A組的UF、UFR、R值均顯著低于B組，Kt/V顯著高于B組（P<0.05）；A組的透析不良反應(yīng)率顯著低于B組（P<0.05）。 結(jié)論 在一定超濾速度范圍內(nèi)，Kv/V值隨超濾的增加而增加，而當(dāng)超過一定超濾速度后，Kt/V值將隨超濾的增加而降低，過快超濾速度與臨床預(yù)后呈負(fù)相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 超濾量；血液透析；透析充分性

[中圖分類號] R692.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-174-03

血液透析是目前臨床治療終末期腎病的主要手段，對于維持血液透析治療患者而言，透析的充分性直接影響著發(fā)病癥發(fā)生率、生活質(zhì)量甚至死亡率[1]。血液透析充分主要是指患者在攝入一定量的蛋白質(zhì)后，血液中的毒素被適量清除，并且在透析期間始終維持在較低水平。利用透析超濾脫水，能夠使患者在透析期間身體內(nèi)潴留的水鈉被脫出，長程透析以后能夠使患者逐漸恢復(fù)健康狀態(tài)，相關(guān)并發(fā)癥減少或者減輕[2]。本研究分析了維持血液透析患者的每次超濾量（UF）評價血液透析超濾對于透析充分性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2014年1月，我院接受血液透析的終末期尿毒癥患者42例，均符合終末期尿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均接受維持血液透析治療。其中，男25例，女17例，年齡50～68歲，平均（56.9±2.2）歲。原發(fā)病類型：15例糖尿病腎病，11例慢性生小球腎炎，10例高血壓腎損害，4例多囊腎，2例尿酸性腎病。透析時間在6～78個月之間，平均（23.5±2.2）個月。

1.2 方法

所有患者均接受廣州暨華醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的JH-2000型智能化血液透析機實施碳酸氫鹽血液透析治療，2～3次/周，4h/次，超濾系數(shù)為15.3mL/（h·mm Hg），血流量為220～250mL/min，透析面積為1.3m2，透析流量為500mL/min。常規(guī)應(yīng)用肝素鈉進行抗凝處理，首次劑量為0.4mg/kg，此后每0.5小時予以追加，追加劑量為5～10mg/kg，在透析結(jié)束前0.5h停用。根據(jù)患者的UFR值進行分組，UFR≤15mL/（h·kg）的24例患者作為A組，UFR>15mL/（h·kg）的18例患者作為B組，比較兩組的Kt/V值。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測患者的Kt/V，并根據(jù)透析前后血漿尿素水平計算尿素清除率以及尿素下降率（URR）、監(jiān)測試劑超濾量以及超濾率。透析過程中監(jiān)測患者的身高、體重、血壓、呼吸及心率變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)以SPSS18.0軟件進行分析，以（）表示計量資料，比較經(jīng)t檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，比較經(jīng)x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析監(jiān)測指標(biāo)比較

2.2 兩組透析并發(fā)癥比較

3 討論

維持血液透析治療充分性是決定臨床預(yù)后及患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。目前，臨床對于早期血液透析充分與否尚缺乏定量判斷指標(biāo)，主要是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)判斷，包括患者的營養(yǎng)狀態(tài)、生理及心理健康狀態(tài)、干體質(zhì)量、蛋白分解率、血壓、貧血以及心功能狀態(tài)等[3]。雖然患者的臨床表現(xiàn)為血液充分性判斷提供了重要證據(jù)，但患者存在個體化差異，且進根據(jù)主觀感受進行評價，對于充分性的評估缺乏客觀性以及準(zhǔn)確性[4]。近年來，臨床應(yīng)用透析后/透析前血漿尿素比（R）、一定透析時間范圍內(nèi)在線尿素清除量/體內(nèi)尿素氮容量（Kt/V）來反映血液透析的充分性。

尿素氮是一種重要的尿毒癥小分子毒素代表物質(zhì)，約占機體含氮產(chǎn)物的90%，其在體內(nèi)分布均勻且轉(zhuǎn)運較為迅速，容易透析清除，且測定較為簡便[5]。因此，臨床推薦將BUN作為血液透析充分與否的評價指標(biāo)，具有較高的臨床應(yīng)用意義。近年來，越來越多的BUN相關(guān)指標(biāo)被提出用以評價血液透析的充分性，例如蛋白質(zhì)分解率（PCR）、尿素清除指數(shù)（Kt/V）以及溶質(zhì)清除率（URR）等[6]。其中，Kt/V主要反映了血液透析過程中清除尿素氮溶劑所占水液的總比例，是目前被廣泛接受的用于評價血液透析劑量的重要方法，也是評價透析充分的客觀量化指標(biāo)[7]。應(yīng)用儀器電導(dǎo)率法測定在線Kt/V變化，能夠較為直觀、準(zhǔn)確地反映透析劑量，操作簡便快捷、無需抽血，可作為評價血液透析充分性的關(guān)鍵性指標(biāo)，指導(dǎo)臨床在確?；颊哐和肝龀浞值那疤嵯轮贫茖W(xué)合理、個性化的透析治療方案[8]。2006年，國家腎臟基金會（NKF）對于血液透析充分性提出，Kt/V=1.3以及URR=70%是血液透析達到充分性的重要標(biāo)志[9]。而血液透析超濾量以及R值與透析充分性之間存在間接關(guān)系，如R值越低，提示血液透析清除的尿素氮就越多，根據(jù)R值能夠計算出URR，而URR≥70%時多提示透析充分[10]。本研究根據(jù)超濾率的不同對患者進行分組，A組患者的UFR≤15mL/（h·kg），B組UFR>15mL/（h·kg），比較兩組的Kt/V及R值顯示均存在顯著差異，其中，A組R值顯著低于B組，而Kt/V顯著高于B組，由此推測，Kt/V值將隨著超濾率的降低而降低，而R值則隨著超濾率的降低而升高。由此可見，在一定超濾率范圍內(nèi)，溶質(zhì)清除率將隨著超濾率的增加而增加，而當(dāng)超濾率超過一定范圍時，溶質(zhì)清除率則將隨著超濾速度的增加而降低，而R值表現(xiàn)出相反的變化。

目前，臨床已獲得公認(rèn)血液透析不充分將增加患者的病死率以及并發(fā)癥發(fā)生率，而血液透析充分性受到諸多因素的影響，例如血管通路、血液透析時間、血液流量、血液再循環(huán)量大、運動因素、血液透析流量不足和血液透析器復(fù)用等。超濾量偏大時，多提示患者的透析間期內(nèi)飲食過量，導(dǎo)致體質(zhì)量控制效果不理想[11]。認(rèn)為在綜合考慮患者的體重以及透析時間等情況下，超濾量與透析效果之間具有密切相關(guān)性，且在一定超濾率條件下，適當(dāng)提高血液透析劑量，有利于改善臨床預(yù)后，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但超濾率過快會導(dǎo)致透析劑量降低，也將影響臨床預(yù)后。辛國輝等[12]研究發(fā)現(xiàn)，透析劑量與患者的體重指數(shù)以及體內(nèi)總水量等呈現(xiàn)相反的變化，這些可能是由于體內(nèi)水鈉潴留所致。本研究中，B組的超濾率較A組更快，而B組在透析過程中的各類不良反應(yīng)發(fā)生率也較B組明顯增多。基于上述研究結(jié)果，認(rèn)為在一定的超濾范圍之內(nèi)，水超濾可增加體內(nèi)溶質(zhì)清除率，Kt/V也將隨之增加，透析效果相對較好；而透析速率過快時，容易引起患者血壓降低等不適癥狀，導(dǎo)致血液透析時間明顯血多，血液流量降低，導(dǎo)致Kt/V水平降低，從而影響血液透析的充分性。

綜上所述，血液透析超濾與透析充分性具有密切關(guān)系，在一定超濾速度范圍內(nèi)，超濾率與尿素清除率呈正相關(guān)性，而當(dāng)超濾速度過快時，超濾率將于尿素清除率呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性。應(yīng)用電導(dǎo)法計算在線Kt/V能夠較為客觀、準(zhǔn)確地反應(yīng)患者的血液透析充分性，指導(dǎo)臨床治療決策，有利于改善臨床預(yù)后、降低病死率以及并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2014-07-03）