何筑+況時祥

摘要：失眠是一種頑固性疾病，多數(shù)醫(yī)家認為本病的發(fā)生與“心肝脾腎”密不可分，基本病機是陰陽失調(diào)，臟腑功能失和。因此本病的治療多采用補虛瀉實，調(diào)理陰陽為主。況時祥教授重視失眠病機及情志因素，強調(diào)疏肝利膽和心理疏導(dǎo)，同時配合中醫(yī)針灸不可或缺。另外在特色藥的甄選上和藥物的特殊用法顯示了他遣方用藥的特色，治療上更強調(diào)三因制宜。

關(guān)鍵詞：失眠；況時祥教授；中醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R25623文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2014）11-0003-03

失眠是最常見的睡眠障礙，是患者睡眠質(zhì)量和時間的下降，影響其正常的社會功能的一種主觀體驗。隨著生活和工作壓力的加劇，失眠患者發(fā)病率成上升趨勢。在中醫(yī)上：失眠又名“不寐”、“臥不安”、“目不瞑”等。況時祥教授是貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，從醫(yī)20余年，長期致力于中醫(yī)古籍《傷寒雜病論》、《金匱要略》、《黃帝內(nèi)經(jīng)》等的專研。鴻儒碩學(xué)對于神經(jīng)內(nèi)科疑難雜癥，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療，強調(diào)“三因制宜”辨證施治及獨特的診療思路和遣方用藥特色，通過對失眠患者進行了門診及臨床觀察，獲得滿意療效?，F(xiàn)將其經(jīng)驗精粹總結(jié)如下。

1診療要點

況教授重視四診合參，尤為重視問診和脈診，尋求失眠的病因，誘因及臨床診療過程，以此判斷患者的病情及預(yù)后，方才謹(jǐn)慎論治。運用經(jīng)方驗方進行化裁，改善其臨床癥狀，提高患者的睡眠及生活質(zhì)量。余臨證強調(diào)“三因制宜”辨證施治。況教授認為失眠的病因歸結(jié)為虛實兩方：（1）實者：痰熱上擾于心；情志所傷；肝膽郁熱或五志過極，心火熾盛，所致陽不入陰，陰陽失調(diào)發(fā)為“不寐”。（2）虛者：憂思勞倦，傷及心脾，脾為后天之本，脾傷則化生無源，所致血虛無以養(yǎng)心，致心神不安發(fā)為不寐；另外，真陰精血不足，無以上濟心火，心火熾盛，上擾于神，發(fā)為不寐。歸結(jié)治療失眠重在補虛瀉實，調(diào)理陰陽；疏肝利膽，和解少陽，佐以養(yǎng)血安神之品。結(jié)合臨床中醫(yī)證型來看，可分為以下幾型：前期實者痰熱內(nèi)擾型：出現(xiàn)不寐，胸悶心煩，噯氣痰多，目眩，口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)；邪郁少陽型：輾轉(zhuǎn)不寐，胸脅苦滿，默默不欲飲食，舌紅苔黃脈弦。前期實者居多，病久至虛，傷及心脾，耗傷陰血。故虛者可分為以下幾型：心脾兩虛型：多夢易醒，頭暈?zāi)垦＃袼季氲?，食之無味，面白少華，舌淡苔薄白，或滑膩，脈細弱；陰虛火旺型：心煩不寐，輾轉(zhuǎn)不安，腰酸夢遺，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。由此況教授發(fā)現(xiàn)失眠雖分虛實兩端，累計心肝脾腎多個臟器，然調(diào)達情志貫穿疾病的始末。與此同時，況教授發(fā)現(xiàn)“小柴胡湯”雖然是治療少陽證的主方，少陽樞機之劑，和解表里之總方，然長期的臨床發(fā)現(xiàn)，用于治療失眠，在辨明主證、主脈的基礎(chǔ)上，此方隨證靈活加減，屢獲奇效。

2辨證思路

歷代名家所辨不一，見仁見智各具心得。然大部分醫(yī)家認為不寐主要與心肝脾腎關(guān)系密切，治療上以補虛瀉實，調(diào)理陰陽為其總綱。在此基礎(chǔ)上，我們根據(jù)三因制宜的原則，分型而治。不寐主要部位于心，然與肝脾腎關(guān)系密切。脾主運化，運化水谷精微，上養(yǎng)于心；肝藏血，脾統(tǒng)血，二者生化相息，調(diào)節(jié)有度，化生為精，藏于腎臟，腎精上承于心，心氣下交于腎，陰精內(nèi)守，衛(wèi)陽護于外，則陰平陽秘，臟腑調(diào)和，故神志安寧。若憂思勞倦，房勞過甚，飲食不節(jié)，情志不遂等傷及諸臟，精血耗傷，心神失養(yǎng)，神不內(nèi)守，而發(fā)為不寐。因此除了應(yīng)該重視心脾肝腎的調(diào)理之外，更應(yīng)注重肝的疏泄調(diào)達情志的功能。肝為血海，是氣血運行之樞紐，主疏泄調(diào)暢氣機，舒情志而和陰陽，主藏血而養(yǎng)諸臟，而氣血又為神之本，神本于血而動之以氣，故神志之病，與肝密切相關(guān)。膽主決斷，調(diào)節(jié)情志，膽氣怯弱常出現(xiàn)：善驚易恐，失眠多夢等。由此可見肝膽二者息息相關(guān)。通過況教授對本病多年的門診及臨床研究與用藥經(jīng)驗累積，提出了系統(tǒng)論治，重視心脾腎、調(diào)理陰陽，疏肝和解少陽的治則。將此治則，踐之于臨床，獲益良多。

3遣方用藥

況教授治療本病重視補益心脾腎，疏肝和解少陽法貫穿其中，臨床治療進行綜合分析，加強心理疏導(dǎo)是重點，同時配合針灸療效更佳，促使其身心健康，獲益頗多。具體到治療上，況教授還注重臨陣變化，藥隨證變，特別注意對藥的使用。常采用兩種經(jīng)方驗方及基礎(chǔ)方進行化裁自擬方藥。分型論治：心脾兩虛型：歸脾湯和二陳湯化裁；歸脾湯為純補氣血之劑，然思慮憂傷過度傷及心脾，脾傷氣血生化無源，無以上濡養(yǎng)心，脾虛濕困，濕聚為痰，痰濕進一步阻滯脾之運化，如此惡性循環(huán)，更加重心脾兩虛，故加二陳湯兩方化裁，達到益氣健脾，養(yǎng)心安神，燥濕化痰，理氣和中之功，從而優(yōu)勢互補，獲得更好臨床療效。方藥自擬：黨參12 g，黃芪12 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸12 g，白茯苓12 g，遠志12 g，龍眼肉9 g，炒酸棗仁40 g，木香9 g，法夏9 g，陳皮12 g，柴胡12 g，甘草10 g。另外可加入解郁養(yǎng)心安神藥：合歡花，合歡皮，夜交藤，柏子仁，郁金等等。陰虛內(nèi)熱型：六味地黃丸和梔子豉湯化裁；陰虧則無以制陽，陽偏亢則虛熱內(nèi)生。故用六味地黃丸滋陰補肝腎治本，佐以梔子豉湯：清宣郁熱，除煩透邪以治標(biāo)。方藥自擬：熟地黃15 g，山藥15 g，山萸肉12 g，桑葚15 g，黃芪12 g，炒酸棗仁30 g，黨參12 g，梔子15 g，淡豆豉15 g，柴胡12 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，合歡花12 g。膽郁痰擾型：溫膽湯和小柴胡湯化裁；平素膽小或驚恐過度致膽怯易驚，心煩不眠，或夜多異夢；痰濁內(nèi)生則嘔惡呃逆，眩暈，用溫膽湯，行氣驅(qū)痰，和胃利膽佐以小柴胡湯和解之劑，邪至本經(jīng)，情志不遂，膽郁所致口苦，煩躁易怒，心煩不寐，故治膽經(jīng)之病不容小覷。用小柴胡湯解半表半里，迎而奪之，勿令傳于里。兩方共奏利膽祛痰，和解少陽，邪去而神安之功。方藥自擬：竹茹15 g，枳實12 g，陳皮12 g，法夏15 g，朱茯苓15 g，炒酸棗仁30 g，柴胡12 g，黃芩12 g，黨參12 g，瓜蔞15 g，浙貝母15 g。心腎不交型：黃連阿膠湯和柴胡加龍骨牡蠣湯：黃連阿膠湯來自于《傷寒雜病論》之方，治療心腎不交的常用方，既可滋陰益腎又可瀉火寧心。在此基礎(chǔ)上，配合柴胡加龍骨牡蠣湯和里解外，清熱鎮(zhèn)驚安神。兩方共奏：滋腎水，逐邪熱以上鎮(zhèn)心火之妄動，和里解外，清熱鎮(zhèn)驚安神之功。方藥自擬：黃連9 g，黃芩9 g，茯苓12 g，阿膠10 g（洋化），白芍12 g，炒酸棗仁20 g，生地15 g，夜交藤15 g，柴胡12 g，生龍骨20 g（先煎），生牡蠣20 g（先煎），黃精15 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，炙甘草 10 g。

4經(jīng)驗特點

（1）兩方加減：均選擇古方驗方進行研究，融會貫通，在此基礎(chǔ)之上，隨證加減藥物及藥量，根據(jù)三因制宜原則，及多年的臨床經(jīng)驗，辨證施治，效果顯著。（2）柴胡貫穿始末：柴胡性味苦、辛、微寒，入肺脾肝經(jīng)，不僅能疏肝解郁，透邪少陽之邪，還能鎮(zhèn)靜，具有廣泛的抑制中樞作用。不管是失眠的哪種證型，患者情志上或多或少都會受到影響。因此，將柴胡貫穿始末。（3）酸棗仁用量頗大：酸棗仁味甘、酸，性平，能滋養(yǎng)心肝，安神斂汗，熟棗仁用量15～60 g不等。不少文獻報道及實驗證明其鎮(zhèn)靜、催眠的作用明顯。

5驗案舉隅

李某，女，38歲，2008年10月11日初診，失眠2年，未經(jīng)治療，現(xiàn)失眠加重，每晚睡眠不到3小時，體

型偏胖，自覺心煩痰多難咯，平時心情多郁悶，口苦，目眩，大便不暢，舌淡苔黃膩，脈弦滑數(shù)。故擬祛痰熱，安神和解少陽之劑，自擬溫膽湯加小柴胡湯加減：處方：竹茹15 g，枳實12 g，陳皮12 g，法夏12 g，朱茯苓15 g，炒酸棗仁40 g，柴胡12 g，黃芩12 g，黨參12 g，瓜蔞15 g，浙貝母15 g，天竺黃15 g，桔梗10 g，郁金12 g，合歡花15 g，制大黃6 g（后下），共10劑，水煎服，1日1劑，分3次服用。2008年10月22日復(fù)診，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，痰量明顯減少，心情舒暢，繼前方服用，再開5劑，

分析：患者素體肥胖，愛吃油膩煎炸食品，日久釀生痰濕，濕聚為痰，痰從熱化，熱擾心神，發(fā)為不寐。平素情志多郁悶，膽郁痰擾則口苦目眩，加重?zé)釘_神明，故采用此兩方，共奏利膽祛痰，和解少陽，邪去而神安之功。

6結(jié)語

失眠是神經(jīng)內(nèi)科常見病也是一種頑固性疾病。失眠患者發(fā)病率與日俱增，為探究更為有效的臨床治療方法。況教授長期致力于失眠病因病機，臨床診療的研究，對中醫(yī)古籍造詣頗深并結(jié)合長期的臨床，匯總了以上經(jīng)驗，以茲借鑒。

（收稿日期：2014-08-05）