○鮑秋菊
(安徽省阜陽市第六人民醫(yī)院醫(yī)保辦 安徽 阜陽 236000)
在我國,醫(yī)療保險制度建立相對較晚,我國最早出臺的關(guān)于醫(yī)療保險制度的條例始于建國初期。1998年12月14日,國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展試點,2008年在全國推廣開來,據(jù)統(tǒng)計,2011年9月我國全國職工、居民兩項醫(yī)保覆蓋已高達12.6億人。2012年我國參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)已經(jīng)突破13億人,基本進入了全民參保的國家行列。
德國是世界上最早建立社會保障制度的國家,在醫(yī)療保險制度方面,實行的是一種以強制性的社會健康保險為主、自愿性的商業(yè)保險為輔的醫(yī)療保險制度,德國健康保險制度為99.8%的人口提供了醫(yī)療保障。目前我國的基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險。我國醫(yī)療保險的覆蓋率已達到95%以上。
德國醫(yī)療保險包括法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險,個人可以依據(jù)其收入水平在法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險間進行選擇。法定醫(yī)療保險投保人繳納保險費主要依據(jù)其經(jīng)濟收入,但享受的醫(yī)療保險服務(wù)則不因繳納費用的多少而有所不同。參加法定醫(yī)療保險的被保險人(包括家屬和未成年子女),不管其當時經(jīng)濟狀況如何,均可得到及時、免費的治療,就診不需要支付現(xiàn)金,病人可在保險基金組織認定的醫(yī)院及治療的范圍內(nèi)自由就診,可自由選擇醫(yī)師。法定醫(yī)療保險提供的醫(yī)療服務(wù)范圍很廣,如:預防保健服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、藥品和輔助醫(yī)療品、患病期間的服務(wù)或津貼、各種康復性服務(wù)、就診所需的交通費用等。
目前,我國的醫(yī)療保險體系也包括基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險兩大塊。商業(yè)醫(yī)療保險由個人依據(jù)其經(jīng)濟狀況自主選擇。國家鼓勵沒有任職單位的人員購買基本醫(yī)療保險,但并不強制其購買;國家強制企業(yè)為其職工購買基本醫(yī)療保險,經(jīng)營狀況比較好的公司可自愿為職工購買補充醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費比例占工資總額的8%,其中單位負擔6%,個人負擔2%;農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民按年繳費,每年的繳費金額隨著生活水平及物價水平的提高不斷進行調(diào)整。在醫(yī)療費用報銷方面,由于城鎮(zhèn)職工繳納的保險費用比城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合多,前者醫(yī)療待遇享受明顯高于后者;患者可以自主選擇就診醫(yī)院,但就診醫(yī)院級別越高,醫(yī)療費用報銷比例越低,此外還有部分疾病不參與報銷,例如:有第三方責任的意外傷害、不孕不育、整容等。我國基本醫(yī)療保險覆蓋率雖然達到95%以上,但在實質(zhì)待遇享受方面與發(fā)達國家仍然有很大差距。
我國目前的醫(yī)保政策對參保人群中的弱勢群體的政策傾斜力度不足。例如,我國退休人員及體弱多病的老人就醫(yī)時,在報銷比例上與醫(yī)保在職人員相比,自付比例基本上是相同的,國家沒有任何針對老年人的優(yōu)惠政策。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因主要是我國的醫(yī)療保險制度目前還處于不斷完善的階段,與其配套的社會保障制度還不完善,且我國人口眾多,貧困人口仍占相當大的比例,國家財政承受能力有限等。
主要體現(xiàn)在以下三個方面:第一,我國很多定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療收費方面存在分項目單獨收費及重復收費的現(xiàn)象;第二,我國大部分的定點醫(yī)保藥店在備藥上面還沒有達到我國醫(yī)保制度對其規(guī)定的藥品配備率;第三,存在過度醫(yī)療行為,大量使用醫(yī)保范圍以外的類似藥品,重復檢查,過度治療,加重病人經(jīng)濟負擔;第四,部分醫(yī)療機構(gòu)存在與患者勾結(jié)騙取醫(yī)保資金的行為,如醫(yī)療機構(gòu)通過修改病人病歷檔案等手段為沒有參保的患者報銷醫(yī)療費用。
出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因一方面由于醫(yī)保管理部門和衛(wèi)生監(jiān)督部門缺乏一套科學的管理制度,另一方面對已經(jīng)制定的制度沒有嚴格監(jiān)督其執(zhí)行情況。
由于我國的人口多、患者多、醫(yī)療機構(gòu)眾多,這就導致在制度實施的過程中,相關(guān)部門根本就不可能對所有的醫(yī)療相關(guān)機構(gòu)進行全面的監(jiān)督,通常情況下,相關(guān)部門只能進行不定期的抽查,很難做到面面俱到。醫(yī)療相關(guān)機構(gòu)在利益驅(qū)動下,置患者與國家的利益不顧,不擇手段最大限度地套取醫(yī)?;?,特別是那些民營醫(yī)院,在榨干了患者的口袋后,更把貪婪的目光對準了數(shù)額龐大的醫(yī)?;?,甚至采用虛開發(fā)票的形式與患者勾結(jié)套取醫(yī)療資金。所以醫(yī)保相關(guān)政策能否順利執(zhí)行在很大程度上取決于我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系改革能否順利完成。
醫(yī)療機構(gòu)需強化管理,注重以人為本的思想,不能只注重經(jīng)濟利益,應樹立以患者利益為重的管理理念,醫(yī)保管理機構(gòu)在醫(yī)療保險制度的管理方面,要做到科學、規(guī)范、嚴謹、務(wù)實。
首先,解決異地看病報銷難的問題。我國基本醫(yī)療保險屬地性很強,比如農(nóng)村居民及城鎮(zhèn)居民需在其戶籍所在地繳納醫(yī)療保險,其發(fā)生的醫(yī)療費用均需到其繳納醫(yī)保費用的戶籍地才可以報銷,一方面,增加患者報銷的難度,占用患者的大筆資金,因為從發(fā)生醫(yī)療費用到收到醫(yī)療報銷款的時間少則一兩個月,多則四五個月,大大加重了患者的經(jīng)濟負擔,農(nóng)村貧困患者依舊看不起病;另一方面,增加各地醫(yī)療保險管理機構(gòu)的工作量,各地醫(yī)療保險管理機構(gòu)需投入大量的人力、物力,去手工處理異地就醫(yī)患者的報銷單據(jù)撥付報銷款項。因此,我國目前急需建立醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的大數(shù)據(jù)庫和基本醫(yī)療保險互聯(lián)網(wǎng)管理平臺,醫(yī)療管理機構(gòu)可以通過這個大平臺,將醫(yī)療機構(gòu)與參保人員通過互聯(lián)網(wǎng)的形式整合在一起,實現(xiàn)全國看病就診一卡通,方便快捷地為患者和醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù),并進行監(jiān)管。
其次,解決弱勢群體特別是老年人醫(yī)保難題。2014年我國65歲以上的老年人達到了1.37億,占總?cè)丝诒壤?0.1%,我國已經(jīng)進入了老齡化社會,并將進一步加劇。如何解決老年人的養(yǎng)老特別是醫(yī)療護理問題是我國將不得不面對的巨大難題。在此,我們可以參考德國頒布了《護理保險法》的做法,建立針對老年人的專項醫(yī)保基金,費用報銷范圍包括醫(yī)療護理兩方面,開通老年人醫(yī)保就診綠色通道,提高報銷比例;該保險基金由個人于退休前繳納,退休后享受,退休前繳納也不享受,退休后無需繳納該保險基金;同時,國家鼓勵企業(yè)及有愛心的資金富有者通過捐贈等形式投資該醫(yī)療基金,凡是捐贈者退休后均可享受到該基金提供的各種保險待遇。另外,政府需適當增加對老年人專項醫(yī)?;鸬耐度?。
最后,對大病及醫(yī)療費用畸高的患者,適當增加對其二次報銷的比例,使其能切實享受到醫(yī)療保險的保障,使醫(yī)保資金真正用到急需救助的患者身上。
我國的醫(yī)療機構(gòu)包括公立醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)。我國縣級以上的醫(yī)療機構(gòu)人員工資獎金均由醫(yī)療機構(gòu)自己負擔,政府部門的投入主要集中在大型醫(yī)療設(shè)備及固定資產(chǎn)建設(shè)方面,公立醫(yī)院和民營醫(yī)院一樣以追求經(jīng)濟利益的最大化為最終目標。因此,這就加大了醫(yī)療保險管理部門對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行監(jiān)督的難度,對醫(yī)保管理部門出臺的各種政策,醫(yī)療機構(gòu)并不積極執(zhí)行,而是上有政策、下有對策,拖延、敷衍應對,甚至采取各種手段去鉆政策的空子,導致患者在醫(yī)保待遇享受方面大打折扣,醫(yī)療機構(gòu)卻從中漁利,因此,只有建立完善的醫(yī)療競爭監(jiān)督體系,才能促進醫(yī)保制度的發(fā)展。
首先,要進一步細化和完善相關(guān)的定點管理協(xié)議,在我國推行的定點醫(yī)療機構(gòu)分類管理基礎(chǔ)之上,嘗試構(gòu)建一種新的管理制度,即誠信等級管理制度,以充分發(fā)揮我國定點醫(yī)療機構(gòu)的自我約束及自我管理的積極性。
其次,要建立科學合理的考核機制。嚴格按照“五率”的新要求,對我國各地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行考核與獎懲,對那些違反醫(yī)療保險制度的醫(yī)療機構(gòu),要嚴懲不貸,加大處罰力度。
最后,勇于創(chuàng)新探索醫(yī)保資金管理新辦法,充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)參與管理的主動性?,F(xiàn)階段,我國新農(nóng)合正在安徽省進行試點,嘗試由多家醫(yī)療機構(gòu)組成的“醫(yī)聯(lián)體”管理新農(nóng)合資金,醫(yī)療機構(gòu)自己監(jiān)管自己,各個醫(yī)療機構(gòu)之間互相監(jiān)督,“醫(yī)聯(lián)體”管理的農(nóng)合資金超支不補、結(jié)余留用。該方法可以強化醫(yī)療機構(gòu)參與管理的積極性,自我約束,是一種有效的管理方法,應在全國及城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民保險中推廣使用。
醫(yī)保及衛(wèi)生監(jiān)督部門要建立完善的監(jiān)督體系,從而可以對醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)范約束。在此,我國可以效仿歐美發(fā)達國家,建立網(wǎng)上監(jiān)督機制,通過互聯(lián)網(wǎng)平臺,使社會民眾可以及時了解醫(yī)療機構(gòu)情況,促進醫(yī)療機構(gòu)自我監(jiān)管。例如英國的倫敦地區(qū),倫敦市政府就聯(lián)合本地區(qū)的各大醫(yī)療機構(gòu)建立了一種醫(yī)療保險互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)督平臺,將醫(yī)療及醫(yī)保數(shù)據(jù)公布在網(wǎng)上,社會人員可以隨時查詢到所需的數(shù)據(jù),對不合理的地方,進行合理反饋,取得很好的效果。
醫(yī)療保險制度是否健全關(guān)系到了我國居民的健康水平。醫(yī)療制度健全,則居民整體素質(zhì)提高,社會發(fā)展和諧,國家在國際競爭中的地位提高。因此,借鑒其他國家的先進經(jīng)驗,探索建立適應我國國情的醫(yī)療保險制度刻不容緩。
[1]楊林等:我國醫(yī)療保險制度存在的問題及對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2014(35).
[2]馬嵬:小議我國醫(yī)療保險制度改革的演化過程[J].品牌(下半月),2015(4).