李潔珍，張杰梅

（廣東省新興縣人民醫(yī)院，廣東 新興 527400）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展步伐的加快，醫(yī)院面臨的醫(yī)療環(huán)境處在不斷變化之中，在日常的經(jīng)營過程中需要應(yīng)對的各種風(fēng)險(xiǎn)因素逐步加大，建立健全內(nèi)部控制，是使醫(yī)院各部門、各崗位相互監(jiān)督、制約和聯(lián)系，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理，從而有效地防范風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)國有資產(chǎn)安全與完整的有效手段。內(nèi)部控制作為縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理的重要組成部分，是醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，提高經(jīng)營管理水平，優(yōu)化內(nèi)部資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的保障，因此，縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步重視內(nèi)部控制的建立與執(zhí)行工作。

現(xiàn)階段，縣級(jí)公立醫(yī)院建立內(nèi)部控制的重要性及必要性體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

一、縣級(jí)公立醫(yī)院未來的發(fā)展趨勢

縣級(jí)公立醫(yī)院改革是全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，是解決群眾“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！?014中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)提要》的數(shù)據(jù)顯示，截止至2013年，我國有縣級(jí)醫(yī)院1.16萬間，占醫(yī)院總數(shù)的47%；診療人次9.24億人次，占醫(yī)院總診療人次的34%；入院人數(shù)0.65億人，占醫(yī)院總?cè)朐喝藬?shù)的46%。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的調(diào)查結(jié)果顯示，我國縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)覆蓋9億多人口，占全國居民總數(shù)70%以上，但實(shí)際上承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度與其功能定位并不相匹配。2013年新農(nóng)合數(shù)據(jù)顯示，縣域患者外轉(zhuǎn)率超過20%，距離實(shí)現(xiàn)縣城內(nèi)就診率90%左右的目標(biāo)仍有一定的差距。從這樣的發(fā)展趨勢可以看出，縣級(jí)公立醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度的加大，必然會(huì)要求其內(nèi)部管理力度的進(jìn)一步提高，這時(shí)要求縣級(jí)公立醫(yī)院建立起健全的內(nèi)部控制具有戰(zhàn)略性的意義高度，且是醫(yī)院發(fā)展的大勢所趨和必然選擇。

二、政策制度的要求

在我國，從1996年財(cái)政部頒布的《獨(dú)立審計(jì)具體準(zhǔn)則第9號(hào)——內(nèi)部控制和審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)》到2012年頒布的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，內(nèi)部控制的理論研究與實(shí)踐經(jīng)歷了一個(gè)逐步認(rèn)識(shí)和不斷完善的過程?！稌?huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》、等法律法規(guī)要求醫(yī)院建立可靠的內(nèi)部控制制度，嚴(yán)格執(zhí)行錢、賬、物的相互牽制制約，加強(qiáng)監(jiān)督，防止舞弊行為的滋生，以保證醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)。

同時(shí)，為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，縣級(jí)公立醫(yī)院管理體制、補(bǔ)償體制、價(jià)格體制、藥品采購、人事編制、收入分配、醫(yī)保制度、監(jiān)管機(jī)制等綜合改革勢在必行。建立健全內(nèi)部控制有助于為各項(xiàng)改革掃清障礙，從制度上，規(guī)范上，思想上為改革工作奠定基礎(chǔ)，有效抑制事業(yè)單位懈怠作風(fēng)、關(guān)系人情作風(fēng)的滋長，從而更高效地完成各項(xiàng)改革工作。

三、提升經(jīng)營效率的客觀需要

隨著市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療體制改革的深入，縣級(jí)公立醫(yī)院所面臨的經(jīng)營環(huán)境日趨復(fù)雜，競爭日趨激烈，所要求的管理經(jīng)營能力不斷提高。醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)經(jīng)營管理目標(biāo)，僅靠一個(gè)部門的努力或者幾個(gè)部門的配合都是無法完成的，只有醫(yī)院內(nèi)部全面協(xié)調(diào)，通力合作，形成一股強(qiáng)有力的合力，才能提升工作效率，保障經(jīng)營目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。而內(nèi)部控制是通過制約機(jī)制優(yōu)化內(nèi)部資源，促使“人盡其才，物盡其用”，促進(jìn)各職能部門的協(xié)調(diào)合作。綜上所述，縣級(jí)公立醫(yī)院建立健全內(nèi)部控制是提升經(jīng)營效率的客觀需要。

四、縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀堪憂

（一）現(xiàn)有內(nèi)部控制不健全

現(xiàn)實(shí)環(huán)境下，我國多數(shù)的縣級(jí)公立醫(yī)院尚未建立起健全的內(nèi)部控制，內(nèi)部控制無法滲透到單位運(yùn)營的整個(gè)業(yè)務(wù)流程和操作環(huán)節(jié)中，會(huì)計(jì)核算工作秩序混亂，規(guī)章制度模棱兩可，會(huì)計(jì)信息失真現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。例如，在經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的上下游環(huán)節(jié)上，部門之間的業(yè)務(wù)交接一般都是口頭上的業(yè)務(wù)交接，并沒有切實(shí)充分、有法律效力的成文資料作為載體。這樣的陳規(guī)陋習(xí)，責(zé)任主體不明確，加大了人為因素的作用風(fēng)險(xiǎn)，在實(shí)際執(zhí)行中缺乏約束力，一旦出現(xiàn)了問題，業(yè)務(wù)部門之間相互扯皮，相互推卸責(zé)任，嚴(yán)重影響管理運(yùn)行的效率，不利于醫(yī)院的長期可持續(xù)發(fā)展。

（二）管理決策層的不重視

醫(yī)院的管理決策層相當(dāng)于航艦的“掌舵人”，牢牢把握著醫(yī)院的發(fā)展方向與發(fā)展步伐。所有的人都是經(jīng)濟(jì)人，最后才是一個(gè)社會(huì)人。作為領(lǐng)導(dǎo)角色的掌舵人往往因單純追求經(jīng)濟(jì)利益的最大化，而忽視了內(nèi)部控制的必要性。再者，就專業(yè)范疇而言，醫(yī)院的管理決策層一般是醫(yī)科出身，對內(nèi)部控制的重要性很難有足夠充分的認(rèn)識(shí)，其戰(zhàn)略管理意識(shí)也難以達(dá)到醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展要求的戰(zhàn)略高度。

其次，內(nèi)部控制牽涉的范圍廣，環(huán)節(jié)多，其成果一般無法在短時(shí)間內(nèi)予以呈現(xiàn)，因此，管理決策層往往因執(zhí)行難度大、成本高而放任內(nèi)部控制工作流于形式。

（三）內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)

相對于省市級(jí)的公立醫(yī)院而言，縣級(jí)公立醫(yī)院的資源配置相對緊張，一般的縣級(jí)公立醫(yī)院沒有設(shè)置內(nèi)部審計(jì)部門，也沒有配備一定的審計(jì)人員，面對上級(jí)的稽查要求，往往采取讓財(cái)務(wù)部門兼任的“折中”措施應(yīng)對。機(jī)構(gòu)與專業(yè)人員尚且沒有，更無法談審計(jì)部門擁有何種程度的審計(jì)權(quán)限實(shí)施審計(jì)工作了?，F(xiàn)實(shí)情況是，即便有了“形式上”的審計(jì)機(jī)構(gòu)與審計(jì)人員，但礙于內(nèi)部控制工作并沒有得到應(yīng)有的重視，內(nèi)部控制的主體對內(nèi)控的要求放之任之，導(dǎo)致內(nèi)部控制工作流于形式。再者，審計(jì)部門作為財(cái)務(wù)部門的下屬機(jī)構(gòu)而存在，缺乏相對獨(dú)立性和權(quán)威性，審計(jì)部門形同虛設(shè)。

（四）信息管理系統(tǒng)配備不足

為更好地完成醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)，借助于信息管理系統(tǒng)是科學(xué)有效、操作性強(qiáng)的方式，但由于對內(nèi)部控制的重視不足，醫(yī)院很難把充分的資源投放到實(shí)現(xiàn)內(nèi)控的配備設(shè)施中去。而內(nèi)部控制是一個(gè)持續(xù)、不斷改進(jìn)的過程，涉及醫(yī)院方方面面的工作，環(huán)環(huán)相扣，是自上而下全員參與的控制活動(dòng)，故信息管理系統(tǒng)的配備的數(shù)量和質(zhì)量要求也相應(yīng)的比較高，但實(shí)際的情況是：縣級(jí)醫(yī)院由于資金、技術(shù)、人才資源等因素的相對緊缺，在短時(shí)間內(nèi)還難以進(jìn)行大規(guī)模的信息化建設(shè)，信息管理系統(tǒng)的配備在數(shù)量上和質(zhì)量上都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于內(nèi)部控制的需要，內(nèi)部控制缺乏充分的基礎(chǔ)配備設(shè)施。

（五）內(nèi)控主體專業(yè)勝任能力不高

縣級(jí)醫(yī)院人才資源向來緊缺，在“作為行政后勤部門只有支出沒有收入”陳舊貢獻(xiàn)觀念的影響下，針對財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間較短，次數(shù)少，輻射的范圍較窄，專業(yè)人員的引進(jìn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于現(xiàn)實(shí)的需要。導(dǎo)致相當(dāng)一部分的內(nèi)控執(zhí)行主體對內(nèi)部制度一知半解，不熟悉業(yè)務(wù)知識(shí)，稽核工作欠缺完整性，專業(yè)知識(shí)和技能始終處于應(yīng)有的職業(yè)水平之下，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于當(dāng)前實(shí)務(wù)、法律和技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)控主體的專業(yè)勝任能力較低。

（六）內(nèi)部控制的執(zhí)行力度不足

客觀條件下，縣級(jí)公立醫(yī)院相關(guān)的內(nèi)部控制不完善，資源配置滯后于現(xiàn)實(shí)的需要，實(shí)施內(nèi)部控制的硬件條件嚴(yán)重不足，導(dǎo)致實(shí)施內(nèi)部控制的效率較低，內(nèi)部控制的實(shí)施難度加大。思想上，上至醫(yī)院管理層下至基層員工，對內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)不足，內(nèi)部控制制度的實(shí)施缺乏了“人和”的條件，在貫徹執(zhí)行上更顯得阻力重重。在主客觀因素的重重影響下，內(nèi)部控制難以有效地予以執(zhí)行，醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事前、事中、事后的監(jiān)督控制鏈條斷裂，支離破碎，內(nèi)部控制有名無實(shí)。

五、結(jié)論

內(nèi)部控制是一個(gè)經(jīng)濟(jì)實(shí)體在生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中實(shí)行自我調(diào)節(jié)、自我約束的內(nèi)在機(jī)制，是經(jīng)營成敗的關(guān)鍵所在。在現(xiàn)階段中，無論是縣級(jí)公立醫(yī)院客觀的發(fā)展需要，還是陸續(xù)出臺(tái)的政策法規(guī)要求，特別是在縣級(jí)公立醫(yī)院令人堪憂的內(nèi)部控制現(xiàn)狀下，縣級(jí)公立醫(yī)院建立內(nèi)部控制的重要性及必要性呼之欲出?？h級(jí)公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步的發(fā)展，建立健全內(nèi)部控制，進(jìn)行有效的內(nèi)部審計(jì)和成本控制，并切實(shí)執(zhí)行內(nèi)部控制是大勢所趨?？h級(jí)公立醫(yī)院要健全內(nèi)部控制，設(shè)立審計(jì)部門有著舉足輕重的作用。

[1]李惠欣.企業(yè)內(nèi)部控制制度體系的構(gòu)建——談如何完善我國企業(yè)內(nèi)部控制[J].科技經(jīng)濟(jì)市場，2011(2).

[2]魏 華.公立醫(yī)院內(nèi)部控制執(zhí)行現(xiàn)狀分析及完善.當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2011(12).

[3] 胡之源.加強(qiáng)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的建議[J].中國財(cái)政，2009(6)：73-73.

[4]陳 慧.關(guān)于建立健全醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系的思考[J].財(cái)經(jīng)界：學(xué)術(shù)版，2012(2).