周潔晶，梁 軍，于得全，齊宇紅，邵秋菊(第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院放療科，西安 710038;通訊作者，E-mail:shaoqiuju@126．com)

骨巨細(xì)胞瘤是一種潛在惡性的骨腫瘤，具有局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和惡變的特點(diǎn)。有報(bào)道放射治療后出現(xiàn)骨巨細(xì)胞瘤惡變的病例，但骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)切除后復(fù)發(fā)惡性變?yōu)楣侨饬龅牟±僖?。本文介紹收治的1例骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后惡性變?yōu)楣侨饬龅姆暖煰熜В瑸榇祟惒±闹委熖峁┡R床經(jīng)驗(yàn)。

1 病例報(bào)告

患者，男，54歲，2002-08-12因右上肢腫痛就診于武警醫(yī)院，診斷為“右上肢腫瘤”。于骨科行腫瘤切除+植骨手術(shù)，術(shù)后病理示:右尺橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤。2002-10二次手術(shù)行右腕關(guān)節(jié)置換術(shù)。2004-06復(fù)查發(fā)現(xiàn)左肺上葉包塊，于胸外科行左肺上葉切除術(shù)，術(shù)后病理示:肺組織中查見轉(zhuǎn)移性骨巨細(xì)胞瘤型骨肉瘤(giant cell rich osteosarcoma，GCRO)，未累及胸膜。術(shù)后分別化療3次。2004-12-28復(fù)查發(fā)現(xiàn)雙肺小轉(zhuǎn)移灶(見圖1)，2005-01-04～2005-01-11在放療科行伽瑪?shù)斗暖?，右肺病?0%劑量曲線DT 7．5 Gy×3次，3次/周;左肺病灶 DT 7．5 Gy×3次，3次/周。2006年患者右上肢尺橈腕端復(fù)發(fā)再次手術(shù)治療，術(shù)后病理示:富含巨細(xì)胞的骨肉瘤，術(shù)后于2006-03-20～2006-04-04行殘留病灶區(qū)伽瑪?shù)斗暖?0%劑量曲線DT 3．0 Gy×8次，3次/周。2008年復(fù)查胸部CT，肺內(nèi)新發(fā)病變，于2008-11-10～2008-11-14行雙肺轉(zhuǎn)移病灶伽瑪?shù)斗暖?0%劑量曲線DT 7．0 Gy×3次，3次/周(見圖2)。后定期復(fù)查，病情穩(wěn)定。2014-10最后一次復(fù)查胸部CT，雙肺未見異常結(jié)節(jié)影(見圖3)。2015-06電話隨訪患者無(wú)不適，已步入工作崗位，生活幸福美滿，叮囑患者每年復(fù)查一次。

2 討論

骨肉瘤中常可見破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，多出現(xiàn)在出血灶及血管旁，細(xì)胞較小，胞質(zhì)內(nèi)約3-8個(gè)核，細(xì)胞數(shù)量也較少，分布不均勻。在Dorfman等［1］及劉子君［2］的骨腫瘤專著中均介紹了伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的骨肉瘤，但真正以大量破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞出現(xiàn)，呈骨巨細(xì)胞瘤樣組織象的骨肉瘤并不多見。

圖1 2004年CT片示左肺門旁可見大小約2．6 cm的結(jié)節(jié)影

圖2 2008年CT片示右肺門旁可見大小約2．5 cm的結(jié)節(jié)影

骨巨細(xì)胞性骨肉瘤(GCRO)極為罕見，迄今國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)近 50 例［3-5］。在 Unni等［6］的報(bào)道中，1 786例骨肉瘤中富于巨細(xì)胞的骨肉瘤僅5例，占0．28%。1986 年 Bathurst等［7］報(bào)道了9 例，占同期骨肉瘤的3．0%。國(guó)內(nèi)梁國(guó)禎等［8］于1994年報(bào)道了5例，在65例骨肉瘤中占7．69%。2005年張靜等［9］研究的105例骨肉瘤中僅1例。方三高等［10］的報(bào)道中，154例骨肉瘤中有4例，占2．60%。WHO(2002)將富于巨細(xì)胞的骨肉瘤等特殊類型單獨(dú)列出［11］。

本例中患者先前病理類型為骨巨細(xì)胞瘤，二次手術(shù)后肺轉(zhuǎn)移，病理類型演變?yōu)檗D(zhuǎn)移性骨巨細(xì)胞瘤型骨肉瘤。骨巨細(xì)胞瘤惡性變非常少見，而且多在放射治療后出現(xiàn)。然而術(shù)后未經(jīng)放射治療而惡性變的更加罕見。關(guān)于良性骨巨細(xì)胞瘤惡性變的診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，骨肉瘤于原來(lái)骨巨細(xì)胞瘤處或其轉(zhuǎn)移灶中發(fā)生，而且于骨肉瘤病灶中發(fā)現(xiàn)具有原來(lái)骨巨細(xì)胞瘤的組織學(xué)特點(diǎn)，說(shuō)明骨巨細(xì)胞瘤中的間質(zhì)細(xì)胞有自發(fā)肉瘤變的傾向［12］。

圖3 2014年10月CT片示未見異常結(jié)節(jié)影

GCRO的治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，局部復(fù)發(fā)可考慮再次手術(shù)，術(shù)后務(wù)必給予放療。GCRO易出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移后生存期短，預(yù)后不佳。方三高等［10］的報(bào)道中，1例患者術(shù)后7個(gè)月因腫瘤肺轉(zhuǎn)移死亡。本例患者骨巨細(xì)胞瘤惡性變?yōu)镚CRO后，經(jīng)多次化療，化療效果欠佳，患者局部病灶亦復(fù)發(fā)，再次手術(shù)切除，術(shù)后病灶殘留，給予殘留灶及肺轉(zhuǎn)移灶伽瑪?shù)斗暖?，現(xiàn)已10余年，療效較好。

伽瑪?shù)吨委熯m合于較小的圓形或類圓形病灶的治療。其特點(diǎn)是:①采用30個(gè)鈷源動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)聚集技術(shù)，使聚集后的高強(qiáng)度輻射區(qū)的劑量分布類似于質(zhì)子線的Bragg峰劑量分布效果;②多靶點(diǎn)填充疊加后的劑量分布類似于放射性粒子植入;③由于多源旋轉(zhuǎn)聚集，使正常組織吸收的輻照劑量更分散、更少，靶區(qū)吸收的劑量更集中，靶區(qū)周邊的劑量梯度變化更大，治療增益比更高［13］。

文獻(xiàn)報(bào)道，GCRO的預(yù)后略好于普通型骨肉瘤［14］。其治療方法可參考普通型骨肉瘤，多行瘤段截除、假體置入術(shù)，輔以術(shù)前、術(shù)后的放、化療。在我國(guó)，普通型骨肉瘤5年無(wú)瘤生存率平均達(dá)56．0%［15］。但GCRO病例報(bào)道的比較少，生存與預(yù)后尚無(wú)大宗的臨床數(shù)據(jù)，所報(bào)道的生存期限差別很大且隨訪時(shí)間不夠，由骨巨細(xì)胞瘤惡變?yōu)镚CRO的病例更少，以往病例中發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后差，病人往往很快死亡。本例中患者經(jīng)化療后疾病未控，雖多發(fā)肺轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)，經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀蟛∏樯蟹€(wěn)定，距今也有10余年。伽瑪?shù)蹲鳛榉无D(zhuǎn)移的治療尤其是多發(fā)肺轉(zhuǎn)移，在化療未顯效的情況下行姑息治療仍可長(zhǎng)期帶瘤生存。

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