劉 佳，郭志新，劉越素 (山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科，太原 030001，通訊作者，E-mail:zhxguo1966@163．com)

甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism，簡稱甲減)是由于各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其中最常見的病因是自身免疫性甲狀腺炎(autoimmune thyroiditis，AIT)。皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一種以近端肌無力和肌肉炎癥為主要表現(xiàn)，伴有特征性皮疹和多系統(tǒng)臟器損害的自身免疫性疾病。AIT與DM的發(fā)病機(jī)制均與自身免疫有關(guān)，且臨床表現(xiàn)均可出現(xiàn)肌無力、肌肉損害及肌酶升高?，F(xiàn)將我科收治的1例甲狀腺功能減退癥合并皮肌炎報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

1．1 病例摘要

患者，女，56歲，主因“四肢無力1月，發(fā)現(xiàn)“肌酶升高5 d”于2012-01-05入院。2011-12-01活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)四肢無力，蹲下起立困難，雙臂上舉費(fèi)力，癥狀持續(xù)不緩解，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉痛、皮疹、消瘦，無畏寒、顏面及四肢水腫，未予診治。2011-12-08平地步行時(shí)因雙下肢無力間斷跌倒4次，跌倒時(shí)意識(shí)清楚，可自行爬起，無頭暈、心悸、胸悶、胸痛、氣緊。2012-01-02就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗(yàn)血生化示心肌酶及血脂均升高(見表1)，給予降脂、營養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療，癥狀無明顯緩解，遂于2012-01-05入住我院心內(nèi)科，2012-01-09轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌科，2012-01-13轉(zhuǎn)至風(fēng)濕科。既往體健。20歲結(jié)婚，育有2女1男。初潮年齡16歲，月經(jīng)周期28-30 d，每次持續(xù)5-7 d，絕經(jīng)年齡55歲。查體:體溫36．0 ℃，血壓:130/70 mmHg，神志清楚，翻身困難，吞咽輕度困難，手足皮膚粗糙，手掌姜黃，面色晦暗，眼裂增寬，可見眶周水腫性紫紅斑，甲狀腺Ⅰ度腫大。心率:70次/min，律齊，未聞及病理性雜音。雙上肢近端肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢近端肌力Ⅳ級(jí)，四肢遠(yuǎn)端肌力正常，四肢肌肉無壓痛，雙下肢無水腫。病理征(-)。

表1 原發(fā)性甲狀腺功能減退癥合并皮肌炎肌酶顯著升高患者生化指標(biāo)的變化

1．2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)在正常范圍。血生化示肌酶顯著升高(見表1)，甲狀腺功能結(jié)果明顯異常(見表2)。血沉:10 mm/第1小時(shí)末。ENA多肽和類風(fēng)濕系列:抗核抗體(ANA)1∶160S，抗SSA抗體52 kD，其余項(xiàng)目均在正常范圍。淚液分泌試驗(yàn):左2 mm，右3 mm;淚膜破裂時(shí)間:左5 s，右6 s;角膜染色(-)。唾液流率:基礎(chǔ) 0．2 ml/min，刺激后 0．6 ml/min。甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒標(biāo)志均陰性。腫瘤系列正常。心電圖:竇性心律，心電軸不偏，胸導(dǎo)低電壓。心臟彩超:心包積液(少量)，左室松弛度減低，左室收縮功能正常。腹部彩超:脂肪肝(輕度)，膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。甲狀腺超聲:甲狀腺回聲不均勻減低，峽部增厚(橋本不除外)，左側(cè)頸部大血管旁淋巴結(jié)可見。肌電圖:肌源性損害可能。胸片、頭顱CT均無異常。

表2 原發(fā)性甲狀腺功能減退癥合并皮肌炎肌酶顯著升高患者甲狀腺功能指標(biāo)的變化

1．3 治療

入院后給予左甲狀腺素鈉25 μg/d起始替代治療，5 d后轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌科復(fù)查血生化示肌酶呈上升趨勢(shì)(見表1)，甲狀腺功能結(jié)果見表2。將左甲狀腺素鈉增加至50 μg/d。補(bǔ)充甲狀腺激素后肌酶無下降趨勢(shì)，四肢近端肌無力癥狀無改善，且眶周出現(xiàn)水腫性紫紅斑，考慮甲減合并皮肌炎，轉(zhuǎn)至風(fēng)濕科后給予強(qiáng)的松60 mg/d口服，地塞米松5 mg/d靜點(diǎn)，來氟米特10 mg/d口服，治療2 d后復(fù)查心肌酶較前顯著降低(見表1)。治療1周后，患者四肢乏力癥狀較前改善，肌酶明顯下降，但仍偏高，翻身困難及吞咽困難明顯減輕，眶周水腫性紫紅斑有所消退，患者堅(jiān)持出院。出院后繼續(xù)口服左甲狀腺素鈉50 μg/d，強(qiáng)的松 60 mg/d，來氟米特 10 mg/d，定期門診復(fù)查甲狀腺功能和肌酶，根據(jù)癥狀及化驗(yàn)結(jié)果逐漸調(diào)整藥物劑量。出院后半年隨訪，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均正常。

2 討論

本例患者以四肢無力、肌酶升高就診，臨床上首先考慮甲狀腺功能減退、多發(fā)性肌炎/皮肌炎，根據(jù):①患者存在乏力癥狀;②查體甲狀腺Ⅰ度腫大;③化驗(yàn)FT3和 FT4顯著降低，TSH顯著升高，TPOAb、TgAb均高于正常。故橋本甲狀腺炎，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥診斷明確。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺功能減退伴發(fā)的肌炎樣綜合征的患者除有甲減的臨床表現(xiàn)外，還表現(xiàn)為肌無力及肌酶升高，在補(bǔ)充甲狀腺激素后肌力迅速提高，肌酶迅速下降［1］。該患者予以左甲狀腺素鈉替代治療后，四肢乏力無明顯改善，肌酶仍有上升趨勢(shì)，除甲狀腺激素治療時(shí)間短的原因外，考慮可能合并其他導(dǎo)致肌酶升高的疾病如皮肌炎，進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查，根據(jù):①四肢對(duì)稱性近端肌無力;②肌酶譜升高;③肌電圖示肌源性損害;④眶周可見水腫性紫紅斑，皮肌炎診斷成立。最后確診為原發(fā)性甲減合并皮肌炎，通過激素治療后肌酶很快下降，四肢乏力癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步支持該病的診斷。多臟器檢查及腫瘤多項(xiàng)指標(biāo)均正常，多發(fā)性肌炎并發(fā)惡性腫瘤可排除。淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間、唾液流率均異常，抗SSA抗體陽性，干燥綜合征不能除外，建議行唇腺活檢以明確診斷，但患者拒絕行唇腺活檢。甲減或甲減合并皮肌炎肌酶很少超過 10 000 U/L［2］，該患者肌酶顯著升高，最高達(dá)20 762 U/L，實(shí)屬罕見。

自身免疫性甲狀腺病(AITD)和皮肌炎(DM)兩種疾病的重疊發(fā)生，可能的機(jī)制包括:二者有共同的環(huán)境因素，如病毒、藥物或化學(xué)物質(zhì)等能同時(shí)誘發(fā)AITD和DM;免疫反應(yīng):抗甲狀腺抗體或反應(yīng)性T細(xì)胞與其他組織或器官的交叉反應(yīng)，或其他抗體與甲狀腺抗原的交叉反應(yīng)，導(dǎo)致二者重疊發(fā)生;遺傳因素:兩種疾病具有相同或相近的易感基因，例如，HLA-DRB1*4抗原在DM合并AITD患者發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人群［3-5］。

雖然二者存在共同的發(fā)病機(jī)制，但二者引起肌酶升高的機(jī)制截然不同。甲減引起的肌酶升高通過補(bǔ)充甲狀腺激素可使肌酶恢復(fù)正常，提示肌酶升高與甲狀腺激素缺失有關(guān)。皮肌炎引起的肌酶升高可能與自身免疫有關(guān)，炎癥導(dǎo)致肌肉壞死，肌酶從細(xì)胞釋放至細(xì)胞外導(dǎo)致血清肌酶升高。治療上以糖皮質(zhì)激素為主，對(duì)激素反應(yīng)不佳者可加用免疫抑制劑［6］。

ATID和DM均可出現(xiàn)肌無力。DM以橫紋肌受累為主，表現(xiàn)為四肢近端肌肉無力，肌肉壓痛明顯，多伴肌肉萎縮，糖皮質(zhì)激素治療有效。甲減肌無力主要以肩部、臀部肌肉無力為主，肌無力較輕，肌肉酸痛多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)后，伴有低代謝的表現(xiàn)，甲狀腺素替代治療效果顯著［7］。本例治療方面除了補(bǔ)充甲狀腺激素糾正甲減外，更重要的是治療皮肌炎，定期全面檢查，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和腫瘤，改善患者的生活質(zhì)量和延長壽命。

綜上所述，臨床上引起肌酶升高的原因很多，除了考慮原發(fā)性疾病外，更要注意疾病之間的重疊發(fā)生，很多繼發(fā)性肌病在原發(fā)病治療后預(yù)后較好，故病因診斷意義重大。

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