萬莉

綜合病例報(bào)告

同時(shí)性多原發(fā)肺癌一例

萬莉

多原發(fā)癌不同于單原發(fā)癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，兩者的治療和預(yù)后截然不同，但在臨床實(shí)際診療中，往往因忽視多原發(fā)癌而誤診為單原發(fā)癌的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，最終延誤診治。該文報(bào)告了1例79歲老年男性患者，以咳嗽、咳痰起病，CT檢查見肺占位伴全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，左肺穿刺明確為肺小細(xì)胞癌，經(jīng)治療部分病灶縮小甚至消失，但6個(gè)月后患者右肺一病灶增大，行病理活組織檢查確診為肺鱗癌，予相關(guān)治療有效。該患者半年內(nèi)先后發(fā)生不同部位、2種不同病理類型的肺部惡性腫瘤，符合同時(shí)性肺雙原發(fā)癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)根據(jù)不同類型而給予不同治療方法并獲益。多原發(fā)癌理念的提出，提高了疾病診治有效率，開闊了臨床醫(yī)師視野。

肺癌；多原發(fā)癌

肺癌作為臨床最常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率在各類惡性腫瘤中一直位居前列。目前，基于病理學(xué)檢查的組織學(xué)分型是肺癌病理分型的金標(biāo)準(zhǔn)，不同病理類型肺癌的治療手段及轉(zhuǎn)歸各不相同。肺癌分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌，其中非小細(xì)胞肺癌又分為鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌3種病理類型；與非小細(xì)胞肺癌不同，小細(xì)胞肺癌生物學(xué)行為惡劣，預(yù)后極差，較早出現(xiàn)淋巴管和血行轉(zhuǎn)移到身體遠(yuǎn)處器官組織，治療上不主張手術(shù)，而以全身化學(xué)治療及局部放射治療為主。多原發(fā)癌是指同一患者體內(nèi)單個(gè)或多個(gè)器官組織同時(shí)或先后發(fā)生2種或2種以上的原發(fā)惡性腫瘤［1］。在臨床上，多原發(fā)癌與單原發(fā)癌的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)容易混淆而被誤診，而多原發(fā)癌的治療和預(yù)后與轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)癌截然不同，界定兩者的金標(biāo)準(zhǔn)仍有賴于病理學(xué)檢查，病理類型一致者為單原發(fā)癌的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，而病理類型不同者則為多原發(fā)癌。為提高臨床醫(yī)師對(duì)多原發(fā)癌的認(rèn)識(shí)水平，現(xiàn)將近年我院收治的1例肺雙原發(fā)癌患者的診治過程總結(jié)報(bào)告如下。

病例資料

一、主訴及病史

患者男，79歲。因咳嗽、咳痰1月余于2012 年12月13日入院。1個(gè)多月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳極少量白色黏液痰，無痰中帶血或咯血，無胸痛，無心悸、胸悶、氣喘，無頭暈、頭痛，無低熱、盜汗，給予抗炎、化痰等對(duì)癥處理后無明顯改善，門診查CT，結(jié)果示雙側(cè)腎上腺占位，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能，并見雙肺下葉及右肺中葉腫塊，考慮肺癌可能性大，左下肺門及后下縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸腔積液，心包少量積液，遂收住入院進(jìn)一步診治?；颊呒韧惺改c潰瘍病史40余年。有高血壓病史半年，目前在口服苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）降壓治療中。否認(rèn)藥物、食物過敏史。吸煙史50余年，每日1包，現(xiàn)已戒煙半年。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。

二、體格檢查

入院體格：體溫36.5℃，脈搏100次／分，血壓120／80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），呼吸22次／分。神志清，精神可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，心率100次／分，節(jié)律整齊，兩肺呼吸音可。腹軟，無壓痛和反跳痛，肝、脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。脊柱、四肢無叩壓痛，生理反射存在，病理反射未引出。

圖1 一例肺同時(shí)性多原發(fā)癌患者的病理活檢結(jié)果（×400）

三、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查

入院后查血神經(jīng)元特異性烯醇（NSE）50.2 μg／L，細(xì)胞角蛋白19血清片段21-1（CYF21-1）、鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）均在正常值范圍內(nèi)。CT示左肺下葉、右肺上葉、右肺中葉多發(fā)腫塊，考慮肺癌并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可能，雙肺門、縱隔內(nèi)、左側(cè)鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙側(cè)腎上腺占位，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。頭顱CT示老年性腦萎縮。2012年12月18日行CT引導(dǎo)下左肺下葉腫塊穿刺活組織檢查術(shù)（活檢），確診為小細(xì)胞肺癌廣泛期伴肺內(nèi)、肺門、縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)、雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移（圖1A～C）。2012年12月26日至2013年3月13日行伊立替康聯(lián)合順鉑（IP）方案化學(xué)治療4個(gè)周期。化學(xué)治療2個(gè)周期后獲得部分緩解，4個(gè)周期后查頭顱未見轉(zhuǎn)移灶，胸、腹部CT示原左肺下葉、右肺上葉多發(fā)腫塊及結(jié)節(jié)，原雙肺門、縱膈內(nèi)、左側(cè)鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)腫大，病灶面積與治療前比較均明顯縮小，原雙側(cè)腎上腺腫塊，現(xiàn)基本消失，但右肺中葉分葉狀的腫塊略比治療前增大?？紤]患者老年男性，同時(shí)腎功能提示血清肌酐有所增高，持續(xù)波動(dòng)于116.4 μmol／L左右，遂于2013年4月12日至5月13日改行伊立替康單藥方案化學(xué)治療2個(gè)周期。2013年6月18日復(fù)查CT示左肺下葉及右肺上葉病灶、雙側(cè)腎上腺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶均穩(wěn)定，但右肺中葉分葉狀的腫塊進(jìn)行性增大，根據(jù)病情于2013年6月26日行CT引導(dǎo)下右肺中葉增大腫塊穿刺活檢，病理報(bào)告明確為中低分化鱗狀細(xì)胞癌（圖1D～F）。2013年7月2日行CT引導(dǎo)下右肺鱗癌微波治療1次，并于2013年7月8日、8月9日行吉西他濱單藥化學(xué)治療2個(gè)周期，2013年9月復(fù)查CT，結(jié)果示右肺鱗癌病灶部分緩解，其余肺部病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定，但顱腦出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，遂于2013年9月11日至10月8日行全腦放射治療（DT：40G y／20 f）。2013年11月患者出現(xiàn)明顯乏力、食欲減退，肺癌標(biāo)志物升高，一般情況差，予對(duì)癥支持治療，2013年12月復(fù)查CT見肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，2013年12月7日并發(fā)肺部感染，2013年12月10日死亡。

討 論

多原發(fā)癌是指同一患者體內(nèi)單個(gè)或多個(gè)組織器官同時(shí)或先后發(fā)生2種或2種以上的原發(fā)惡性腫瘤，又稱為多重癌、重復(fù)癌、多原發(fā)惡性腫瘤。此外，根據(jù)腫瘤發(fā)生的時(shí)間間隔，以6個(gè)月為界，分為間隔少于或等于6個(gè)月的同時(shí)性多原發(fā)癌和間隔大于6個(gè)月的異時(shí)性多原發(fā)癌。本例患者于2012年12 月18日首次經(jīng)左肺穿刺活檢確診為小細(xì)胞肺癌，經(jīng)相關(guān)治療后部分病灶縮小甚至消失，2013年6月26日因右肺增大病灶再行穿刺活檢確診為肺鱗癌，再次行相關(guān)治療有效。鑒于小細(xì)胞肺癌與肺鱗癌的治療原則是不同的，該患者先后發(fā)生不同部位（左肺和右肺）、2種不同病理類型（小細(xì)胞肺癌和肺鱗癌）的肺部惡性腫瘤，前后間隔約6個(gè)月，故符合同時(shí)性肺雙原發(fā)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。至于多原發(fā)癌的發(fā)病機(jī)制在目前仍處于研究探索階段，其中抑癌基因p53可能在多原發(fā)癌的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用［2］。

多原發(fā)癌好發(fā)于成對(duì)的器官，如甲狀腺、乳腺、肺臟、腎臟、卵巢等，但近來有研究發(fā)現(xiàn)，消化系統(tǒng)也成為多原發(fā)癌好發(fā)的部位［3-4］。研究表明，多原發(fā)癌的發(fā)病率為0.4%～2.4%，其中肺多原發(fā)癌可占20%。目前，多原發(fā)癌的發(fā)病率呈上升趨勢，可能與現(xiàn)階段診療水平提高、臨床醫(yī)師對(duì)多原發(fā)腫瘤認(rèn)識(shí)增加等相關(guān)，個(gè)體罹患6種原發(fā)癌亦有個(gè)案報(bào)道［5］。

多原發(fā)癌治療原則與單發(fā)癌相同，但需要特別指出的是，臨床上通常傾向“一元論”解釋腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，這就更容易將多原發(fā)癌誤診為單原發(fā)癌的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，而多原發(fā)癌的治療和預(yù)后均與轉(zhuǎn)移癌或復(fù)發(fā)癌截然不同。多原發(fā)癌按首發(fā)癌給予根治性治療，而轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)癌多采用姑息性治療，其預(yù)后取決于腫瘤累及的器官、病理類型、腫瘤分期和治療方式。此外，研究表明異時(shí)性多原發(fā)癌患者的生存率優(yōu)于同時(shí)性多原發(fā)癌，且兩癌間隔時(shí)間越長預(yù)后越好［6］。本例同時(shí)性多原發(fā)肺癌生存期僅1年，這也可能與本例第一原發(fā)癌為小細(xì)胞肺癌有關(guān)，其惡性程度相對(duì)較高、預(yù)后較差、生存期較短。

總之，在臨床工作中，一定要有多原發(fā)癌的概念，不要單純以一元論解釋，應(yīng)集思廣益，切忌簡單地認(rèn)為是腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而延誤診治，應(yīng)盡可能針對(duì)不同器官取得病理明確診斷，對(duì)于因形態(tài)相似而難以診斷的可借助免疫組織化學(xué)檢查協(xié)助診斷，此外，對(duì)于治療部分有效、部分進(jìn)展的病例，也應(yīng)盡可能針對(duì)進(jìn)展部位再行活檢，從而正確、有效決定后續(xù)治療。

［1］Xue X，Xue Q，Wang N，et al.Early clinical diagnosis of synchronous multiple primary lung cancer.Oncol Lett，2012，3：234-237.

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［3］朱莉菲，薛鵬，王理偉.65例多原發(fā)癌的臨床回顧性研究.復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，37：591-593.

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Synchronous multiple primary lung cancer：a case report

Wa
n Li.Department of Oncology，the Second Affiliated Hospital of the Southeast University，Nanjing 210003，China

Multiple primary cancers（MPC）differ from recurrence and single primary cancers，and the treatment and prognosis are sharply different.However，MPC is constantly misdiagnosed as metastasis or recurrence of single primary carcinoma in clinical settings and thus the treatment would be delayed.This article reported a male patient aged 79 years suffering from cough，expectoration and pulmonary occupying lesions associated with systemic metastasis were detected by CT scan.He was diagnosed with small cell lung cancer by left lung puncture，which was alleviated or even recovered.However，he presented with an enlarged lesion in the right lung following 6 months.He was diagnosed with lung squamous carcinoma by pathological biopsy examination and treated by corresponding therapy.The patient presented with two pathological types of malignant lung tumors at different parts of the lung within 6 months.He was diagnosed with multiple primary lung cancer. Different types of cancer should be treated with corresponding therapies.The concept of MPC improves the diagnosis and treatment of this disease and broadens the vision of clinicians.

Lung cancer；Multiple primary cancers

2014-08-25）

（本文編輯：林燕薇）

10.3969／g.issn.0253-9802.2015.01.015

210003南京，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京市第二醫(yī)院腫瘤科

，萬莉，E-mail：nandawanli.2007＠163.com