白 瑤 ，周學(xué)琴，饒艷輝(北京大學(xué)深圳醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳 518036)

目前，丙泊酚與依托咪酯已廣泛應(yīng)用于臨床全身麻醉( 以下簡(jiǎn)稱“全麻”) 誘導(dǎo)，依托咪酯與丙泊酚同屬起效快、蘇醒迅速完全的非巴比妥類靜脈全麻藥物，共同特點(diǎn)是持續(xù)輸注后無明顯儲(chǔ)蓄、誘導(dǎo)起效快、安全性較好，具有其他靜脈全麻藥物所無法比擬的效果，對(duì)心血管系統(tǒng)有不同影響［1-2］。依托咪酯不會(huì)導(dǎo)致血壓波動(dòng)，患者耐受性好，不良反應(yīng)輕微。有研究認(rèn)為，依托咪酯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕且不良反應(yīng)小［3］。誘導(dǎo)期間依托咪酯存在一定幅度血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，插管即刻心率增快明顯，這可能與依托咪酯不影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射，也不影響交感神經(jīng)張力有關(guān)，表明依托咪酯不能較好地控制心血管在氣管插管時(shí)的反應(yīng)［4］。研究認(rèn)為，丙泊酚單獨(dú)使用會(huì)明顯抑制循環(huán)，對(duì)患者不利因素為誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，但能更好的地抑制氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)［5］。丙泊酚可使患者血壓以及平均動(dòng)脈壓在誘導(dǎo)期間出現(xiàn)較大波動(dòng)，尤其置喉鏡前血壓明顯下降，這可能與心臟乳頭肌收縮被丙泊酚直接抑制有關(guān)系，外周神經(jīng)血管末梢被抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放，血管平滑肌對(duì)內(nèi)源性和外源性去甲腎上腺素反應(yīng)降低，也會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)張血管引起血壓下降［7］。這表明血流動(dòng)力學(xué)受丙泊酚影響較大。為尋找更好的全麻方法，本研究探討了全麻手術(shù)患者使用丙泊酚聯(lián)合依托咪酯誘導(dǎo)氣管插管期間血流動(dòng)力學(xué)的變化情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2013 年1 月—2014 年12 月期間在北京大學(xué)深圳醫(yī)院行全麻手術(shù)的患者129 例，男性57 例，女性72 例，年齡26 ～52 歲，體質(zhì)量40 ～80 kg，ASA I ～Ⅱ級(jí); 納入標(biāo)準(zhǔn): 無異常麻醉史;21≤身體質(zhì)量指數(shù)≤24; 肝、腎功能正常; 術(shù)前血氧飽和度( blood oxygen saturation，SpO2) ≥95%。排除標(biāo)準(zhǔn):心率過速、心率過緩及心臟傳導(dǎo)阻滯患者; 體質(zhì)量指數(shù)≥30或安裝了心臟起搏器的患者; 低血壓、3 級(jí)以上高血壓病患者;插管困難、插管失敗、插管時(shí)間長(zhǎng)于30 s、插管未一次成功的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將129 例患者分為3 組，依托咪酯組( E 組) 、丙泊酚組( P 組) 、丙泊酚與依托咪酯聯(lián)合用藥組( C 組) ，每組各43 例，各組患者重要器官功能未見異常。3 組患者的年齡、體質(zhì)量、性別、手術(shù)時(shí)間與麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署了知情同意書。

表1 3 組患者一般資料比較±Tab 1 Comparison of general information in 3 group of patients±

表1 3 組患者一般資料比較±Tab 1 Comparison of general information in 3 group of patients±

組別 年齡/歲 性別(男/女) 體質(zhì)量/kg 手術(shù)時(shí)間/min 麻醉時(shí)間/min P 組(n=43)39±12 19/24 54±7 83±35 110±33 E 組(n=43) 41±11 21/22 52±9 84±28 109±35 C 組(n=43)37±9 17/26 53±8 86±32 117±39

1.2 方法

術(shù)前30 min 給予患者注射0.1 g 苯巴比妥鈉、0.5 mg 阿托品，檢測(cè)并記錄患者的SpO2，心率( heart rate，HR) 、心電圖( electrocardiograph，ECG) 與 無 創(chuàng) 血 壓( non-invasive blood pressure，NIBP) ，通過靜脈注射10 ml/( kg·h) 復(fù)方氯化鈉。后靜脈依次注射0.04 mg/kg 咪噠唑侖、4 μg/kg 芬太尼、分組全麻藥與0.15 mg/kg 順式阿曲庫銨后進(jìn)行氣管插管與機(jī)械通氣。其中，E 組患者應(yīng)用0.3 mg/kg 依托咪酯; P 組患者應(yīng)用2.0 mg/kg 丙泊酚; C 組患者聯(lián)合使用1.0 mg/kg 丙泊酚與0.15 mg/kg 依托咪酯。采用間斷靜脈注入順式阿曲庫銨與持續(xù)靜脈泵注入丙泊酚、芬太尼方法對(duì)患者維持麻醉。分別監(jiān)控并記錄患者記錄誘導(dǎo)前( T0) 、置喉鏡前( T1) 、插管即刻( T2) 、插管后1 min ( T3) 、插管后3 min( T4) 、插管后5 min( T5) 時(shí)患者的收縮壓( systolic blood pressure，SBP) ，舒張壓( diastolic blood pressure，DBP) ，平 均 動(dòng) 脈 壓( mean arterial pressure，MAP) ，SpO2，HR 指標(biāo); 記錄心率過緩、心率過速、高血壓、誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生次數(shù);記錄插管胸壁肌肉僵硬無嗆咳、肌震顫、嗆咳等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( ˉx ±s) 表示、采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

與T0比較，E 組患者Tl、T5時(shí)MAP、DBP、SBP 均降低;P 組患者T1、T4、T5時(shí)的MAP、SBP 與DBP 均降低。E 組與P組患者Tl時(shí)SBP、DBP 均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) 。與T1比較，E 組患者T2時(shí)的HR 顯著上升，T3時(shí)的SBP、DBP、HR、MAP 顯著上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) 。與E 組比較，C 組患者T2時(shí)HR 顯著下降，T2時(shí)DBP顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) ，見表2。

2.2 3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

E 組患者出現(xiàn)低血壓2 例( 4.65%) 、高血壓4 例(9.30%) 、心動(dòng)過速6 例(13.95%) ;P 組患者出現(xiàn)低血壓4 例(9.30%) 、心動(dòng)過緩3 例(6.98%) 、心動(dòng)過速4 例(9.30%) ;C組患者出現(xiàn)高血壓2 例(4.65%) 。各組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，但E 組和P 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) 。

3 討論

本研究目的是探討依托咪酯聯(lián)合丙泊酚使用是否可以減少單獨(dú)用藥的不良反應(yīng)以達(dá)到最佳效果。有研究將依托咪酯聯(lián)合丙泊酚用于老年患者，認(rèn)為依托咪酯聯(lián)合丙泊酚用藥優(yōu)于單獨(dú)用藥，表明依托咪酯聯(lián)合丙泊酚更合適于全麻誘導(dǎo)［6-7］。本研究中依托咪酯( E) 組與丙泊酚( P 組) 及聯(lián)合用藥( C 組) 除血流動(dòng)力學(xué)少數(shù)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，大部分指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能與研究對(duì)象年齡范圍較小有關(guān)。研究結(jié)果中無論單獨(dú)用藥方式或聯(lián)合用藥方式在誘導(dǎo)期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明三種用藥方法在全麻誘導(dǎo)中均可安全使用。

氣管插管與麻醉誘導(dǎo)是全麻的兩個(gè)重要步驟，因?yàn)檎T導(dǎo)時(shí)對(duì)患者的鎮(zhèn)靜及麻醉劑導(dǎo)致的心肌抑制、交感神經(jīng)抑制，導(dǎo)致患者血壓下降、HR 減慢、血管擴(kuò)張，插管后插管反應(yīng)可導(dǎo)致HR 加快、血壓驟升，使患者在短時(shí)間內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)急劇變化［8-10］。截止目前，還沒有發(fā)現(xiàn)一種麻醉藥物既可以消除插管后的心血管反應(yīng)，又能夠平穩(wěn)地進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。近來多個(gè)研究結(jié)果表明，丙泊酚聯(lián)合依托咪酯在對(duì)患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)，能夠得到很好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可獲得滿意的療效。

表2 3 組患者不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較±Tab 2 Comparison of changes of hemodynamics at different time period in 3 group of patients±

表2 3 組患者不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較±Tab 2 Comparison of changes of hemodynamics at different time period in 3 group of patients±

注:1 mmHg=0.133 kPaNote: 1 mmHg=0.133 kPa

組別 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 T 5 0±8 P 組(n=43) 114±9 89±13 108±22 103±17 102±18 99±13 C 組(n=43) 119±18 100±6 122±22 116±21 96±9 99±9 E 組(n=43) DBP/mmHg 68±9 54±9 63±11 68±11 59±11 58±6 P 組(n=43) 67±9 55±11 63±13 60±12 58±9 57±7 C 組(n=43) 70±7 62±5 80±18 71±12 60±7 61±2 E 組(n=43) MAP/mmHg 87±14 65±10 78±16 87±14 76±6 73±4 P 組(n=43) 83±7 66±10 81±17 76±12 74±10 72±8 C 組(n=43) 90±10 77±4 98±18 87±17 75±9 75±4 E 組(n=43) HR(次/min) 83±18 77±15 93±12 93±13 80±14 75±15 P 組(n=43) 80±15 77±17 81±15 86±11 84±11 78±14 C 組(n=43)E 組(n=43) SBP/mmHg 116±23 89±13 105±22 113±20 101±11 10 78±18 69±17 69±15 78±26 73±20 71±13

麻醉快速誘導(dǎo)是以傾倒的給藥方式進(jìn)行，短時(shí)間內(nèi)會(huì)有大量的麻醉劑進(jìn)入患者體內(nèi)，必然會(huì)對(duì)患者心血管產(chǎn)生抑制作用，通常會(huì)導(dǎo)致HR 變慢、血壓下降［11-12］，本研究的患者誘導(dǎo)后的SBP、DBP、MAP、HR 值較誘導(dǎo)前均有所下降，這說明丙泊酚、依托咪酯及丙泊酚聯(lián)合依托咪酯三種方法對(duì)患者血壓和HR 產(chǎn)生了抑制作用。但Tl時(shí)E 組與P 組血壓均下降顯著( P ＜0.05) ，說明丙泊酚聯(lián)合依托咪酯用藥對(duì)患者血壓和HR的抑制較丙泊酚與依托咪酯單藥使用小很多。而與T1相比，T2時(shí)E 組患者的HR，T3時(shí)的SBP、DBP、HR、MAP 均顯著上升( P ＜0.05) ，說明丙泊酚單獨(dú)用藥插管后的患者心血管反應(yīng)比另外二種用藥方法更顯著。C 組數(shù)據(jù)的組內(nèi)比較說明聯(lián)合用藥對(duì)患者的心血管抑制作用和插管后的心血管反應(yīng)都比較小。依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)可使動(dòng)脈壓輕微下降，輕度減小了末梢阻力，有研究對(duì)比了咪達(dá)唑侖、依托咪酯、硫噴妥鈉、丙泊酚對(duì)老年患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)依托咪酯的影響最小。雖然依托咪酯的全麻誘導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，卻不能完全消除插管后的心血管反應(yīng)［13-14］，這與本研究是相同的。為了突出劑量的差異，聯(lián)合組采用了另外2 組的一半劑量進(jìn)行聯(lián)合用藥，但丙泊酚與依托咪酯采用何種劑量聯(lián)合使用能達(dá)到最優(yōu)療效還需要下一步的試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組的SBP、DBP、HR、MAP 值均在其他2 組之間，原因可能是二種藥物聯(lián)合誘導(dǎo)，丙泊酚用量的減少降低了誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚對(duì)心血管的抑制，同時(shí)保留了插管后丙泊酚對(duì)心血管的抑制作用。

綜上所述，丙泊酚與依托咪酯聯(lián)合用藥要優(yōu)于單獨(dú)用藥，可以較好的穩(wěn)定全麻誘導(dǎo)氣管在插管期間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

［1］ 藍(lán)晟愷.異丙酚與依托咪酯用于門診無痛人工流產(chǎn)手術(shù)的比較［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8(17) :97-98.

［2］ 楊寧，左明章，王國(guó)林，等. 國(guó)產(chǎn)依托咪酯乳劑用于全身麻醉誘導(dǎo)的多中心研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(5) :418-420.

［3］ 李冠華，馬濤，王維，等. 右美托咪定復(fù)合依托咪酯脂肪乳在老年患者全身麻醉中的應(yīng)用［J］. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13(9) :759-761.

［4］ 周惠芬，何煥鐘.依托咪酯與丙泊酚聯(lián)合用于高齡患者膽囊切除膽總管探查手術(shù)的麻醉［J］. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，27( 4) : 414-415.

［5］ Wang C，Liu N，Li RM，et al. Effects of propofol and etomidate pretreatment on glucocorticoid receptor expression following induction of sepsis in rats［J］.Genet Mol Res，2015，14( 2) :4740-4748.

［6］ 汪世高，李荊鐘，萬行榮，等. 靶控輸注依托咪酯或異丙酚在老年患者胃鏡檢查中的應(yīng)用［J］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19( 2) :161-163.

［7］ OZTURK E，DEMIRBILEK S，BUT KA，et al.Antioxidant properties of propofol and erythropoietin after closed head injury in rats［J］.Progress in Neuropsychopharmacology ＆ Biological Psychiatry，2005，29(6) :922-927.

［8］ 陸衛(wèi)升.丙泊酚誘導(dǎo)后補(bǔ)注對(duì)插管期心血管的穩(wěn)定作用［J］.甘肅醫(yī)藥，2010，29(6) : 653-654.

［9］ 張麗敏，馮連秋，楊翠英，等. 老年人腹腔鏡手術(shù)麻醉中七氟烷與異丙酚誘導(dǎo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)以及BIS 和術(shù)中知曉的影響［J］.四川醫(yī)學(xué)，2011，32(3) :407-408.

［10］ 鄒健飛.異氟烷、異丙酚和依托咪酯對(duì)老年人麻醉誘導(dǎo)插管的血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(4) :903-904，907.

［11］ Song JC，Lu ZJ，Jiao YF，et al. Etomidate Anesthesia during ERCP Caused More Stable Haemodynamic Responses Compared with Propofol: A Randomized Clinical Trial［J］.Int J Med Sci，2015，12(7) :559-565.

［12］ Aghdaii N，Ziyaeifard M，F(xiàn)aritus SZ，et al. Hemodynamic Responses to Two Different Anesthesia Regimens in Compromised Left Ventricular Function Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Etomidate-Midazolam Versus Propofol-Ketamine［J］.Anesth Pain Med，2015，5(3) :e27966.

［13］ 鄧彩英，覃兆軍，陳小波，等. 丙泊酚聯(lián)合依托咪酯對(duì)全麻誘導(dǎo)氣管插管期間血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33( 3) :401-403.

［14］ 董彥鵬，孫莉.丙泊酚與依托咪酯和芬太尼聯(lián)合誘導(dǎo)對(duì)老年高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，28(2) :274-275.