陳鳳

233例兒童鼻后滴漏綜合征臨床分析

陳鳳1

目的分析兒童鼻后滴漏綜合征的病因、診斷及綜合療法的臨床療效。方法回顧性分析符合鼻后滴漏綜合征診斷標準兒童233例，均采用糖皮質(zhì)激素霧化吸入、阿莫西林聯(lián)合克拉維酸鉀、標準桃金娘油、通竅鼻炎片口服治療。療后定期復診隨訪1年，分析治療方法及疾病轉(zhuǎn)歸情況，總結(jié)診治經(jīng)驗。結(jié)果233例患兒中，發(fā)生誤診、漏診者共161例；采用本治療方案2周治愈128例（54.9%），3周治愈184例（79.0%），4周治愈202例（86.7%），9例（3.9%）顯效，5例（2.1%）有效，17例（7.3%）無效；1年后復發(fā)10例。結(jié)論兒童鼻后滴漏綜合征易被誤診誤治，給予糖皮質(zhì)激素霧化吸入、阿莫西林克拉維酸鉀、標準桃金娘油、通竅鼻炎片治療，可有效消除繼發(fā)性咳嗽，臨床療效顯著。

鼻后滴漏綜合征；兒童；綜合治療；療效

鼻后滴漏綜合征（postnasal drip syndrome，PNDS）是指因過敏性或非過敏性因素導致的鼻部疾病引起分泌物倒流，至鼻后或咽喉部、刺激咽部咳嗽感受器造成長期反復的咳嗽反射所致。臨床癥狀主要以持續(xù)3周以上、肺部無明顯影像學改變的反復發(fā)作慢性咳嗽為主，與胃食管反流、支氣管哮喘并稱為慢性咳嗽的三大因素，所以此病是造成兒童慢性咳嗽常見而較易忽視的病因之一[1]，但是同時鼻后滴漏綜合征并不算單獨存在的病種，必須依附某些疾病存在，造成患兒臨床體征與主要癥狀關聯(lián)性不強，易被其他鼻腔及呼吸道疾病掩蓋。臨床流行病學統(tǒng)計顯示慢性咳嗽中鼻后滴漏綜合征發(fā)病率為28.0%～57.6%[2]。本研究回顧性分析233例鼻后滴漏綜合征患兒臨床資料及其綜合療法的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年4月～2013年4月，我院兒科門診共收治以長期咳嗽（咳嗽持續(xù)時間1～16個月，平均3.2± 4.9月）為主訴的患兒233例，患兒年齡為1歲9個月至8歲，平均3.1±2.9歲，其中男147例，女86例?；純夯悸猿掷m(xù)咳嗽同時單純伴隨鼻塞22例，單純伴隨49例，同時鼻阻塞伴隨打噴嚏162例；頻繁清咽動作187例；咽部不適或有異物感94例；流鼻涕202例，其中流清澈涕74例，咯膿性黏稠痰128例；睡眠時伴隨明顯鼾聲81例；發(fā)熱29例（詳情見表1）。233例患兒查體中發(fā)現(xiàn)全部患者均存在不同程度咽部充血，見淋巴濾泡增生，多存在于咽部后壁，且此處表現(xiàn)最為明顯；121例肺部氣管及支氣管段聽診可聞及干性啰音，未發(fā)現(xiàn)濕羅音患兒；所有患兒胸片X線檢查均未見明顯病理變化。233例患兒中存在152例慢性單純性鼻炎、69例肥厚性鼻炎、94例變應性鼻炎、131例鼻竇炎；被誤診，漏診者共161例，其中有14例（8.7%）漏診，被誤診為反復呼吸道感染者41例（25.5%），誤診為變異性哮喘表現(xiàn)為咳嗽者89例（55.3%），誤診為慢性咽炎者17例（10.5%）。

1.2 輔助檢查[3]

233例患兒均多次行血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)（WBC）高于10×109/L者43例，36例C反應蛋白（CRP）高于8mg/L。157例患者電子鼻咽鏡下可看到鼻咽部較多的黏性或膿性分泌物。伴有肥大性扁桃體炎和（或）肥大性腺樣體炎者22例，伴有鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大者14例，鼻息肉者2例。鼻竇CT平掃和（或）X線檢查提示：上頜竇、篩竇和蝶竇的竇腔黏膜增生變厚145例，93例為雙側(cè)病變，52例為單側(cè)病變，部分影像顯示有液平面，另外鼻腔內(nèi)息肉樣變者2例。組胺激發(fā)試驗未見異常，胸部X線等均未見特征性病理改變。鑒于患兒無明顯反酸、噯氣等胃腸道癥狀，未行胃鏡檢查。

1.3 診斷標準[4]

鼻后滴漏綜合征的診斷為：①有首發(fā)疾病如鼻息肉、變應性鼻炎、咽炎、鼻竇炎或急慢性鼻炎等；②反復性或持續(xù)性咳嗽，入睡咳嗽減輕，晨起咳嗽嚴重；③咽后壁淋巴濾泡肥大，成多個橢圓形丘泡狀改變，有膿性痰液粘著于咽后壁及淋巴濾泡時，咽部有異物感；④經(jīng)激素抗炎治療，減少痰液分泌后咳嗽癥狀較大改善。

2 治療

2.1 一般治療

囑患兒清淡飲食，忌辛辣，預防呼吸道疾病，注意保暖。

2.2 抗感染綜合治療

皮試后應用大劑量阿莫西林聯(lián)合酶制劑克拉維酸鉀，療程至少兩周，必要時行鼻腔分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗，選用敏感抗生素。

2.3 對癥治療

鼻塞、噴嚏、流涕可用生理鹽水、慶大霉素16萬單位及腎上腺皮質(zhì)激素灌洗鼻腔，患者封閉一側(cè)鼻孔，將藥物混合液從另一側(cè)鼻孔吸入，后從封閉鼻孔噴出，每次洗3～5次，每日3次，療程為2～3周，鼻腔灌洗時應水溫適中，囑患者張嘴呼吸，先沖洗鼻塞較重的一側(cè)，然后再沖洗對側(cè)，防止沖洗液流入咽鼓管，結(jié)束后充分排凈清洗液；若鼻腔有干燥感者可于患側(cè)鼻孔滴入適量薄荷油。

2.4 應用腎上腺皮質(zhì)激素鼻噴劑噴鼻

布地奈德鼻噴霧劑，商品名雷諾考特，阿斯利康制藥，32μg/噴，120噴/支，噴鼻減輕炎性反應，每個鼻孔噴1次，每次1噴，每日兩次，療程為2周～1月。

2.5 口服黏液纖毛清除系統(tǒng)功能恢復劑

標準桃金娘油，兒童裝標準桃金娘油腸溶膠囊（吉諾通），規(guī)格：0.12g/粒，10粒/盒，急性期1粒/次，每日3次；慢性期1粒/次，每日2次。慢性期和恢復期可配合鼻腔灌洗術(shù)治療。

2.6 口服通竅鼻炎片（修正藥業(yè)）

一次5片，每日3次。

3 療效評價

治療后以4周內(nèi)療效判定為近期療效，隨訪1年后評價遠期療效。療效評價依據(jù)[5]：①患兒主訴癥狀消失，體檢和(或)輔助檢查體征消失或明顯改善為治愈；②患兒主訴癥狀明顯改善，體檢和(或)輔助檢查體征明顯改善為顯效；③患兒主訴癥狀改善，體檢和(或)輔助檢查體征改善不明顯為有效；④患兒主訴癥狀無改善為無效。

結(jié)果

經(jīng)綜合治療后，233例中，2周治愈128例（54.9%），顯效47例（20.2%），有效40例（17.2%），無效18例（7.7%），其中治療后咳嗽痊愈128例（54.9%），鼻腔分泌物消失85例（36.5%），頻繁清咽動作痊愈101例（43.3%），打噴嚏、鼻塞痊愈39例（16.7%），咽部異物感、咽部不適痊愈 98例（42.1%），睡眠時打鼾改善21例（9.0%），發(fā)熱消失29例（12.4%）。具體情況如（表1，圖1）。3周治愈184（79.0%），顯效21例（9.0%），有效11例（4.7%），無效17例（7.3%）；4周治愈202例（86.7%），9例（3.9%）顯效，5例（2.1%）有效，17例（7.3%）無效，具體情況如表2。17例無效患者中有9例患者電子鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)為鼻息肉，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，1例患兒病情反復，檢查發(fā)現(xiàn)為先天性后鼻孔狹窄，隨轉(zhuǎn)入外科就診，7例腺樣體肥大轉(zhuǎn)手術(shù)治療。患兒均得到不同時長的隨訪，1年后共有10例癥狀反復，其中

表1 鼻后滴漏綜合征患兒臨床癥狀治愈情況（n，%）

圖1 鼻后滴漏綜合征患兒臨床癥狀治愈走勢

表2 綜合治療鼻后滴漏綜合征患兒臨床療效（n，%）

討論

生理狀態(tài)下，鼻腔內(nèi)黏膜纖毛定向性的擺動可以輸送痰液、塵埃、變應原及其他分泌物，使其充分有效排出鼻腔，因此纖毛在維護鼻黏膜纖毛系統(tǒng)的清理，防御功能方面具有關鍵作用[6]。在鼻后滴漏綜合征狀態(tài)下，鼻腔內(nèi)黏膜纖毛及其周圍細胞功能受限或損傷，從而鼻腔內(nèi)痰液、塵埃、變應原及其他分泌物無法及時排出鼻腔，同時滯留的此類有害物質(zhì)將繼續(xù)加重鼻腔內(nèi)黏膜纖毛及其周圍細胞功能受限或損傷，形成惡性迅速[7]。慢性單純性鼻炎、肥厚性鼻炎、變應性鼻炎、鼻竇炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺樣體肥大等疾病都可能繼發(fā)鼻后滴漏綜合征，以上各種病理狀態(tài)下，長期的炎癥、變態(tài)反應導致患兒黏膜纖毛系統(tǒng)受損，進而鼻部分泌物不斷增多，從鼻腔倒流后滴入咽喉部，不斷刺激咳嗽感受器導致慢性咳嗽，并伴隨咽喉不適、異物感等癥。本研究中分泌鼻涕202例，其中流清澈涕74例，鼻分泌物膿性黏稠128例，流清澈涕較多可能為變態(tài)反應導致，而分泌膿性黏稠痰提示感染嚴重，或合并有不同程度的變態(tài)反應，病情嚴重者可感受到鼻咽部存在濃稠液體的流動感[8，9]。鼻后滴漏綜合征還會出現(xiàn)類咽炎樣癥狀，本研究中124例患兒有咽部不適，異物感的癥狀，有177例直視下有咽部淋巴濾泡增生的表現(xiàn)，另外鼻后滴漏綜合征也與氣管的炎性反應和平滑肌的收縮有聯(lián)系[10,11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，233例鼻后滴漏綜合征患兒中152例伴有慢性單純性鼻炎、69例伴有肥厚性鼻炎、94例伴有變應性鼻炎、131例伴有鼻竇炎等疾病，有的患兒或者同時伴有多種疾病，此等疾病均有可能發(fā)生鼻腔分泌物向鼻咽部滴漏。分泌物刺激反射感受器引起咳嗽是鼻后滴漏綜合征的首要癥狀，本研究中233例患者均存在有慢性咳嗽病史，但單從咳嗽考慮發(fā)生的病因較多，而此病病因也復雜多樣，易誤診、漏診。長期的慢性咳嗽被誤診為變應性哮喘、氣管炎、或支氣管炎；黏液向鼻咽部滴漏引起咽癢、咳痰、異物不適感等癥狀，因而易被誤診為慢性咽炎，還可造成嘔吐、食欲差等癥狀，易被誤診為小兒厭食癥或胃食管返流[12，13]；鼻腔黏液分泌物、異物的蓄積等理化因素造成鼻腔腺樣體炎癥和肥大，可引起打鼾、憋氣等癥狀，易被誤診小兒鼾癥，部分患兒鼻咽部局部癥狀輕微,不易被醫(yī)師重視造成漏診，而發(fā)熱被誤診為腦炎。233例患兒中被誤診、漏診者共161例，其中有14例（8.7%）漏診，被誤診為反復呼吸道感染者41例（25.5%），誤診為變異性哮喘表現(xiàn)為咳嗽者89例（55.3%），誤診為慢性咽炎者17例（10.5%）。本研究161例誤診、漏診患兒經(jīng)多科會診、檢查確診為鼻后滴漏綜合征后，針對不同的病因及癥狀，分別給予糖皮質(zhì)激素霧化吸入、阿莫西林聯(lián)合克拉維酸鉀、標準桃金娘油、通竅鼻炎片，療效滿意。

鼻后滴漏綜合征治法以消除原發(fā)疾病為主，同時修復鼻黏膜纖毛系統(tǒng)，恢復其功能，消除炎癥及分泌物。應用抗生素、標準桃金娘油、減輕免疫變態(tài)反應及局部鼻腔應用糖皮質(zhì)激素可改善癥狀。有文獻提及抗生素治療，小劑量應用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療鼻竇炎、慢性鼻炎[14]等，療程超過三個月，考慮到患兒依從性等問題，本部門診多用β-內(nèi)酰胺類抗生素阿莫西林配合酶制劑治療。標準桃金娘油是一種纖毛清除系統(tǒng)功能恢復劑，有修復受損的纖毛周圍細胞，加強纖毛擺動，促進分泌物排出的作用[15]。鼻用糖皮質(zhì)激素對癥治療可迅速改善疏通鼻內(nèi)閉塞，鼻腔阻塞感，但緩解時間多不超過7d，對于蝶竇炎、篩竇、鼻竇炎者行鼻竇負壓置換灌入生理鹽水、阿莫西林鈉克拉維酸鉀注射液及腎上腺皮質(zhì)激素沖洗治療，對于經(jīng)長時間抗感染治療后不緩解的上頜竇積液行以生理鹽水、阿莫西林鈉克拉維酸鉀注射液及腎上腺皮質(zhì)激素行上頜竇穿刺沖洗術(shù)，配合鼻部超短波照射等治療。另外鼻腔沖洗、鼻內(nèi)鏡手術(shù)等均能疏通鼻腔、對原發(fā)病及繼發(fā)的腺體增生肥大療效較佳[16]。

患兒慢性咳嗽反復發(fā)作，經(jīng)久不愈，且伴厭食、咳痰、嘔吐、流涕、咽部堵塞感、打鼾、等癥狀的任何一種時,均應進行充分的體格及輔助檢查，考慮鼻后滴漏綜合征的可能，同時和肺炎、哮喘、胃食管反流綜合征、支氣管炎等相似疾病進行鑒別。鼻后滴漏綜合征應在原發(fā)疾病控制后，針對病因綜合治療，本研究發(fā)現(xiàn)給予患兒糖皮質(zhì)激素霧化吸入、阿莫西林聯(lián)合克拉維酸鉀、標準桃金娘油、通竅鼻炎片、免疫脫敏綜合治療可有效消除慢性咳嗽，臨床療效顯著。

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（收稿:2014-09-15 修回：2014-10-13）

Clinical analysis on 233 children cases with postnasal drip syndrome

CHEN Feng
Department of Paediatrics,Qianjiang District Maternal and Children Health Hospital,ChongQing,409000,China

ObjectiveTo investigate the causes and diagnostic strategy for postnasal drip syndrome in children.MethodsA retrospective analysis was made among 233 cases of children with postnasal drip syndrome.They were given a combined therapy composed of glucocorticoid inhalation and orally taken amoxicillin clavulanate potassium,standard myrtle oil and Tongqiao rhinitis tablets.A period of following up was carried out among them lasted for one year after the end of therapy.Then,clinical data were carefully analyzed to sum up their response to the therapy and our clinical experience with such a condition.ResultsIn this group of cases,161 had been misdiagnosed before coming to our Hospital.Following the treatment with our combining therapy,128 cases (54.9%)were cured within a therapeutic course lasted for 2 weeks,184(79.0%)were cured within a course of 3 weeks,202(86.7%) cured within 4 weeks,9(3.9%)markedly improved,5(2.1%)effective,and only 17 cases(7.3%)ineffective.By the end of following up period,10 cases were seen recurrenced.ConclusionsPostnasal drip syndrome among children is frequently misdiagnosed and unappropriately treated.Actually,it can be cured by such a combined therapy composed of glucocorticoid inhalation,amoxicillin clavulanate potassium,standard myrtle oil and Tongqiao rhinitis tablets with chronic cough disappeared and clinical therapeutic effect significant.

Postnasal drip syndrome;Children;Combined therapy;Therapeutic effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.011

1 重慶市黔江區(qū)婦幼保健院兒科(409000)

陳鳳，副主任醫(yī)師.Email：chenfeng6982@126.com