顏崇兵 胡 勇裘 剛 龔小慧 蔡 成

（上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院-上海市兒童醫(yī)院新生兒科 上海 200062）

纖維支氣管鏡在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用分析

顏崇兵 胡 勇△裘 剛 龔小慧 蔡 成

（上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院-上海市兒童醫(yī)院新生兒科 上海 200062）

目的 探討纖維支氣管鏡在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）中的應(yīng)用指征和安全性。方法回顧性分析2012年1月至2014年5月在上海市兒童醫(yī)院NICU住院的35例患兒的纖維支氣管鏡檢查結(jié)果及相關(guān)臨床資料。結(jié)果35例患兒中，31例存在不同程度的氣道畸形。20例進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)，其中14例與痰培養(yǎng)或氣管插管尖端培養(yǎng)結(jié)果一致。23例患兒在纖維支氣管鏡檢查前后進(jìn)行影像學(xué)檢查，16例提示肺部炎癥改善。28例好轉(zhuǎn)出院，2例死亡，5例放棄治療出院。21例在纖維支氣管鏡檢查前后查血氣分析提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，31例檢查后查血常規(guī)提示C-反應(yīng)蛋白下降。結(jié)論 纖維支氣管鏡檢對新生兒某些疾病具有診斷和治療的雙重價值，在NICU中應(yīng)用相對安全。

纖維支氣管鏡； 新生兒； 重癥監(jiān)護(hù)室； 支氣管軟化； 支氣管肺泡灌洗

【Abstraet】 Objcetivc To investigate the indications，safety and values of fiberoptic bronchoscopy in neonatal intensive care unit（NICU）. Mcthods Retrospectively analyse the clinical data of 35 cases of fiberoptic bronchoscopy in NICU of Shanghai Children＇s Hospital from Jan.，2012 to May 2014. Rcsults Among the 35 cases of fiberoptic bronchoscopy，31 cases had various degrees of airway abnormal.Fourteen cases of 20 cases who underwent bronchoalveolar lavage got the same bacterial culture results between the bronchoalveolar lavage fluid culture and the sputum culture or endotracheal intubation culture.The pneumonia were improved in 16 cases of 23 cases who had radiography tests before and after bronchoscopy.Among the 35 cases，28 cases were discharged from hospital，2 cases died，and the outcomes were not available in the other 5 cases who withdrawn from treatments.The blood gas analysis had no significant difference in 21 cases before and after bronchoscopy.C-reactive protein was decreased in 31 cases after broncoscopy. Conelusions Fiberoptic bronchoscopy is valuable both in diagnosis and treatments，and it is relatively safe in NICU.

【Kcy words】 fiberoptic bronchoscopy； neonatal； intensive care unit； bronchomalacia；

bronchoalveolar lavage

纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）檢查是呼吸科重要的診斷和治療技術(shù)，在臨床上已廣泛應(yīng)用。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）有部分患兒存在呼吸系統(tǒng)先天異常（如喉軟化、氣管支氣管軟化、氣管狹窄、食管氣管瘺等），對那些通過常規(guī)胸部X線攝片、CT等檢查不能明確診斷的病例，往往需要進(jìn)行纖支鏡檢查確診。另外，如肺不張、支氣管炎性病變、胎糞吸入等肺部疾病可通過纖支鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，也能達(dá)到治療的作用，同時可以進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以明確病原。由于擔(dān)心在新生兒中應(yīng)用纖支鏡是否安全，因此目前在NICU中纖支鏡的使用尚不普遍。上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科近年來應(yīng)用纖支鏡的病例越來越多，臨床使用的經(jīng)驗逐漸積累，認(rèn)為纖支鏡的應(yīng)用相對安全。為分析纖支鏡在新生兒的應(yīng)用指征及其安全性，現(xiàn)對我院NICU在2012年1月至2014年5月間進(jìn)行纖支鏡檢查的35例病例分析如下。

資料和方法

一般資料全組35例，其中1例先后進(jìn)行2次纖支鏡檢查。男性23例（65.71％），女性12例（34.29％），出生胎齡207～290天，平均（261.83± 20.18）天。出生體重1 300～4 400 g，平均（2 918.26± 721.26）g。檢查時糾正胎齡為233～385天，平均（290.13±25.03）天。其中使用（過）氣管插管機(jī)械通氣者26例（74.29％），帶氣管插管檢查者5例（14.29％）。記錄的資料包括患兒一般臨床資料，入院診斷，纖支鏡檢查的指征，操作過程中患兒的心率、呼吸、氧合、血壓等生命體征，檢查肺泡灌洗液結(jié)果，纖支鏡檢查前后的血常規(guī)、血氣、胸片檢查等結(jié)果，患兒的預(yù)后情況等。

纖支鏡的檢查指征參考國內(nèi)外兒科纖支鏡指南［1-2］，并根據(jù)實際情況，在患兒有以下病情時考慮給予纖支鏡檢查：反復(fù)發(fā)作的呼吸困難、考慮存在咽部及氣道畸形、反復(fù)肺部感染或肺不張、胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄需進(jìn)一步明確、無明確的原因但長時間不能撤離呼吸機(jī)、先天性食道閉鎖需明確有無食管氣管瘺以及瘺口定位（表1）。

纖支鏡的排除標(biāo)準(zhǔn)參考兒科支氣管鏡術(shù)指南，排除存在以下情況的患兒：嚴(yán)重的肺部疾患需要高參數(shù)的呼吸支持、嚴(yán)重的先天性心臟病或心功能不全、嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重感染反復(fù)高熱、檢查時體重小于1 500 g。

纖支鏡的檢查方式支氣管鏡型選用Olympus BFXP40，外徑2.8 mm，有內(nèi)徑1.2 mm工作通道。術(shù)前與患兒家屬簽署纖支鏡檢查同意書。術(shù)前禁奶4 h，并給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，選取咪唑安定每小時0.1～0.3 mg/kg靜注或0.1 mg/kg靜脈維持滴注，并予以0.1％利多卡因?qū)ρ什?、氣道進(jìn)行局部表面麻醉。術(shù)中進(jìn)行心率、氧合和呼吸等基本生命體征監(jiān)護(hù)。術(shù)中根據(jù)患兒情況可予以通過工作通道吸氧、吸痰處理。

表1 纖支鏡檢查的指征及百分比Tab 1 Indieations of bronehoseopy and thc pcrecntagcs

診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管軟化的分度［3］：軟化的氣管、支氣管壁在吸氣時動力性內(nèi)陷，致管腔內(nèi)徑縮小，氣管直徑內(nèi)陷＞1/3為輕度，＞1/2為中度，＞4/5接近閉合看不見圓形管腔為重度。

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，應(yīng)用t檢驗方法，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

纖支鏡檢查結(jié)果35例患兒中，單純支氣管炎癥改變4例，另外31例均存在不同程度的氣道發(fā)育異常。有3例患兒支氣管鏡無法進(jìn)入聲門下，其中聲門嚴(yán)重狹窄2例，會厭嚴(yán)重軟化及畸形1例。單純支氣管狹窄2例，其中1例為左上支氣管狹窄，1例為右上支氣管開口狹窄。單純喉軟化3例。喉軟化合并聲門下狹窄2例，其中1例可見聲門下血管瘤；食道氣管瘺1例；單純支氣管軟化者9例，支氣管軟化合并喉軟化5例，支氣管軟化合并氣管支氣管狹窄6例，其中右下支氣管狹窄4例；左下支氣管狹窄2例。存在支氣管軟化的20例中，輕度軟化17例，中度軟化2例，重度軟化1例（表2）。

支氣管肺泡灌洗液結(jié)果進(jìn)行纖支鏡檢查的35例中有20例次進(jìn)行了支氣管肺泡灌洗液檢查。其中14例次與痰培養(yǎng)或氣管插管尖端培養(yǎng)檢查結(jié)果一致（70％），6例次與痰培養(yǎng)或氣管插管尖端培養(yǎng)結(jié)果不同（30％）。培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌6例，肺炎克雷伯氏菌2例，銅綠假單孢菌1例，溶血性葡萄球菌1例，嗜麥芽窄食單孢菌1例，鮑曼不動桿菌合并陰溝腸桿菌1例，肺炎克雷伯氏菌合并產(chǎn)酸克雷伯氏菌1例，草綠鏈球菌及奈瑟氏菌屬4例，陰性3例。

表2 纖支鏡檢查結(jié)果及構(gòu)成比Tab 2 Rcsults of bronehoseopy and thc pcrecntagcs

預(yù)后共有23例次患兒在進(jìn)行支氣管鏡檢查前后分別行胸部X線片或者胸部CT的影像學(xué)檢查，其中16例提示肺部炎癥情況好轉(zhuǎn)（69.6％）。

35例患兒中，好轉(zhuǎn)出院28例，放棄治療自動出院5例，死亡2例，其中1例為聲門嚴(yán)重狹窄纖維支氣管鏡不能進(jìn)入者，另外1例為家長放棄治療后死亡。好轉(zhuǎn)出院的患兒中有2例進(jìn)行了氣管切開術(shù)，其中1例為會厭嚴(yán)重軟化及畸形致使纖維支氣管鏡不能進(jìn)入，另1例為支氣管輕度軟化合并會厭軟化。

其他結(jié)果共22例次患兒分別在支氣管鏡檢前后1 h行血氣分析檢查，結(jié)果提示血p H值、PCO2、PO2、HCO-3的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 支氣管鏡檢查前后血氣分析比較Tab 3 Blood gas analysis bcforc and aftcr bronehoseopy

23例次患兒在進(jìn)行支氣管鏡前后各1天分別進(jìn)行血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白檢查，結(jié)果提示檢查前后血白細(xì)胞、血色素、血小板、中性粒細(xì)胞比例的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，C-反應(yīng)蛋白值在檢查后有所下降，可能與進(jìn)行支氣管灌洗使肺部炎癥有所好轉(zhuǎn)有關(guān)（表4）。

表4 支氣管鏡檢查前后血常規(guī)檢查比較Tab 4 Blood routinc tcst bcforc and aftcr bronehoseopy

在該35例患兒進(jìn)行纖支鏡檢查過程中，有7例患兒（包括4例帶氣管插管進(jìn)行檢查的患兒）出現(xiàn)一過性的氧飽和度下降至80％左右，暫停操作并給予吸痰、吸氧等處理可迅速好轉(zhuǎn)，并均能耐受至操作完成。6例患兒在操作過程中出現(xiàn)支氣管黏膜損傷伴少量出血。所有病例均未出現(xiàn)氣胸、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后患兒未出現(xiàn)發(fā)熱、肺部炎癥擴(kuò)散等表現(xiàn)。

討 論

纖支鏡檢目前在臨床上已大量應(yīng)用，除具有內(nèi)鏡檢查、病理活檢作用以外，纖支鏡還能進(jìn)行異物鉗夾、支氣管肺泡灌洗、引導(dǎo)氣管插管、支氣管球囊擴(kuò)張成形術(shù)等治療手段。在NICU經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)一些患兒存在持續(xù)的呼吸困難或喘鳴，經(jīng)影像學(xué)檢查不能明確診斷，通過纖支鏡檢查可能會發(fā)現(xiàn)部分患兒存在氣道畸形，包括喉軟化、聲門異常、氣管支氣管軟化、氣管狹窄等。李丹丹等［4］在20例支氣管鏡檢查病例中發(fā)現(xiàn)有80％（16例）存在氣道發(fā)育異常。何少茹等［5］在82例支氣管鏡檢查中發(fā)現(xiàn)73例存在病理性改變，陽性率89.02％。Erdem等［6］對109名表現(xiàn)為喉喘鳴的嬰兒進(jìn)行纖支鏡檢查，發(fā)現(xiàn)最常見的氣道發(fā)育異常為喉軟化及其導(dǎo)致的繼發(fā)性氣道損害。本文35例進(jìn)行纖支鏡檢查的病例，除4例為單純支氣管炎癥改變外，其他31例均有不同程度的氣道發(fā)育異常，發(fā)生率高達(dá)88.57％。陽性率如此之高的原因可能與把握支氣管鏡檢查指征較嚴(yán)有關(guān)。楊澤玉等［7］對72例患先天性心臟病伴有呼吸道病變患兒進(jìn)行纖支鏡檢查，發(fā)現(xiàn)其中46例存在氣管支氣管外源性受壓狹窄，而且肺動脈壓力越高，狹窄程度越重。提示我們要重視支氣管狹窄與先天性心臟病病變之間的關(guān)聯(lián)。

由于擔(dān)心纖支鏡檢的安全性問題，因此目前新生兒纖支鏡的開展尚不普遍。纖支鏡檢查常見的并發(fā)癥主要有喉水腫、喉痙攣和廣泛細(xì)支氣管痙攣、黏膜出血、縱隔氣腫或氣胸、缺氧發(fā)紺、發(fā)熱、藥物反應(yīng)等［8］。張愛民等［9］在29例纖支鏡檢查病例中，出現(xiàn)14例一過性氧合下降，2例輕微黏膜出血，1例嚴(yán)重肺出血，1例檢查后感染加重。本文報道的35例中，7例出現(xiàn)暫時的氧飽和度下降，暫停操作并吸氧及吸痰后很快好轉(zhuǎn)，并均能繼續(xù)順利安全地完成檢查；另外6例患兒出現(xiàn)黏膜損傷伴少量出血；無喉水腫、喉痙攣、氣胸、發(fā)熱和藥物反應(yīng)。纖支鏡目前的規(guī)格型號最小為外徑2.2 mm，不帶工作通道，只能用于診斷。我科使用的為外徑2.8 mm、帶1.2 mm工作通道的支氣管鏡，可用于診斷及治療。由于早產(chǎn)兒或低出生體重兒氣道細(xì)，使用支氣管鏡檢查可能導(dǎo)致氣道堵塞，我科進(jìn)行過檢查的患兒最低體重為1 800 g左右。對于使用3.5號以上氣管插管的機(jī)械通氣患兒，在做好準(zhǔn)備的情況下可通過氣管插管進(jìn)行檢查。為了提高操作過程中的安全性，Soong等［10］進(jìn)行了有關(guān)纖支鏡檢查過程中吸氧方式的研究，認(rèn)為鼻咽部置管吸氧的方式優(yōu)于鼻導(dǎo)管吸氧，而且與使用鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣相比較效果相當(dāng)，但更經(jīng)濟(jì)方便。我科在操作過程中給予患兒鼻導(dǎo)管吸氧，若出現(xiàn)氧合下降，通過纖支鏡工作通道給予氧氣吸入，能使氧合迅速上升，未出現(xiàn)因氧合下降而停止操作的病例。關(guān)于在纖支鏡操作過程中的鎮(zhèn)靜問題，Jose等［11］通過大量的資料總結(jié)認(rèn)為丙泊芬是對于患者最為有益的鎮(zhèn)靜藥物，但是目前最常用的鎮(zhèn)靜方式還是采取咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼或阿芬太尼。由于考慮丙泊芬作為麻醉藥物，可能存在潛在的危險，且需要專業(yè)資質(zhì)才可使用，因此我科在進(jìn)行纖支鏡檢查時給予患兒咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，也能取得較滿意的效果。

綜上所述，纖支鏡對于新生兒呼吸道疾病的診斷和治療具有不可替代的重要作用。雖然存在一些并發(fā)癥的風(fēng)險，但是在做好支氣管鏡的消毒、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜以及吸氧支持等基本前提下，可以較為安全地用于新生兒。

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Applieation of fibcroptie bronehoseopy in nconatal intcnsivc earc unit

YAN Chong-bing，HU Yong△，QIU Gang，GONG Xiao-hui，CAI Cheng
（Department of Neonatology，Shanghai Children's Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200062，China）

R 722.19

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.06.010

2015-08-06；編輯：沈玲）

△Corresponding author E-mail：huy@shchildren.com.cn