薛 軍 黃先濤 靖 超 王晨宇 潘利民

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000

以臨床路徑管理為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)管理績效評價(jià)

薛 軍 黃先濤▲靖 超 王晨宇 潘利民

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000

目的探討以臨床路徑管理為基礎(chǔ)評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的績效指標(biāo)及權(quán)重，構(gòu)建績效評價(jià)體系。方法通過文獻(xiàn)檢索初步確定以臨床路徑管理為基礎(chǔ)的績效評價(jià)指標(biāo)，制訂問卷咨詢專家，通過三輪咨詢和修改，完善評價(jià)指標(biāo)及權(quán)重。對河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)、慢性鼻-鼻竇炎、2型糖尿病的臨床路徑醫(yī)療服務(wù)管理績效進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果績效評價(jià)量表最終由7個(gè)一級指標(biāo)和30個(gè)二級指標(biāo)構(gòu)成。通過該績效評價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行測試，發(fā)現(xiàn)我院2型糖尿病臨床路徑的各項(xiàng)指標(biāo)缺陷率均最低，其次是膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)，慢性鼻-鼻竇炎各項(xiàng)績效評價(jià)最差。結(jié)論以臨床路徑管理為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)管理績效評價(jià)系統(tǒng)應(yīng)能正確評價(jià)臨床路徑的效果，并對其管理工作發(fā)揮導(dǎo)向作用。

臨床路徑管理；醫(yī)療服務(wù)；績效評價(jià)

臨床路徑是臨床醫(yī)護(hù)管理的重要工具之一，有指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動、預(yù)見性工作的作用，使患者也能夠自覺參與到醫(yī)護(hù)過程中，提高搶救效果和醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用［1］。目前，國家衛(wèi)生計(jì)生委組織的相關(guān)專家已經(jīng)研究并制訂了22個(gè)專業(yè)，共計(jì)331個(gè)病種的臨床路徑［2］，膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)、慢性鼻-鼻竇炎及2型糖尿病均有其臨床路徑。臨床路徑管理優(yōu)劣需要一套考核標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行評價(jià)，從而優(yōu)化臨床路徑管理?？冃гu價(jià)對臨床路徑管理工作具有重要導(dǎo)向促進(jìn)作用，可引導(dǎo)醫(yī)院服務(wù)管理和技術(shù)要素向臨床路徑工作需要的方向流動［3］。但目前臨床缺乏針對臨床路徑的績效評價(jià)研究，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）通過文獻(xiàn)查閱及問卷咨詢建立一套績效評價(jià)體系，并對膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)、慢性鼻-鼻竇炎、2型糖尿病3個(gè)病種的臨床路徑進(jìn)行績效評價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)研究

檢索并查閱國內(nèi)外與臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)療績效評價(jià)研究文獻(xiàn)。

1.2 方法

制訂問卷以確定評價(jià)指標(biāo)及權(quán)重，評價(jià)指標(biāo)擬包括：①組織領(lǐng)導(dǎo)作用；②戰(zhàn)略規(guī)劃；③以患者及市場為中心；④測量、分析和知識管理；⑤人力資源開發(fā)；⑥過程管理；⑦經(jīng)營結(jié)果。向?qū)＜易稍兩鲜鲋笜?biāo)的可行性及權(quán)重，專家均來自我院，包括5名行政管理者、6名學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)研究者、7名醫(yī)院管理者及17名醫(yī)務(wù)工作者，通過3輪咨詢、修改及意見整合，完善評價(jià)指標(biāo)及權(quán)重，對我院膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)、慢性鼻-鼻竇炎、2型糖尿病的臨床路徑的醫(yī)療服務(wù)管理績效進(jìn)行評價(jià)。

1.3 判斷和評估標(biāo)準(zhǔn)

由10名測評人員應(yīng)用績效評價(jià)體系測試各病種的實(shí)際得分，以1000分為總分，采用加權(quán)綜合評分法計(jì)算分?jǐn)?shù)，得分越高越好，得分越低則該項(xiàng)指標(biāo)還需改進(jìn)，計(jì)算缺陷率。缺陷率（%）=［（標(biāo)準(zhǔn)分-實(shí)際平均分）/標(biāo)準(zhǔn)分］×100%。

2 結(jié)果

2.1 績效評價(jià)指標(biāo)體系的建立

績效評價(jià)量表最終由7個(gè)一級指標(biāo)和30個(gè)二級指標(biāo)構(gòu)成，評價(jià)指標(biāo)及權(quán)重如下：①組織領(lǐng)導(dǎo)作用（0.1175）：臨床路徑組織體系、職責(zé)、領(lǐng)導(dǎo)力的塑造、運(yùn)作程序、工作保障、溝通協(xié)調(diào)；②戰(zhàn)略規(guī)劃（0.0838）：臨床路徑工作戰(zhàn)略目標(biāo)、規(guī)劃的可行性論證、規(guī)劃的動態(tài)性調(diào)整；③以患者及市場為中心（0.0838）：趨勢分析、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)作環(huán)境分析、患者需求分析和判斷；④測量、分析和知識管理（0.0875）：開發(fā)信息分析與運(yùn)用、文件開發(fā)與設(shè)計(jì)、臨床路徑優(yōu)化、反饋工作信息的應(yīng)用；⑤人力資源開發(fā)（0.0887）：員工的參與、培訓(xùn)與教育、鼓勵(lì)與自我提升、利益保障、對臨床路徑的態(tài)度；⑥過程管理（0.0887）：實(shí)施路徑的科室的條件、科室協(xié)調(diào)、關(guān)鍵流程及環(huán)節(jié)、實(shí)施流程的保證、過程信息的收集和反饋；⑦經(jīng)營結(jié)果（0.4500）：患者利益、醫(yī)院開發(fā)、政府反應(yīng)、社會反應(yīng)。

2.2 3個(gè)病種臨床路徑的績效得分及評價(jià)

2.2.1 3個(gè)病種總體得分及分析①組織領(lǐng)導(dǎo)作用，3項(xiàng)指標(biāo)得分均低于標(biāo)準(zhǔn)分，表明仍需強(qiáng)化臨床路徑工作小組的作用，體現(xiàn)臨床路徑各小組的價(jià)值。②戰(zhàn)略規(guī)劃，各病種平均分均低于標(biāo)準(zhǔn)分，由此可知，醫(yī)院應(yīng)以空間隔缺損為紐帶，不斷完善臨床路徑工作的真略規(guī)劃體系，健全動態(tài)性調(diào)整機(jī)制的構(gòu)建。③以患者和市場為中心，3種疾病得分同樣較低，說明醫(yī)院在進(jìn)行臨床路徑工作時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對臨床路徑發(fā)展態(tài)勢的掌握，對自身運(yùn)作環(huán)境進(jìn)行分析，為臨床路徑工作創(chuàng)造更多的有利因素，同時(shí)還應(yīng)客觀分析患者的實(shí)際需求，并將其作為臨床路徑服務(wù)的主軸。④測量、分析和知識管理3個(gè)病種平均分均低于標(biāo)準(zhǔn)分，說明醫(yī)院開發(fā)前的信息分析及應(yīng)用不夠成熟，臨床路徑有待進(jìn)一步完善，同時(shí)臨床路徑優(yōu)化后信息的再利用不夠合理，需未來進(jìn)一步加強(qiáng)。⑤人力資源開發(fā)，實(shí)際得分低于這標(biāo)準(zhǔn)分，此指標(biāo)中的優(yōu)勢是員工培訓(xùn)及教育力度較強(qiáng)，但是獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、利益保障和員工參與之間仍存在矛盾，應(yīng)以提高員工對臨床路徑工作的積極性為主。⑥過程管理，實(shí)際得分均低于標(biāo)準(zhǔn)分，說明醫(yī)院在臨床路徑工作中應(yīng)強(qiáng)化各科室之間的配合，對臨床臨床路徑的流程采取強(qiáng)化措施。⑦經(jīng)營結(jié)果，3個(gè)病種中2型糖尿病得分較高，但仍低于標(biāo)準(zhǔn)分說明，經(jīng)營結(jié)果是全部工作最后產(chǎn)生的利益，而其質(zhì)量與消耗的要素和過程要素均有密切關(guān)系，因此必須保證可能影響結(jié)果的工作環(huán)節(jié)的質(zhì)量。見表1。

2.2.2 3個(gè)病種指標(biāo)缺陷膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)與慢性鼻-鼻竇炎的薄弱環(huán)節(jié)均為組織領(lǐng)導(dǎo)作用及經(jīng)營結(jié)果，可見是因組織領(lǐng)導(dǎo)作用、人力資源開發(fā)等方面的工作未做好導(dǎo)致經(jīng)營結(jié)果較低。而2型糖尿病以組織領(lǐng)導(dǎo)作用、測量分析及知識管理和人力資源開發(fā)為主要缺陷。見表1。

表13 個(gè)病種臨床路徑的績效缺陷分布

3 討論

臨床路徑是20世紀(jì)80年代美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)用來控制日益增長的醫(yī)療費(fèi)用及保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一種成功手段。臨床路徑具有縮短住院時(shí)間、減少資源浪費(fèi)、降低患者住院費(fèi)用、提高臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和減少患者并發(fā)癥等諸多優(yōu)點(diǎn)［4］。臨床路徑針對某疾病建立標(biāo)準(zhǔn)化治療模式和程序，規(guī)范整個(gè)醫(yī)療行為，使患者得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)［5］。臨床路徑是在患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中給予患者規(guī)范化檢查、診療的管理模式，即根據(jù)某疾病的特點(diǎn)制訂某一類疾病的患者住院期間的臨床診療路線，其實(shí)施的優(yōu)劣影響到醫(yī)護(hù)人員和患者的關(guān)系，同時(shí)也是促進(jìn)患者恢復(fù)健康的重要環(huán)節(jié)。臨床路徑管理能夠有效提升醫(yī)護(hù)工作人員的工作熱情和責(zé)任感，要求醫(yī)護(hù)人員每天對患者病情進(jìn)行評估，對治療措施進(jìn)行效果分析，在病情變化時(shí)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行相應(yīng)的處理。通過固定的路徑管理模式能夠?qū)⒐ぷ鬟M(jìn)行程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，培養(yǎng)了醫(yī)護(hù)人員的工作主動性，進(jìn)行有計(jì)劃、預(yù)見性的醫(yī)護(hù)工作，快速達(dá)到預(yù)期的工作目標(biāo)［6-7］。同時(shí)，臨床路徑也增加了患者及家屬在診療過程中的配合和參與度，有助于改善醫(yī)患關(guān)系。

目前，我國臨床路徑尚處于初級發(fā)展階段，基于臨床路徑的醫(yī)療服務(wù)管理績效評價(jià)工作恰逢其時(shí)［8］。臨床路徑的最終目的是減少醫(yī)療費(fèi)用，合理運(yùn)用醫(yī)療資源［9-10］，因此，應(yīng)對臨床路徑的循環(huán)進(jìn)行科學(xué)有效的評價(jià)。該評價(jià)體系應(yīng)該涵蓋臨床路徑中涉及到的一切關(guān)鍵要素，且應(yīng)針對當(dāng)前我國臨床工作的起步階段［11］，不能照搬發(fā)達(dá)國家成熟發(fā)展時(shí)期的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。我院建立的績效評價(jià)系統(tǒng)是完全基于臨床路徑管理而建立的，不但包括臨床路徑的所有關(guān)鍵要素，還符合我院實(shí)際，對臨床路徑管理的評價(jià)是中肯的。

我院建立的評價(jià)指標(biāo)包括組織領(lǐng)導(dǎo)作用，戰(zhàn)略規(guī)劃，以患者及市場為中心，測量、分析和知識管理，人力資源開發(fā)，過程管理及經(jīng)營結(jié)果幾個(gè)部分，均具有明確的針對性。組織領(lǐng)導(dǎo)作用，戰(zhàn)略規(guī)劃及以患者、市場為中心針對臨床路徑工作的領(lǐng)導(dǎo)部分，主要強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生及醫(yī)院部門領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)關(guān)注醫(yī)院的長期發(fā)展戰(zhàn)略決策，關(guān)注患者等，擔(dān)起確立醫(yī)院發(fā)展方向的責(zé)任，把握發(fā)展機(jī)遇。測量、分析和知識管理，是連接領(lǐng)導(dǎo)與結(jié)果部分的重要測評指標(biāo)。人力資源開發(fā)，過程管理及經(jīng)營結(jié)果共同構(gòu)成了結(jié)果部分，評價(jià)臨床路徑實(shí)施的具體效果。上述指標(biāo)既反映了政策重要性，又反映醫(yī)療質(zhì)量的重要問題，且與醫(yī)療服務(wù)直接相關(guān)，符合臨床路徑評價(jià)指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)。建立該評價(jià)體系后，我院對膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)、慢性鼻-鼻竇炎、2型糖尿病的臨床路徑的醫(yī)療服務(wù)管理績效進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我院2型糖尿病臨床路徑的各項(xiàng)指標(biāo)缺陷率均最低，其次是膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)，慢性鼻-鼻竇炎各項(xiàng)績效評價(jià)最差。

本研究3個(gè)病種工作主要缺陷緩解主要為組織領(lǐng)導(dǎo)。組織領(lǐng)導(dǎo)包括組織職責(zé)、組織工作保障、組織溝通協(xié)調(diào)、組織領(lǐng)導(dǎo)力塑造等眾多方面，而大多醫(yī)院已建立臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組、開發(fā)小組、實(shí)施小組及評價(jià)小組等。3個(gè)病種缺陷率分別為36.5%、38.3%、32.6%，而組織領(lǐng)導(dǎo)最大缺陷體現(xiàn)在臨床路徑組織工作保障及組織溝通協(xié)調(diào)2個(gè)方面。因此必須加強(qiáng)上述工作，充分發(fā)揮臨床路徑小組的職責(zé)，對此應(yīng)從以下方面改善工作：①臨床路徑小組成立不能代表其職責(zé)充分發(fā)揮，所以必須給予提供足夠的辦公場所和運(yùn)作經(jīng)費(fèi)，維持工作可持續(xù)性；②加強(qiáng)溝通，消除分歧，明確職責(zé)，并以完善的制度進(jìn)行約束；③臨床路徑小組應(yīng)結(jié)合醫(yī)院整體發(fā)展制訂對應(yīng)的工作計(jì)劃，加大排查力度以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)公開表明立場，增強(qiáng)上下級的交流，同心協(xié)力提高工作質(zhì)量。除此之外，醫(yī)院還應(yīng)基于基線數(shù)據(jù)信息制訂臨床路徑工作規(guī)劃，規(guī)劃需有明確的時(shí)間和目標(biāo)，對監(jiān)測的主客體進(jìn)行明確，以此做好戰(zhàn)略規(guī)劃。以患者和市場為中心分析要求對患者進(jìn)行多角度的調(diào)查，例如問卷、訪談等，掌握患者的心理特征，對收集的市場信息進(jìn)行分析和總結(jié)，明確應(yīng)改進(jìn)的問題。測量分析及知識管理必須數(shù)量掌握衛(wèi)生部頒布的臨床路徑管理知道原則，明確診療的項(xiàng)目及時(shí)間。提高人力資源管理質(zhì)量的首要工作就是明確人員獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，保障參與臨床路徑工作人員的利益以提高其主動性。過程管理需強(qiáng)化配合，加強(qiáng)溝通與人員培訓(xùn)力度，嚴(yán)格履行職責(zé)，確保臨床路徑文本的合理性與準(zhǔn)確性。經(jīng)營結(jié)果則需醫(yī)院兼顧患者利益、醫(yī)院發(fā)展、政府反應(yīng)及社會反應(yīng)之間的關(guān)系，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，實(shí)現(xiàn)良好的經(jīng)營結(jié)果。

本研究構(gòu)建了基于臨床路徑的醫(yī)療服務(wù)管理績效標(biāo)準(zhǔn)，使評價(jià)主體、客體、方法、依據(jù)、方式等眾多要素得到明確，主要涉及組織領(lǐng)導(dǎo)作用、以患者與市場為中心、戰(zhàn)略規(guī)劃、過程管理、經(jīng)營結(jié)果、人力資源開發(fā)和測量、分析和知識管理七方面內(nèi)容，通過卓越績效力度以及專業(yè)評分方式得出了一級指標(biāo)與二級指標(biāo)。本研究盡管較為全面，但仍存在一定的不足，細(xì)致度和簡潔性還應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化。

綜上所述，我院應(yīng)結(jié)合國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會臨床路徑試點(diǎn)工作的契機(jī)，將指標(biāo)體系進(jìn)行推廣，但指標(biāo)仍需實(shí)際工作的考驗(yàn)，不斷地修改及完善，使其更加簡單、使用，本研究得出的指標(biāo)體系對今后臨床治療有較大的指導(dǎo)價(jià)值，提倡臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院結(jié)合自身實(shí)際對測評要點(diǎn)進(jìn)行學(xué)習(xí)。而我院應(yīng)加強(qiáng)缺陷率高所對應(yīng)指標(biāo)的臨床路徑管理，以降低缺陷率，提高臨床路徑管理效果。

［1］裴繼強(qiáng)，張國強(qiáng).我院臨床路徑的病種選擇及管理實(shí)踐［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（7）：492-494.

［2］馬國勝，蔡曦光，孟永潔，等.臨床路徑對合理用藥和醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)的相關(guān)性研究［J］.中國醫(yī)院管理，2013，33（2）：34-36.

［3］曲豪.基于臨床路徑的醫(yī)療服務(wù)管理績效評價(jià)研究［D］.武漢：華中科技大學(xué)，2010.

［4］趙亮，張穎，胡牧，等.臨床路徑實(shí)施與應(yīng)用效果探討［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（7）：497-500.

［5］楊炯，李勁松，徐衛(wèi)國，等.臨床路徑評價(jià)指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)與構(gòu)建［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30（11）：23-25.

［6］張偉旋，夏萍，吳大嶸，等.我國臨床路徑評價(jià)指標(biāo)的循證分析［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（6）：651-655.

［7］Patel NK，Sarraf KM，Joseph S，et al.Implementing the National Hip Fracture Database：an audit of care［J］.Injury，2013，44（12）：1934-1939.

［8］周羅晶，吳大嶸，歐愛華，等.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法在臨床路徑中的適用性、現(xiàn)狀及應(yīng)用思路［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（1）：52-54.

［9］Saucier A，Huang EY，Emeremni CA，et al.Prospective evaluation of a clinical pathway for suspected appendicitis［J］. Pediatrics，2014，133（1）：e88-e95.

［10］黃先濤，薛軍，潘利民，等.不同醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對臨床路徑管理實(shí)施效果的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（35）：131-133，145.

［11］趙琨，馬莉，隋賓艷，等.全國臨床路徑管理試點(diǎn)工作效果明顯：來自第三方的獨(dú)立評價(jià)［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（12）：70-71.

Performance evaluation of medical service management based on clinical pathway management

XUE JunHUANG Xiantao▲JING ChaoWANG ChenyuPAN Limin
The First Affiliated Hospital of Hebei North University,Hebei Province,Zhangjiakou075000,China

ObjectiveTo investigate the performance index and weight of the clinical pathway implementation based on function evaluating medical quality of service,establish the performance evaluation system.MethodsThrough literature search identified performance evaluation index based on clinical pathway management,developed questionnaire consulting experts,through 3 times of consultation and modify,improvesd the evaluation index and weight.The medical service management performance on clinical patyway of gallstone undergoing laparoscopic cholecystectomy,chronic rhi nosinusitis,type 2 diabetes in the First Affiliated Hospital of Hebei North University("our hospital"for short)were evaluated.ResultsThe performance evaluation table was constituted of 7 first level indexes and 30 two levels indexes. By testing the system performance evaluation,it showed that the defects rate of indicators in clinical pathway of type 2 diabetes in our hospital was the lowest,followed was laparoscopic cholecystectomy for gallbladder stones,the performance evaluation of chronic sinusitis was the worst.ConclusionThe medical service management performance evaluation system based on clinical pathway should be able to correctly evaluate the effect of clinical pathway,and play the guiding role of the management work.

Clinical pathway management;Medical service;Performance evaluation

R197.323

B

1673-7210（2015)02（b)-0153-04

2014-11-04本文編輯：蘇暢）

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃項(xiàng)目（編號20110542、ZL20140325）。

▲通訊作者