江銘，朱文雄，梁皓華，吳海誼，葉學(xué)年，郭建恩

（廣東省東莞市人民醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523126 E-mail：neomchiang＠qq.com）

脊柱是骨骼系統(tǒng)中最易為轉(zhuǎn)移瘤侵犯的部位［1］，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的病人大多數(shù)Tomita評(píng)分較高。常規(guī)的手術(shù)方式由于切口大、出血多、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，患者可能無(wú)法承受手術(shù)傷害，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至在圍手術(shù)期死亡。

回顧本科自2010年12月～2014年10 月，我科采用經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療21例Tomita分值高的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，共50個(gè)病椎。本手術(shù)方式創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，術(shù)后快速獲得緩解疼痛、改善活動(dòng)功能等滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，共有50個(gè)椎體受累，女性患者11例，男性患者10例，平均年齡56歲。其中T1：2 個(gè)，T5：3 個(gè)，T6：3 個(gè)，T8：5 個(gè)，T9：6 個(gè)，T11：5個(gè)，T12：6個(gè)，L1：6個(gè)，L2：4個(gè)，L3：3個(gè)，L4：3個(gè)，L5：4個(gè)。所有患者Tomita評(píng)分均高于7分。

1.2 術(shù)前檢查及評(píng)估 患者住院后，即予VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度［術(shù)前（8.53±0.72）分］并完善相關(guān)輔助檢查，其中包括脊柱病變區(qū)域的X 光正側(cè)位、CT（平掃及增強(qiáng)）及MRI（平掃及增強(qiáng)）掃描。結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)用Tomita評(píng)分系統(tǒng)［2］對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者評(píng)分，并從中選擇得分于7分以上、溶骨性破壞、椎體病理性壓縮骨折［3-4］的病例納入治療組。使用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）［5］分級(jí)系統(tǒng)（表1）評(píng)估功能情況，術(shù)前ECOG 分級(jí)4級(jí)1例，3級(jí)11例，2級(jí)9例。

表1 ECOG 功能分級(jí)

1.3 治療方法 綜合分析患者術(shù)前臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查結(jié)果，選取病變破壞嚴(yán)重導(dǎo)致病椎局部明顯疼痛不適的、存在或?qū)l(fā)生病理性骨折的節(jié)段。給予充分術(shù)前準(zhǔn)備后，送入手術(shù)室，患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，在局部浸潤(rùn)麻醉下，通過(guò)X 光透視影像系統(tǒng)輔助，根據(jù)病灶在椎體中的分布特點(diǎn)使用穿刺針行單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)皮穿刺，經(jīng)過(guò)椎弓根進(jìn)入椎體病灶內(nèi)，穿刺過(guò)程中應(yīng)用X 光正側(cè)位透視確保對(duì)椎弓根骨皮質(zhì)不造成穿破。在進(jìn)入病灶后取樣送檢，用球囊裝置置入椎體，球囊膨脹后抬高終板，恢復(fù)椎體高度，撤出球囊后，經(jīng)穿刺通道注入拉絲狀態(tài)的骨水泥對(duì)球囊撐開的腔隙進(jìn)行充填，胸椎注入量為2～5毫升／椎體，腰椎注入量為3～6毫升／椎體，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，間歇透視確保骨水泥充分填充且無(wú)大面積滲漏。充填完成后，維持體位等待骨水泥固化，再次X 光透視并確認(rèn)患者無(wú)不良反應(yīng)后返回病房，常規(guī)對(duì)癥、支持處理，術(shù)后2d做好安全防護(hù)可端坐或行走，無(wú)需長(zhǎng)期臥床，術(shù)后1 周通過(guò)VAS評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)痛效果并予術(shù)后ECOG 分級(jí)。

1.4 療效評(píng)估 術(shù)前、術(shù)后使用VAS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛的程度?；颊呷朐汉蠹从涗沄AS評(píng)分，術(shù)后1周再次記錄VAS評(píng)分。對(duì)比手術(shù)前、后的VAS差異來(lái)評(píng)估手術(shù)治療對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的鎮(zhèn)痛效果。另外，對(duì)比患者手術(shù)術(shù)前、后ECOG 評(píng)級(jí)評(píng)估活動(dòng)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況 本組全部患者麻醉及手術(shù)時(shí)間為30～80min，平均（40±12）min，術(shù)中切口0.5厘米／椎體，出血平均（3.25±0.5）毫升／椎體，平均充填骨水泥量為胸椎（3±0.8）毫升／椎體，腰椎（4±1.5）毫升／椎體，無(wú)一例患者出現(xiàn)因骨水泥滲漏而導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙或其他并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)前后疼痛情況 術(shù)前VAS 評(píng)分（8.53±0.72）分，術(shù)后VAS 評(píng)分（1.80±0.66）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝48.72，P ＜0.001）。

2.3 手術(shù)前后ECOG 分級(jí)情況 術(shù)前、術(shù)后ECOG分級(jí)情況見(jiàn)表2，ECOG 術(shù)前分級(jí)4級(jí)者1例，改善為3級(jí)，術(shù)前分級(jí)3級(jí)者11例有10例改善為2級(jí)，術(shù)前分級(jí)2級(jí)9例中3例改善為1級(jí)。通過(guò)非參數(shù)的配對(duì)秩和檢驗(yàn)，Z ＝-3.742，手術(shù)前后ECOG 分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001）。

表2 術(shù)前及術(shù)后ECOG 分級(jí) （n）

3 討論

惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的最高發(fā)部位在脊柱，其中頸椎10%、胸椎70%、腰椎20%［1，6］。主要的臨床表現(xiàn)為腰背痛進(jìn)行性加重，脊柱失穩(wěn)，伴有椎體病理性骨折，脊髓受壓導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量。目前，Tomita評(píng)分系統(tǒng)是評(píng)估脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后、指導(dǎo)制定治療方案較為公認(rèn)的手段，根據(jù)Tomita評(píng)分可以判斷患者接受手術(shù)治療的必要性及指導(dǎo)選擇手術(shù)方式［7］。對(duì)于Tomita評(píng)分高的患者（8～10分），一般建議放棄手術(shù)治療，予臨終關(guān)懷，但隨著患者對(duì)臨終生活質(zhì)量的要求提高，需要尋找一種快捷、簡(jiǎn)便、微創(chuàng)的方法來(lái)緩解疼痛、改善生活質(zhì)量。

多數(shù)惡性腫瘤并脊柱轉(zhuǎn)移的患者，生存期較短，體質(zhì)較差，無(wú)法耐受常規(guī)開放性手術(shù)的創(chuàng)傷。PKP 及經(jīng)皮穿 刺 椎 體 成 形 術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）作為微創(chuàng)手術(shù)方式，已成為椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療手段之一。其作用原理是通過(guò)微創(chuàng)通道將骨水泥送入病灶中，利用骨水泥固化產(chǎn)生的熱能，使病灶中腫瘤組織壞死，骨水泥固化可穩(wěn)定病椎、破壞末梢神經(jīng)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。由于PVP和PKP具有微切口、出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、對(duì)患者后續(xù)輔助治療無(wú)影響和效果好的優(yōu)點(diǎn)［8］，尤其適用于Tomita評(píng)分高、多節(jié)段轉(zhuǎn)移病灶并存的情況。通過(guò)PVP或PKP治療可快速緩解疼痛、增強(qiáng)病椎強(qiáng)度及穩(wěn)定性，改善活動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量［9-10］。

有研究指出PVP 治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤時(shí)骨水泥滲漏發(fā)生率高于骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折及椎體血管瘤［11］。因?yàn)檗D(zhuǎn)移瘤病變椎體骨皮質(zhì)受到廣泛破壞，所以骨水泥滲漏可能是任何部位，雖然少量的滲漏并不引起任何癥狀［12］，而PKP 通過(guò)球囊在病椎內(nèi)壓縮骨小梁而封閉骨水泥滲漏的潛在通道，同時(shí)形成空腔，減少充填時(shí)的壓力，降低了發(fā)生滲漏的機(jī)會(huì)［1］。在本組病例的手術(shù)治療中，有部分病變椎體在充填骨水泥時(shí)發(fā)生了少量滲漏，滲漏部位多為椎旁靜脈系統(tǒng)、前縱韌帶及硬膜外，無(wú)一例出現(xiàn)神經(jīng)根或脊髓壓迫的癥狀，無(wú)一例出現(xiàn)肺、腦血管栓塞。另外，PKP 手術(shù)在充填骨水泥之前使用了球囊進(jìn)行擴(kuò)張，可對(duì)病椎的終板抬高以恢復(fù)椎體的高度，使得PKP較PVP更顯其優(yōu)越性，尤其是病椎存在病理性壓縮性骨折的情況下。我們?cè)诒窘M患者接受PKP手術(shù)治療前，完善實(shí)驗(yàn)室檢查，排除了出血傾向或無(wú)法糾正的凝血功能障礙的病例，從而避免出現(xiàn)出血或局部血腫的情況。

在本組研究中，我們對(duì)21例共50個(gè)病椎的轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行PKP手術(shù)治療，手術(shù)后的疼痛緩解以及功能恢復(fù)情況較手術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明手術(shù)獲得較理想的效果，能夠很快緩解患者痛楚以及改善部分其生活質(zhì)量。綜上所述，PKP 適用于高Tomita評(píng)分的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，手術(shù)安全、可靠。采用本手術(shù)方式治療，可以使無(wú)法耐受全麻或常規(guī)切開手術(shù)的晚期脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者得到合理的醫(yī)治，減輕患者疼痛、恢復(fù)病椎強(qiáng)度及穩(wěn)定性，改善患者活動(dòng)功能，提高其生活質(zhì)量。

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