蔡?hào)|閣，周 妮，趙曉桂，王 倩，鄔晉芳(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710004)

隨著越來(lái)越多的女性在各行各業(yè)擔(dān)任重要職務(wù)，妊娠婦女作為一個(gè)特殊群體受到極大的關(guān)注。妊娠期孕婦身體不適及體型變化，以及產(chǎn)生的各種擔(dān)憂(yōu)，如胎兒健康及性別、對(duì)分娩的恐懼等生理或情感應(yīng)激，均構(gòu)成了孕期的心理應(yīng)激源，由此而引起焦慮、抑郁等不良情緒反應(yīng)，使孕產(chǎn)婦長(zhǎng)期處于高度應(yīng)激狀態(tài)。通常女性在孕期體內(nèi)的激素水平會(huì)發(fā)生很大變化，此期發(fā)生的任何應(yīng)激事件均會(huì)導(dǎo)致母體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，引起胎兒血流中母源性糖皮質(zhì)激素增加，對(duì)胎兒的發(fā)育造成直接和間接的影響［1］。通過(guò)測(cè)定臍血流S/D值、RI值及臍血中胎兒有核紅細(xì)胞(nucleated red blood cell，NRBC)數(shù)量能較早地反應(yīng)胎兒胎盤(pán)血流循環(huán)狀況，了解胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備情況，及早發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧及窘迫。

本研究采用焦慮狀態(tài)-特質(zhì)問(wèn)卷(state trait anxiety inventory，STAI)測(cè)量和評(píng)定孕婦妊娠晚期的心理健康狀況及其影響因素［2］，評(píng)估妊娠期焦慮情緒對(duì)胎兒臍血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)及圍產(chǎn)結(jié)局的影響，期望為進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)干預(yù)提供有益的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象

以2013-03～2014-03在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的323名孕產(chǎn)婦作為目標(biāo)人群。所有孕產(chǎn)婦通過(guò)完成焦慮狀態(tài)-特質(zhì)問(wèn)卷(STAI)，按照S-AI常模:19-39歲女性，量表分?jǐn)?shù)≥57分可以評(píng)定為狀態(tài)焦慮，作為焦慮組，以孕婦填寫(xiě)焦慮狀態(tài)-特質(zhì)問(wèn)卷評(píng)分＜57分作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡在20-35歲之間，身體健康，不合并內(nèi)科及外科疾病，無(wú)胎膜早破、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、羊水過(guò)少或過(guò)多以及胎兒發(fā)育畸形者;頭盆不稱(chēng)巨大兒胎位異常者、臍帶繞頸等，孕婦無(wú)抽煙、酗酒等不良嗜好;無(wú)精神病史;受教育年限≥6年，可以獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷;自愿參與本研究者;初產(chǎn)婦，孕齡在37-41周之間，單胎，無(wú)不良孕產(chǎn)史，孕期產(chǎn)檢情況正常;于分娩即刻成功收集臍動(dòng)脈血3 ml。

1．2 研究工具

1．2．1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 內(nèi)容包括:孕婦的一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息(年齡、民族、職業(yè)、教育年限、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等)、既往妊娠史、本次妊娠患病情況。

1．2．2 焦慮狀態(tài)-特質(zhì)問(wèn)卷(STAI) 本問(wèn)卷共40項(xiàng):第1-20項(xiàng)為狀態(tài)焦慮量表(STAI，F(xiàn)ormY-Ⅰ，簡(jiǎn)稱(chēng)S-AI)，用來(lái)評(píng)價(jià)孕婦應(yīng)激情況下的焦慮水平，第21-40項(xiàng)為特質(zhì)焦慮量表(STAI，F(xiàn)ormY-Ⅱ，簡(jiǎn)稱(chēng)T-AI)，用來(lái)描述相對(duì)穩(wěn)定的、作為一種人格特質(zhì)且具有個(gè)體差異的焦慮傾向，用于評(píng)定人們經(jīng)常的情緒體驗(yàn)。按照S-AI常模:19-39歲女性57分可以評(píng)定為狀態(tài)焦慮。

1．3 調(diào)查方法

孕婦于產(chǎn)前發(fā)放調(diào)查表，調(diào)查前用規(guī)范統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行說(shuō)明，使其了解調(diào)查的目的和意義，要求孕婦匿名獨(dú)立填寫(xiě)，由調(diào)查人員對(duì)量表進(jìn)行檢查，以保證調(diào)查表的準(zhǔn)確性和完整性。發(fā)放調(diào)查表323份，收回有效調(diào)查表306份，回收率94．73%，填寫(xiě)完整率為94．73%。

1．4 觀察指標(biāo)

臍血流測(cè)定及判定標(biāo)準(zhǔn):采用深圳京柏醫(yī)療設(shè)備有限公司的JPD-300C型多普勒超聲臍血流儀，探頭頻率4 MHz。孕婦取仰臥位，用探頭探及臍動(dòng)脈，尋找典型的臍動(dòng)脈血流波形，定位波形，分析5-15個(gè)波形，自動(dòng)記錄S/D值。判定標(biāo)準(zhǔn):S/D＞2．7 為異常。

臍血中胎兒有核紅細(xì)胞數(shù)量測(cè)定:分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)中在胎兒娩出后即抽取臍動(dòng)脈血3 ml待查，專(zhuān)人雙盲法計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞中NRBC的含量。

記錄分娩方式、新生兒評(píng)分及出生體重。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2．1 一般人口學(xué)資料及焦慮狀況

本研究以住院待產(chǎn)的孕產(chǎn)婦為目標(biāo)人群，其中共有323人愿意接受本次調(diào)查，并完成調(diào)查問(wèn)卷，共獲得有效問(wèn)卷306份。有59人焦慮總分≥57分，占19．28%，以此劃分為焦慮組，以焦慮總分＜57分對(duì)照組。在焦慮組及對(duì)照組中，孕婦的一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息(年齡、戶(hù)口、教育年限、家庭經(jīng)濟(jì)狀況)、既往妊娠史、本次妊娠患病情況兩組間無(wú)差異(表1)。

2．2 孕婦產(chǎn)前焦慮對(duì)臍血流S/D、RI值及臍血中NRBC數(shù)量的影響

焦慮組孕婦臍血流S/D平均值、RI平均值及臍血中NRBC數(shù)量高于對(duì)照組孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

2．3 產(chǎn)前焦慮情緒對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局的影響

焦慮組孕婦因社會(huì)因素行剖宮產(chǎn)者10例，產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)13例，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例。對(duì)照組因社會(huì)因素行剖宮產(chǎn)者40例，產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)27例，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例。焦慮組孕婦產(chǎn)時(shí)手術(shù)助產(chǎn)的發(fā)生率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);因社會(huì)因素行剖宮產(chǎn)者在焦慮組孕婦的發(fā)生率較對(duì)照組稍高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);焦慮組低出生體重發(fā)生率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);焦慮組新生兒窒息發(fā)生率較對(duì)照組高(P＞0．05，見(jiàn)表2)。

3 討論

妊娠是一個(gè)特殊的時(shí)期，不僅要面對(duì)從未體驗(yàn)過(guò)的生理與心理經(jīng)歷，而且還要承受由于懷孕所導(dǎo)致的家庭、生活、工作等環(huán)境變化帶來(lái)的壓力，研究普遍發(fā)現(xiàn)孕期容易出現(xiàn)的心理疾患主要表現(xiàn)為抑郁和焦慮［3，4］。英國(guó)學(xué)者Barker博士及其同事早期便提出了“胎兒起源的成人疾病(Fetal Origins of Adult Disease，F(xiàn)OAD)”的概念［5］。此理論引起了國(guó)際學(xué)者的廣泛關(guān)注，并開(kāi)展了系列深入的調(diào)查研究。大量實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，孕期環(huán)境因素及心理會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，顯著地改變著子代結(jié)構(gòu)和功能，包括行為、腦、生殖、神經(jīng)內(nèi)分泌功能、自主神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)均可受到影響［6-9］。胎兒時(shí)期為各個(gè)器官、系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵期，孕期焦慮情緒會(huì)通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)而影響胎兒一系列生理活動(dòng)［10］。

表1 孕婦人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征Table 1 Demographic and clinical characteristics of the pregnant women

表2 焦慮組與對(duì)照組臍血S/D、RI值、NRBC數(shù)量以及圍產(chǎn)結(jié)局的比較Table 2 Comparison of umbilical artery S/D and RI values，nucleated red blood cell count in umbilical cord blood and perinatal outcome between anxiety group and control group

國(guó)內(nèi)外學(xué)者于不同時(shí)期對(duì)孕婦群體進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，焦慮情緒為存在于孕婦中的一種較為普遍的心理障礙性疾病。周昔紅等［11］的研究表明孕期焦慮情緒發(fā)生率為12．67%。蔣曉敏等［12］研究表明，孕期女性有焦慮癥狀者占18．16%。王蔚軍等［13］的研究表明，孕婦產(chǎn)生焦慮情緒的發(fā)生率為20．4%。國(guó)外也有研究發(fā)現(xiàn)，孕婦產(chǎn)前焦慮發(fā)生率為11%-29%［14，15］。Heron［16］等對(duì) 8 323 名孕婦進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)孕18周焦慮、抑郁癥狀的檢出率分別為14．6%和 11．4%，孕 32周的檢出率分別為 15．6%和12．1%。最近的一項(xiàng)前瞻性研究中，澳大利亞研究者發(fā)現(xiàn)，孕早期遭受心理壓力的孕婦，其于孕晚期發(fā)生焦慮、抑郁的發(fā)生率更高［17］。本研究共調(diào)查306名孕婦，存在產(chǎn)前焦慮59例，有19．28%的孕婦有焦慮癥狀，提示孕期存在焦慮情緒，與上述研究結(jié)果一致。

對(duì)胎兒生理活動(dòng)的監(jiān)測(cè)可通過(guò)胎動(dòng)及心率變化來(lái)評(píng)定，臍帶血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)的變化尤為重要。Van den Bergh等［18］觀察孕婦焦慮對(duì)胎兒心率的影響，焦慮組孕婦的胎心率顯著升高，表明胎心率變化是胎兒對(duì)外界環(huán)境刺激的靈敏指標(biāo)。錢(qián)嶸等［19］對(duì)患有焦慮癥孕婦研究中，發(fā)現(xiàn)孕婦的胎心率會(huì)明顯增快，而通過(guò)臍帶進(jìn)入胎盤(pán)的血流量卻減少，S/D值及血流阻力指數(shù)升高。研究表明，通過(guò)測(cè)定臍動(dòng)脈血流值能較早地反應(yīng)胎兒胎盤(pán)循環(huán)狀況，了解胎兒宮內(nèi)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫。當(dāng)臍動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻力上升時(shí)，S/D值升高，胎盤(pán)的灌注量減少。本研究顯示，焦慮組的臍血流S/D值較對(duì)照組明顯增高，與其他研究一致，孕婦長(zhǎng)期處于焦慮狀態(tài)，胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育所需的血流供應(yīng)受限制，從而造成低出生體重兒的發(fā)生率增高。本研究中焦慮組的新生兒窒息高于對(duì)照組，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異，可能與本研究中產(chǎn)科處理及時(shí)有效有關(guān)。因此，對(duì)于焦慮癥患者我們應(yīng)當(dāng)盡早地引導(dǎo)患者積極應(yīng)對(duì)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并同時(shí)檢測(cè)胎兒心率HR、RI及S/D比值，協(xié)助產(chǎn)科決策，避免出現(xiàn)圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。

胎兒處于慢性缺氧狀態(tài)時(shí)，需要增多血紅蛋白數(shù)量來(lái)增加攜氧，引起胎兒骨髓造血功能增強(qiáng)，導(dǎo)致未成熟紅細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)，臍血NRBC數(shù)量升高，NRBC數(shù)量的增加是機(jī)體缺氧后的代償反應(yīng)，可反映機(jī)體內(nèi)紅細(xì)胞的生成狀況［20］。本研究結(jié)果也顯示，孕婦焦慮組臍血中NRBC數(shù)量較對(duì)照組顯著增高，提示胎兒處于缺氧代償反應(yīng)狀態(tài)。國(guó)外的一項(xiàng)研究表明，孕期給予支持護(hù)理及膀胱穴位按摩，可減緩孕婦焦慮情緒，縮短產(chǎn)程，降低臍血中NRBC數(shù)量，改善孕期慢性胎兒缺氧［21］，這與我們的研究結(jié)果一致。

產(chǎn)前焦慮會(huì)造成剖宮產(chǎn)率升高，已經(jīng)得到很多研究證實(shí)，并且有研究也證實(shí)了產(chǎn)前焦慮可影響其分娩方式的選擇，焦慮程度越高，孕婦選擇剖宮產(chǎn)的意向越高［22］，從而造成因社會(huì)因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率增高。本研究顯示，焦慮組孕婦產(chǎn)時(shí)手術(shù)助產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與原有的結(jié)果一致;焦慮組無(wú)指征剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未發(fā)現(xiàn)有顯著性差異，進(jìn)一步的研究需加大樣本量來(lái)驗(yàn)證這一結(jié)果。另有研究表明，產(chǎn)婦的焦慮情緒會(huì)影響機(jī)體適應(yīng)環(huán)境及應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件的能力，同時(shí)會(huì)伴隨心率、呼吸加快導(dǎo)致缺氧，造成宮口擴(kuò)張緩慢、子宮平滑肌細(xì)胞缺氧繼發(fā)性收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦體力消耗過(guò)多，交感神經(jīng)興奮釋放兒茶酚胺等物質(zhì)，導(dǎo)致胎兒窘迫發(fā)生率增加，難產(chǎn)率發(fā)生率增加［23］，我們的研究結(jié)果也同樣證實(shí)了這一點(diǎn)。

關(guān)于對(duì)焦慮心理引起胎兒缺氧的機(jī)制研究，學(xué)者們普遍認(rèn)為孕婦的產(chǎn)前心理應(yīng)激可導(dǎo)致孕母下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，引起孕期糖皮質(zhì)激素增高，并通過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致子代體內(nèi)皮質(zhì)醇水平異常升高［1］。另有研究表明，孕婦的焦慮情緒對(duì)胎兒的影響可能通過(guò)改變胎盤(pán)代謝功能來(lái)實(shí)現(xiàn)［24］。特別是對(duì)于11β-羥基類(lèi)固醇脫氫酶(11β-hydroxysteroid dehydrogenase，11β-HSD)的研究表明，11β-HSD2可將機(jī)體內(nèi)皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)換為無(wú)活性的形式，孕婦焦慮情緒可導(dǎo)致11β-HSD2降低，使通過(guò)胎盤(pán)的皮質(zhì)醇含量升高，使胎兒暴露于高濃度的皮質(zhì)醇中，進(jìn)而影響胎兒的生理活動(dòng)，造成胎兒慢性缺氧，甚至造成胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限，胎兒窘迫，難產(chǎn)率增高。

孕期心理應(yīng)激可導(dǎo)致胎兒慢性缺氧，對(duì)胎兒發(fā)育產(chǎn)生不利影響，應(yīng)重視孕婦產(chǎn)前的心理狀況，建立孕婦學(xué)校，加強(qiáng)宣教，孕期應(yīng)評(píng)估其心理健康狀況，了解焦慮情緒產(chǎn)生的因素。有針對(duì)性進(jìn)行及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)和干預(yù)，并注重對(duì)胎兒臍血流的監(jiān)測(cè)，結(jié)合產(chǎn)科條件及時(shí)處理，為具有焦慮情緒孕婦圍產(chǎn)結(jié)局的改善提供重要的價(jià)值。

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