楊曉崗，汪 玲，馬 強(qiáng)，高 偉(西安市第一醫(yī)院眼科，西安 710002)

隨著白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)技術(shù)的逐步普及，如何減少術(shù)中角膜內(nèi)皮的損失，降低術(shù)后角膜水腫的發(fā)生率越來(lái)越受到廣大眼科醫(yī)師的重視。角膜水腫是白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，盡管超聲乳化手術(shù)設(shè)備日趨完善，手術(shù)水平不斷提高，但手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷仍難以避免。角膜內(nèi)皮受損使其失去液體屏障和主動(dòng)液泵功能，引起角膜基質(zhì)和上皮下水腫，角膜透明性下降，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷達(dá)到一定程度時(shí)，角膜內(nèi)皮功能將失代償，最終導(dǎo)致大泡性角膜病變而影響手術(shù)效果［1］。根據(jù)相關(guān)研究表明［2］，術(shù)后角膜內(nèi)皮無(wú)法完全恢復(fù)至術(shù)前水平。因此，認(rèn)真做好術(shù)前的評(píng)估工作，尤其是術(shù)前檢查術(shù)眼的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和六角形細(xì)胞密度［3］，改進(jìn)術(shù)中的操作方法對(duì)于預(yù)防和減少術(shù)后的角膜水腫有至關(guān)重要的意義。

1 材料和方法

1．1 材料

本研究選取我院2015-01～2015-05的80例單純白內(nèi)障患者，其中男性52例，女性28例，年齡介于65-75歲之間，根據(jù)Emery及Little分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)白內(nèi)障核分級(jí)均為Ⅲ級(jí)。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一位操作熟練的手術(shù)者完成，術(shù)中使用infiniti超乳儀(Alcon公司)。術(shù)前30 min復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，做3次表面麻醉。常規(guī)消毒、鋪巾。3．2 mm刀作上方11點(diǎn)位透明角膜切口，15°穿刺刀作3點(diǎn)位角膜緣輔助切口。前房?jī)?nèi)注入黏彈劑(愛(ài)維)，以撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，行水分離。雙手協(xié)作劈核，超聲乳化探頭將晶狀體核乳化后吸除，直注吸探頭注吸晶狀體皮質(zhì)。作后囊膜拋光后，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入人工晶狀體，使之位于囊袋內(nèi)。抽吸黏彈劑，水密形成前房。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)中超聲能量統(tǒng)一設(shè)定為40%，負(fù)壓為350 mmHg，流速為35 ml/min，灌注瓶高度為90 cm。I/A過(guò)程中負(fù)壓為500 mmHg，流速為30 ml/min，灌注瓶高度為80 cm。Polish過(guò)程中負(fù)壓為20 mmHg，流速為10 ml/min，灌注瓶高度為80 cm。為術(shù)中抽吸能量及負(fù)壓根據(jù)實(shí)際情況和手術(shù)進(jìn)程通過(guò)腳踏做相應(yīng)調(diào)整［4］。眼內(nèi)操作時(shí)間嚴(yán)格控制在10 min以內(nèi)，分別記錄術(shù)中累積超聲乳化能量(cumulative dissipated energy，CDE)和有效超聲乳化時(shí)間(phaco time，PT)［5］。術(shù)畢記錄兩組的灌注時(shí)間(perfusion time，PT)。

1．2．2 分組 根據(jù)術(shù)中超聲乳化探頭和注吸探頭(直頭)兩側(cè)灌注液水流方向與虹膜平面的夾角大小分為兩組。A組:術(shù)中超聲探頭和直注吸探頭灌注水流方向與虹膜平面夾角＜45°;B組:術(shù)中超聲探頭和直注吸探頭灌注水流方向與虹膜平面夾角持續(xù)或多次出現(xiàn)過(guò)≥45°的情況。其中術(shù)中嚴(yán)格保持灌注水流方向與虹膜平面平行和完全垂直的的病例做單獨(dú)標(biāo)注(其中灌注水流方向與虹膜平面的夾角通過(guò)超聲探頭的楔形斜面和直注吸探頭的注吸口來(lái)判斷，因灌注水流方向與超聲探頭楔形斜面以及直注吸口是垂直的關(guān)系)。

1．2．3 術(shù)前及術(shù)后觀察 術(shù)前用非接觸式角膜內(nèi)皮鏡檢查并記錄每一位患者術(shù)眼的中央角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞密度。術(shù)后第1天，開(kāi)放點(diǎn)眼(妥布霉素地塞米松滴眼液+普拉洛芬滴眼液，點(diǎn)眼，4次/d)，裂隙燈觀察角膜水腫情況，如有角膜水腫發(fā)生則連續(xù)觀察至角膜水腫消退為止，并記錄水腫的消退時(shí)間。術(shù)后2周，患者復(fù)診時(shí)，應(yīng)用同一臺(tái)非接觸式角膜內(nèi)皮鏡再次檢查并記錄術(shù)眼的中央角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞密度。

1．2．4 角膜水腫的分級(jí) 0級(jí)為角膜透明無(wú)水腫;1級(jí)為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見(jiàn);2級(jí)為角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊;3級(jí)為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理窺視不清;4級(jí)為角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺視不清［2］。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)分析軟件分析數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)術(shù)后兩組角膜水腫程度應(yīng)用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。兩組術(shù)前和術(shù)后中央角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞密度比較采用兩因素重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。術(shù)中兩組累積超聲乳化能量和有效時(shí)間以及術(shù)中灌注時(shí)間的比較應(yīng)用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

80例患者(眼)的手術(shù)均順利完成，滿足A組條件的有46例，滿足B組條件的34例，其中A組術(shù)中嚴(yán)格使灌注水流方向與虹膜平面呈水平的為9例，術(shù)后均未出現(xiàn)角膜水腫;B組術(shù)中持續(xù)或多次出現(xiàn)灌注水流與虹膜平面呈接近垂直方向情況的為7例，其中有5例出現(xiàn)角膜水腫。

兩組患者出現(xiàn)角膜水腫的情況見(jiàn)表1。A組46只術(shù)眼有9例出現(xiàn)1級(jí)角膜水腫，1例出現(xiàn)2級(jí)角膜水腫。B組34例術(shù)眼有12例出現(xiàn)1級(jí)角膜水腫，5例出現(xiàn)2級(jí)角膜水腫。應(yīng)用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，認(rèn)為兩組術(shù)后角膜水腫程度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-5．012，P=0．000)。

表1 術(shù)后兩組角膜發(fā)生角膜水腫的程度比較Table 1 The degree of corneal edema after surgery in two groups

兩組術(shù)前的中央角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞密度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后B組中央角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞密度明顯低于A組(P＜0．001，見(jiàn)表2)。兩組的有效超聲乳化能量(CDE)和有效超聲乳化時(shí)間(PT)比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表3)。兩組的灌注時(shí)間(PT)比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表3)。

表2 術(shù)后兩組中央角膜六角形內(nèi)皮細(xì)胞密度(±s，個(gè)/mm2)Table 2 Corneal endothelial cell density in the two groups after surgery(±s，/mm2)

表2 術(shù)后兩組中央角膜六角形內(nèi)皮細(xì)胞密度(±s，個(gè)/mm2)Table 2 Corneal endothelial cell density in the two groups after surgery(±s，/mm2)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后A組46 2 264．81 ±166．65 2 133．67 ±173．12 B 組 34 2 273．28 ±158．49 1 700．38 ±169．72 F 0．064 76．350 P 0．801 0．000

表3 術(shù)中兩組累積超聲乳化能量，超聲乳化時(shí)間和灌注時(shí)間比較Table 3 Cumulative dissipated energy，phaco time，and perfusion time during the operation in two groups

3 討論

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后的角膜水腫是影響患者視力恢復(fù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，如何減少術(shù)中操作對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷一直是眼科手術(shù)醫(yī)師追求的目標(biāo)。眾所周知，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)本身，術(shù)中對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷是不可避免的［6，7］，其中超聲乳化手術(shù)造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損的主要原因有:①超聲能量對(duì)角膜細(xì)胞的熱灼傷。②手術(shù)器械、核碎塊及人工晶狀體刮蹭角膜內(nèi)皮造成的機(jī)械損傷。③灌注液的大量快速持續(xù)沖洗對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的物理性以及化學(xué)性損傷。④超聲探頭高頻振動(dòng)對(duì)角膜內(nèi)皮的震蕩影響［8］。多年來(lái)，通過(guò)不斷改進(jìn)手術(shù)操作方式、手術(shù)器械、灌注液和術(shù)中使用的黏彈劑［9-11］，同時(shí)在術(shù)前嚴(yán)格的篩選病例后，我們已經(jīng)有效地降低了術(shù)后角膜水腫的發(fā)病率，但是術(shù)后仍有相當(dāng)一部分患者發(fā)生了不同程度的角膜水腫。排除了術(shù)前部分患者因其角膜內(nèi)皮數(shù)量過(guò)少，缺乏修復(fù)補(bǔ)償能力的因素［12］以及術(shù)中的不當(dāng)操作之后，也許術(shù)中超聲探頭以及注吸探頭的灌注水流方向是一個(gè)被我們所忽略的重要因素。

一直以來(lái)，我們始終強(qiáng)調(diào)超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的操作規(guī)范，要求超聲探頭盡量保持于瞳孔區(qū)中央在囊袋內(nèi)或虹膜水平面超聲碎核［13］，避免主動(dòng)追逐晶狀體核塊，從而減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，這一方面是出于保護(hù)晶狀體后囊膜及懸韌帶的完整性的考慮，另一方面，如果主動(dòng)用超聲探頭追逐核塊，不可避免的會(huì)出現(xiàn)位于超聲探頭兩側(cè)灌注水流方向出現(xiàn)較大角度的偏轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)垂直沖涮角膜內(nèi)皮的情況發(fā)生，如此多次反復(fù)或持續(xù)沖刷角膜內(nèi)皮，必然會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成較大的機(jī)械性損傷。通過(guò)上述臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在術(shù)中超聲探頭及直注吸探頭出現(xiàn)較大角度偏轉(zhuǎn)，致使灌注水流方向與虹膜平面夾角持續(xù)或多次出現(xiàn)過(guò)≥45°的情況的病例，術(shù)后角膜水腫的程度和例數(shù)較多，兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中術(shù)中多次或持續(xù)出現(xiàn)灌注水流方向與虹膜平面呈接近垂直方向情況的7例病例，術(shù)后有5例出現(xiàn)不同程度的角膜水腫。術(shù)后待術(shù)眼的角膜水腫完全消退后，再次檢測(cè)中央角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞密度，發(fā)現(xiàn)A組和B組之間存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可知，在排除了其余已知的可能對(duì)角膜內(nèi)皮造成損傷的因素后，術(shù)中灌注水流對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的沖刷性損傷是很明顯的。再者，探頭出現(xiàn)較大偏轉(zhuǎn)的時(shí)候，其灌注水流對(duì)于晶狀體后囊的沖擊也較為明顯，對(duì)于特殊病例，如高度近視、眼外傷、高齡等晶狀體后囊膜及懸韌帶較為脆弱的患者會(huì)增加相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生的概率［13］。

由此可知，在排除了如術(shù)中超聲能量、灌注時(shí)間、操作方式、患者自身因素等諸多可能引起術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷從而發(fā)生角膜水腫的因素之后，我們可以得知，術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范控制超聲探頭及注吸探頭的方向，即嚴(yán)格控制其兩側(cè)灌注水流的方向?qū)τ跍p少超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后角膜水腫的發(fā)生有極其重要的意義，需在臨床操作中引起關(guān)注。

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