韋秋宇

胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是指胰島素作用的靶器官對胰島素作用的敏感性下降，即正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)［1］。目前壯族人群高血壓發(fā)病率有逐年升高的趨勢［2］。有研究表明，高血壓病人中存在IR，IR是原發(fā)高血壓的發(fā)病基礎(chǔ)，高血壓是IR的表現(xiàn)之一，高血壓病人中存在IR者約占50%［3，4］。另有研究表明，生活方式干預(yù)能減輕導(dǎo)致或加重胰島素抵抗因素的作用，有效降低胰島素抵抗的發(fā)病率［5］。為此，本研究對壯族高血壓合并胰島素抵抗病人給予血糖負(fù)荷飲食和量化運(yùn)動生活方式干預(yù)，取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2011年1月─2013年12月在我院心血管內(nèi)科住院治療的百色市壯族高血壓合并胰島素抵抗病人80例。其中男47例，女33例；年齡41歲～85歲（54．7歲±10．5歲）；文化程度：初中及以下20例，高中、中專28例，?？萍耙陨?2例。所有病人均符合2005年《中國高血壓防治指南》的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，胰島素抵抗根據(jù)空腹胰島素（FINS）、空腹血糖（FPG）檢測值進(jìn)行確認(rèn)，采用胰島素抵抗指數(shù)（HOMA－2）Calculator 2．2軟件計算，HOMA－2≥1．8為胰島素抵抗［7］，所有病人均給予硝苯地平及洛伐他丁治療，療程8周。入組標(biāo)準(zhǔn)：壯族；高血壓病史＞1年；無糖尿病、繼發(fā)性高血壓、繼發(fā)性肥胖、惡性腫瘤及嚴(yán)重心肝腎功能不全合并癥；意識清晰、生活能自理、能進(jìn)行一定的語言溝通；能遵照干預(yù)計劃實施干預(yù)措施的知情自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)婦；有精神疾病、認(rèn)知功能障礙、溝通障礙，存在活動障礙不能完成運(yùn)動干預(yù)措施病人。將80例病人按數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組各40例，兩組病人在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)方法 對照組給予傳統(tǒng)的食物交換份法飲食和各種適宜病人的不同程度的運(yùn)動干預(yù)。觀察組給予低血糖負(fù)荷飲食和量化運(yùn)動干預(yù)，具體措施如下。

1．2．1．1 血糖負(fù)荷飲食 采用血糖負(fù)荷概念對食物的熱量進(jìn)行計算，血糖負(fù)荷的計算公式為：血糖負(fù)荷（glycemic load，GL）＝食物的血糖指數(shù)（glycemic index，GI）×食物實際糖類的量（g）／100，其中血糖負(fù)荷＜10為低血糖負(fù)荷飲食，10～20為中血糖負(fù)荷飲食，＞20為高血糖負(fù)荷飲食［8］。具體實施方法為：①評估病人當(dāng)前的營養(yǎng)狀況。根據(jù)病人身高計算出理想體重，按體重指數(shù)評價其當(dāng)前的營養(yǎng)狀況。②確定每日供給總熱量。每日攝入食物的總熱量按125．448kJ／kg～146．356kJ／kg計算，其中脂肪占20%～30%、蛋白質(zhì)占20%、糖類50%～55%，肥胖者（BMI＞30kg／m2）每日總熱量按104．54kJ／kg，糖類占總熱量的35%～40%。③確定每日攝入各類食物的份數(shù)。將病人日常攝入食物分為肉蛋類、油脂類、谷薯類、蔬菜類、水果類、豆乳類6份，確定每日攝入各類食物的份數(shù)。④確定食物。參照食物的血糖負(fù)荷值，為病人量身定制固定的低血糖負(fù)荷飲食營養(yǎng)食譜。住院期間由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后的責(zé)任護(hù)士教會病人如何計算血糖負(fù)荷并與固定食譜比較，計算出自己應(yīng)攝入的飲食數(shù)量，責(zé)任護(hù)士每天檢查病人的應(yīng)用程度直至熟練掌握，出院后責(zé)任護(hù)士每周定期電話隨訪1次，根據(jù)病人的情況隨時進(jìn)行熱量攝入調(diào)整，干預(yù)周期8周。

1．2．1．2 量化運(yùn)動 住院期間根據(jù)病人平常的運(yùn)動習(xí)慣，評估其運(yùn)動量，為其制定規(guī)律、適宜、有效的運(yùn)動處方。①每日運(yùn)動量：每日運(yùn)動量＝每日飲食攝入總熱量（Q）－日?；顒酉臒崃浚≧）＋1 130．44kJ［在平衡膳食的基礎(chǔ)上，預(yù)設(shè)增強(qiáng)1 130．44kJ熱量消耗（30 g脂肪釋放的熱量）］。②運(yùn)動頻率、時間：根據(jù)每日運(yùn)動量分4次完成，即晨起空腹、3餐后60min進(jìn)行；每次運(yùn)動時間＝每日運(yùn)動量／運(yùn)動強(qiáng)度／4。③運(yùn)動強(qiáng)度：分3d以50m／min、70m／min、100m／min的步行速度運(yùn)動，觀察病人不同速度下的血壓、心率和自我感覺等，確定適宜的運(yùn)動強(qiáng)度。④相對運(yùn)動強(qiáng)度判斷：結(jié)合最大運(yùn)動能力（最大耗氧量、VO2max）與病人欲達(dá)到的運(yùn)動強(qiáng)度進(jìn)行計算，即VO2max＝安靜時脈率＋（運(yùn)動中最大的脈率－安靜時脈率）×病人欲達(dá)到的運(yùn)動強(qiáng)度，HRm（運(yùn)動中最大的脈率）＝210－年齡［9］。例如，1例50歲病人欲達(dá)到60%的運(yùn)動強(qiáng)度，其最大耗氧量VO2max＝安靜時脈率＋（210－50－安靜時脈率）×60%。病人出院后責(zé)任護(hù)士每周通過電話回訪檢查運(yùn)動處方執(zhí)行情況，根據(jù)病人情況進(jìn)行運(yùn)動頻率、時間、強(qiáng)度等的修訂直至確定相對固定的有效運(yùn)動量及規(guī)范的運(yùn)動。

1．2．2 評價方法 比較兩組病人干預(yù)前后血壓及HOMA－2的變化。

1．2．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實施生活方式干預(yù)前，兩組病人收縮壓、舒張壓、HOMA－2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；觀察組實施生活方式干預(yù)后，收縮壓、舒張壓、HOMA－2均顯著降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。見表1。

表1 兩組病人干預(yù)前后血壓和HOMA－2比較（±s）

表1 兩組病人干預(yù)前后血壓和HOMA－2比較（±s）

組別 例數(shù) 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）HOMA－2干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 152．2±17．0 133．6±12．5 95．4±10．9 81．7±11．干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后3 4．04±1．10 2．17±2．40對照組 40 151．9±17．4 142．5±10．9 96．7±10．1 90．0±12．1 3．93±1．95 3．06±3．07 t值 0．46 －7．51 －0．92 －5．28 0．35 －10．42 P＞0．05 ＜0．01 ＞0．05 ＜0．01 ＞0．05 ＜0．01

3 討論

3．1 壯族高血壓合并胰島素抵抗病人的發(fā)病原因壯族是珠江流域原住民的人文始祖，壯族占百色地區(qū)人口總數(shù)的80%左右。據(jù)我院既往研究報告顯示，百色市壯族高血壓合并胰島素抵抗患病率高于漢族，苗族和瑤族患病率低于漢族，表明雖然各民族均居住在百色市，環(huán)境因素、物質(zhì)文化生活水平相差不大，但由于不同民族人民生活習(xí)慣不同，對患病率有較大的影響；同時有調(diào)查表明，壯族人群高血壓合并胰島素抵抗發(fā)病率高原因在于其對高血壓知識認(rèn)識不足，且隨著生活水平的提高，由吸煙、酗酒、持續(xù)高鹽等不健康膳食及缺乏運(yùn)動鍛煉等原因?qū)е拢?0］。

3．2 血糖負(fù)荷飲食干預(yù)能有效改善病人的血壓和胰島素抵抗 高血壓的發(fā)生與不合理的飲食密切相關(guān)，飲食不合理或攝入過多常導(dǎo)致病人體重增加，引起胰島素抵抗。據(jù)報道，高糖、高脂飲食是胰島素抵抗發(fā)生的重要危險因素，在高血壓合并胰島素抵抗病人的綜合治療中，合理的飲食治療控制血壓、改善胰島素抵抗是貫穿始終的重要措施之一［11－13］。傳統(tǒng)食物交換份法食物干預(yù)對改善胰島素抵抗雖然有一定效果，但由于其僅從食物所含糖類在體內(nèi)釋放能量的多寡出發(fā)，不能區(qū)別交換表中等值食物餐后所引起的血糖應(yīng)答差異及食物加工烹調(diào)方法和食物成熟度對機(jī)體血糖的影響，效果有限。低血糖負(fù)荷飲食干預(yù)采用血糖負(fù)荷概念對食物的熱量進(jìn)行計算，通過評估病人當(dāng)前的營養(yǎng)狀況、每日攝入食物的總熱量、食物份數(shù)確定食物，保證了病人在均衡食物基礎(chǔ)上，利用血糖負(fù)荷知識，兼顧病人攝入食物的質(zhì)和量，從而改善病人的營養(yǎng)攝入狀況，起到控制血壓、改善胰島素抵抗的作用。

3．3 科學(xué)量化運(yùn)動干預(yù)能有效改善病人的血壓和胰島素抵抗 運(yùn)動能提高糖和脂肪代謝，增加細(xì)胞膜上胰島素受體的數(shù)量、增加肌肉對葡萄糖攝取和促進(jìn)肝臟釋放葡萄糖，升高脂肪組織和骨骼肌細(xì)胞對胰島素作用的敏感性，增加胰島素與受體的親和力，改善胰島素抵抗；運(yùn)動是高血壓病人非藥物治療的主要方法之一，適宜的運(yùn)動可降低血脂、控制體重、調(diào)節(jié)情緒、促進(jìn)機(jī)體代謝等，從而產(chǎn)生一定的降壓效果［14］。本研究根據(jù)病人平日的運(yùn)動習(xí)慣，測試適宜病人個體的運(yùn)動強(qiáng)度，并與飲食結(jié)合計算其每日運(yùn)動量，根據(jù)每日運(yùn)動量制定病人的運(yùn)動頻率和時間，使病人的運(yùn)動有計劃、可量化，與傳統(tǒng)的指導(dǎo)病人各種不同程度的運(yùn)動干預(yù)比較，效果更顯著。

目前高血壓合并胰島素抵抗病人的治療中，飲食和運(yùn)動干預(yù)是最為重要的基礎(chǔ)措施，飲食和運(yùn)動干預(yù)能有效地控制病人的血壓水平，改善胰島素抵抗［15］。本研究結(jié)果表明，干預(yù)前兩組病人收縮壓、舒張壓、HOMA－2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；觀察組病人實施8周的低血糖負(fù)荷飲食和量化運(yùn)動干預(yù)后，收縮壓、舒張壓、HOMA－2改善效果顯著，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），說明低血糖負(fù)荷飲食與量化運(yùn)動能更好地改善高血壓病人的血壓和胰島素抵抗。為使病人掌握正確的飲食、運(yùn)動知識和基本技能，以達(dá)到合理膳食、有效運(yùn)動、促進(jìn)健康，飲食和運(yùn)動等生活方式的干預(yù)是高血壓合并胰島素抵抗防控的有效途徑。

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