劉常清，任宏飛，李曉玲，劉 玲，馬 莉，何其英，次 拉，鄧 蘭

膀胱癌（bladder cancer）是世界范圍內(nèi)危害人類健康的公共衛(wèi)生問題，是繼前列腺癌后的第二大常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，好發(fā)于50歲～69歲的男性［1］，其發(fā)病率較高且易復(fù)發(fā)，且發(fā)達(dá)地區(qū)較欠發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率高［2］，五年生存率為40%～60%［3］。膀胱根治性全切除加尿流改道是目前治療膀胱癌的主要方法［4］，該方法被視為膀胱癌治療的一個(gè)安全的程序和金標(biāo)準(zhǔn)［5］。膀胱癌病人在行全膀胱切除回腸代膀胱尿流改道術(shù)后尿液從腹壁造口排出，改變了病人正常的排尿方式，且需終身佩戴造口袋，這會(huì)影響病人的個(gè)人形象及心理狀態(tài)，會(huì)在一定程度上影響病人的生活質(zhì)量。本研究旨在調(diào)查病人術(shù)后2年內(nèi)的生活質(zhì)量，并分析其影響因素，旨在為臨床護(hù)理更好地進(jìn)行?？品?wù)提供依據(jù)，改善病人術(shù)后的生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選取2011年1月1日─2012年12月31日在成都市某三甲醫(yī)院泌尿外科接受過膀胱全切回腸代膀胱尿流改道腹壁造口治療術(shù)后2年內(nèi)的膀胱癌病人200例，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行生活質(zhì)量及其影響因素的調(diào)查。共發(fā)放問卷200份，回收188份，有效問卷188份。

1．2 研究工具

1．2．1 一般資料調(diào)查表 本調(diào)查表由研究者結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)。主要內(nèi)容包括病人的性別、年齡、民族、受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式、術(shù)后時(shí)間段及造口并發(fā)癥情況等。其中造口并發(fā)癥情況根據(jù)病人隨訪及病歷觀察記錄填寫，其余項(xiàng)目均由病人本人填寫。

1．2．2 世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)量簡(jiǎn)表（WHOQOLBREF） 該簡(jiǎn)表是由中山醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室方積乾教授在WHO生活質(zhì)量簡(jiǎn)表英文版的基礎(chǔ)上結(jié)合中國(guó)國(guó)情，遵照WHO推薦的程序制定的中文版，共包含生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境4個(gè)維度和兩個(gè)獨(dú)立分析的問題共26個(gè)問題條目。該量表具有較好的信效度。各維度得分按李克特5級(jí)計(jì)分，分值越高，說明病人生活質(zhì)量在該維度的表現(xiàn)越好［6］。該簡(jiǎn)表的信度系數(shù)為0．935。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙側(cè)α＝0．05。計(jì)數(shù)資料采用率及構(gòu)成比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)與四分位數(shù)間距進(jìn)行描述。對(duì)資料的生活質(zhì)量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的資料采用t檢驗(yàn)及方差分析，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)，組間差異采用多重比較。

2 結(jié)果

2．1 一般資料 本次調(diào)查回腸代膀胱尿流改道術(shù)后1個(gè)月至2年的病人188例。其中男152例，女36例；年齡＞60歲124例，≤60歲64例；文化程度：小學(xué)及以下66例，中學(xué)77例，大學(xué)及以上45例；有配偶165例，無配偶23例；病休166例，在職22例；經(jīng)濟(jì)收入：≤4 000元83例，＞4 000元105例；術(shù)后時(shí)間：1個(gè)月～6個(gè)月51例，7個(gè)月～12個(gè)月44例，1年～2年93例；有造口并發(fā)癥者15例，無并發(fā)癥173例。

2．2 回腸代膀胱病人的生活質(zhì)量

2．2．1 回腸代膀胱病人的生活質(zhì)量現(xiàn)狀 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，病人的生活質(zhì)量資料分布為非正態(tài)。病人生活質(zhì)量總體評(píng)價(jià)得分的中位數(shù)為8分，在2分～10分的得分范圍內(nèi)處于高分，且四分位數(shù)間距為1，病人生活質(zhì)量各維度百分制得分見表1。病人生活質(zhì)量中除了社會(huì)關(guān)系維度表現(xiàn)較差以外，其余各維度表現(xiàn)均較好。

表1 回腸代膀胱病人的生活質(zhì)量現(xiàn)狀（n＝188） 分

2．2．2 回腸代膀胱病人社會(huì)關(guān)系維度得分的進(jìn)一步分析 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，得出回腸代膀胱尿流改道病人生活質(zhì)量社會(huì)關(guān)系維度中3個(gè)條目（分別為條目20：人際關(guān)系滿意度；條目21：性生活滿意度；條目22：朋友支持滿意度，3個(gè)條目得分范圍為1分～5分）得分均呈偏態(tài)分布。其中人際關(guān)系滿意度得分的中位數(shù)為4分，四分位數(shù)間距為1分，且得分為4分者122例；性生活滿意度的中位數(shù)為1分，四分位數(shù)間距為1分，得數(shù)為1分者137例；朋友支持滿意度其中位數(shù)為4分，四分位數(shù)間距為0，且得分為4分者145例。由此可見，病人生活質(zhì)量社會(huì)關(guān)系維度的3個(gè)構(gòu)成要素中，性生活滿意度得分最差。

2．3 回腸代膀胱病人一般資料對(duì)其生活質(zhì)量的影響（見表2、表3）

表2 回腸代膀胱病人一般資料對(duì)其生活質(zhì)量的影響

表3 回腸代膀胱病人不同時(shí)間段生活質(zhì)量各維度的多重比較

3 討論

3．1 回腸代膀胱病人的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果表明，回腸代膀胱尿流改道病人的生活質(zhì)量整體表現(xiàn)較好，但其性生活滿意度低下。這一研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外的同類研究結(jié)果相似［7－12］，說明回腸代膀胱尿流改道病人性功能的改變是較為常見的軀體問題。這可能與手術(shù)導(dǎo)致盆腔神經(jīng)血管損傷或與病人術(shù)后排尿模式發(fā)生了改變進(jìn)而導(dǎo)致其心理狀態(tài)改變，出現(xiàn)了消極的心理狀態(tài)有關(guān)，抑制了病人性生活方面的意識(shí)和需求，進(jìn)而影響其性生活的滿意度。心理康復(fù)可以加快病人的生理康復(fù)，更有利于其社會(huì)生活的康復(fù)，從而提高造口病人的生活質(zhì)量［13］。因此，在護(hù)理回腸代膀胱尿流改道病人時(shí)，應(yīng)以心理護(hù)理為重點(diǎn)，通過各種方式幫助造口病人適應(yīng)疾病本身和造口帶來的變化，指導(dǎo)病人逐漸實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理，增加病人回歸社會(huì)的信心，從而進(jìn)一步提高病人的生活質(zhì)量。

3．2 回腸代膀胱病人生活質(zhì)量的影響因素

3．2．1 性別與年齡 本研究結(jié)果表明，女性較男性、＜60歲的病人較≥60歲的病人在社會(huì)關(guān)系維度的生活質(zhì)量高。這一結(jié)果與國(guó)外學(xué)者Autorino等［14］的研究結(jié)果相似，其結(jié)果也表明，病人的生理、社會(huì)功能及心理狀況顯著差于正常人，且65歲以上的病人在生活質(zhì)量的生理維度和心理維度低于65歲以下的病人。Allareddy等［15］的研究也證實(shí)，術(shù)后病人的生活質(zhì)量會(huì)隨著年齡的增加而降低。本組研究對(duì)象男性老年病人占絕大多數(shù)，其中男性占80．9%，≥60歲的病人占66．0%，不同性別與年齡的病人對(duì)其生活質(zhì)量社會(huì)關(guān)系維度的比較有差別，這可能與比較組間病人的樣本量相差較大或與不同性別與年齡的病人在生活質(zhì)量社會(huì)關(guān)系維度的某些具體方面的表現(xiàn)不同有關(guān)。經(jīng)過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)回腸代膀胱尿流改道病人的性功能嚴(yán)重受影響，這一結(jié)果可能是由于老年人社交及活動(dòng)能力下降，身體機(jī)能及性生活能力下降造成的。另外，由于手術(shù)原因，病人盆腔的有些神經(jīng)血管受損，導(dǎo)致男性病人勃起功能及性功能障礙，性生活意識(shí)及需求下降，再加上排尿方式的改變，導(dǎo)致病人心理狀態(tài)不佳，綜合表現(xiàn)為性生活滿意度降低，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量中社會(huì)關(guān)系維度的表現(xiàn)。提示，應(yīng)對(duì)老年回腸代膀胱尿流改道病人加強(qiáng)健康教育和指導(dǎo)，關(guān)心和愛護(hù)他們，支持幫助促進(jìn)病人的社交活動(dòng)，舉辦與性生活有關(guān)的健康咨詢與指導(dǎo)，鼓勵(lì)家庭成員尤其是配偶支持和幫助病人，從而幫助他們提高社交活動(dòng)的積極主動(dòng)性和術(shù)后的生活質(zhì)量。

3．2．2 家庭經(jīng)濟(jì)收入 本研究結(jié)果顯示，家庭總體經(jīng)濟(jì)收入每月＞4 000元的病人相比家庭總體經(jīng)濟(jì)收入每月≤4 000元的病人在生活質(zhì)量心理維度、環(huán)境維度和總體評(píng)價(jià)方面均要更好一些。這一研究結(jié)果與Bhaskar等［16］的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果相似，說明家庭經(jīng)濟(jì)狀況是影響病人生活質(zhì)量的一個(gè)主要因素，正如經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑一樣，它可以影響病人諸多方面，如社會(huì)地位、家庭環(huán)境和困難保障程度等，從而影響病人的生活質(zhì)量［17］。此外，家庭收入高的病人其生活環(huán)境及條件優(yōu)越，較少為經(jīng)濟(jì)問題顧慮，其自身生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)也相對(duì)較高。

3．2．3 術(shù)后不同時(shí)間段 本研究結(jié)果初步說明隨著病人術(shù)后康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，其生活質(zhì)量在某些方面有所提高。Ryan等的同類研究結(jié)果也表明，術(shù)后病人的身體形象表現(xiàn)較差，不過會(huì)隨著時(shí)間的推移有所改善，但進(jìn)展較慢［18］。楊慧茹等［19］的同類研究結(jié)果也指出，膀胱癌造口病人術(shù)后1年內(nèi)的生活質(zhì)量是動(dòng)態(tài)變化的，而且生活質(zhì)量較未造口病人差，與造口相關(guān)的問題對(duì)造口病人的生活質(zhì)量影響較大，同時(shí)還表明回腸代膀胱尿流改道病人的心理狀態(tài)在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)處于最低水平，隨著治療和恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，3個(gè)月后有所恢復(fù)，處于承認(rèn)期，病人進(jìn)入適應(yīng)期較緩慢，6個(gè)月時(shí)心理功能明顯提高，說明病人心理因素對(duì)其生活質(zhì)量影響較大，病人對(duì)未來期望的心態(tài)調(diào)整需要一個(gè)較長(zhǎng)的適應(yīng)過程。本研究結(jié)果也同樣說明，隨著術(shù)后康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，病人的生活質(zhì)量各維度均有所改善，病人的心理狀態(tài)也有所調(diào)整。

3．2．4 術(shù)后參與工作狀況 術(shù)后參與工作的病人比病休在家的病人在生活質(zhì)量的生理維度、心理維度、社會(huì)關(guān)系維度和環(huán)境維度的表現(xiàn)均要好（P＜0．05），說明術(shù)后病人康復(fù)后參與工作對(duì)生活質(zhì)量的提高有積極的作用。參與工作可以提高術(shù)后病人的身體機(jī)能，自身價(jià)值得到體現(xiàn)，用自己的行動(dòng)去創(chuàng)造價(jià)值。術(shù)后參與力所能及的工作，可以樹立病人生活的信心，促進(jìn)病人早日回歸社會(huì)并提高其生活質(zhì)量。

3．2．5 造口并發(fā)癥 本研究納入的188例病人中，發(fā)生造口并發(fā)癥的有15例。其中皮膚刺激性炎癥14例，造口旁疝1例。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，無造口并發(fā)癥與有并發(fā)癥相比，病人的生活質(zhì)量總體評(píng)價(jià)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。這一結(jié)果可能是由于有造口并發(fā)癥的病人會(huì)受到并發(fā)癥的困擾，身心將再次受到折磨，因而其生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)相對(duì)較低。楊慧茹等［19］的同類研究指出與造口相關(guān)的并發(fā)癥主要有造口異味、皮膚問題和漏尿，而最常見的問題是漏尿，是影響生活質(zhì)量的主要因素。這主要與造口袋使用不當(dāng)、造口的位置設(shè)計(jì)不合理、肥胖、造口凹陷、皮膚皺褶有關(guān)；同時(shí)受經(jīng)濟(jì)條件限制，部分病人不能使用優(yōu)質(zhì)造口袋有關(guān)［19］。使用造口袋是影響回腸代膀胱尿流改道病人術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素［7］。本次調(diào)查中，發(fā)生造口并發(fā)癥的主要類型是出現(xiàn)造口處皮膚問題，原因之一可能與病人皮膚長(zhǎng)期受到尿液刺激，且未進(jìn)行及時(shí)有效的處理有關(guān)，如使用護(hù)膚粉等；原因之二可能與本次納入多為老年病人，其皮膚本身對(duì)刺激耐受力下降，加上營(yíng)養(yǎng)不良、基礎(chǔ)疾病（糖尿病等）等問題，因而導(dǎo)致病人出現(xiàn)對(duì)刺激性皮炎等造口并發(fā)癥，從而直接導(dǎo)致病人對(duì)生活質(zhì)量總體評(píng)價(jià)降低。因此，在提倡優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的過程中需要加強(qiáng)對(duì)病人進(jìn)行細(xì)心耐心的護(hù)理實(shí)踐、心理支持，定期舉辦座談會(huì)進(jìn)行護(hù)患互動(dòng)，加強(qiáng)定期隨訪，在隨訪過程中詢問病人生活中遇到的問題并進(jìn)行解答，準(zhǔn)備一些開放性的問題詢問病人，幫助病人預(yù)防與造口相關(guān)的并發(fā)癥［20］。鼓勵(lì)病人進(jìn)行造口自我管理，教會(huì)病人觀察和評(píng)估造口并發(fā)癥的方法，與病人及家屬一起制定隨訪計(jì)劃，要求病人按時(shí)隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥，從而減輕病人的病痛、促進(jìn)其健康和提高生活質(zhì)量。

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