王剛，孫志軍，蔣博，單兆亮

· 論著 ·

脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測與漂浮導(dǎo)管在指導(dǎo)急性下壁合并右室心?；颊哐a(bǔ)液治療的研究

王剛，孫志軍，蔣博，單兆亮

目的探討經(jīng)肺熱稀釋脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測（PICCO）在指導(dǎo)急性下壁合并右室心?；颊哐a(bǔ)液治療的作用。方法入選2012年8月至2014年4月解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室急性下壁合并右室心肌梗死患者20例。其中男性16例，女性4例，年齡38～78（66.2±4.0）歲。均予PICCO及漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）法同時(shí)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)比補(bǔ)液治療前后中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、血管外肺水指數(shù)、心排量、平均動(dòng)脈壓的變化。結(jié)果20例急性下壁合并右室心肌梗死患者，其中4例行臨時(shí)起搏器輔助治療，通過PICCO和漂浮導(dǎo)管監(jiān)測及液體管理，均病情好轉(zhuǎn)出院。與補(bǔ)液前比較，補(bǔ)液后中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、血管外肺水指數(shù)、心排量、平均動(dòng)脈壓均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論肺動(dòng)脈楔壓及血管外肺水指數(shù)監(jiān)測均可改善急性下壁合并右室心?；颊叩难鲃?dòng)力學(xué)，但PICCO因其微創(chuàng)、準(zhǔn)確、全面、連續(xù)監(jiān)測等優(yōu)勢，應(yīng)用價(jià)值更高。

經(jīng)肺熱稀釋脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測；漂浮導(dǎo)管；血管外肺水指數(shù)；肺動(dòng)脈楔壓

急性下壁心肌梗死是急性心肌梗死的主要類型之一。發(fā)生急性下壁心肌梗死時(shí)可累及右室功能，為右室梗死。其中部分下壁伴右室心肌梗死時(shí)出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常，當(dāng)右室梗死導(dǎo)致右心泵功能衰竭，左室回心血量減少，心排量減少，血壓下降。臨床治療以擴(kuò)張血容量為主，此類患者需要補(bǔ)充足夠液體來復(fù)蘇，同時(shí)還應(yīng)避免肺水腫的發(fā)生。漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）監(jiān)測的肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）和中心靜脈壓（CVP）長期用于重癥患者臨床液體管理。然而，有研究認(rèn)為PAWP、CVP與心臟前負(fù)荷之間的關(guān)系可能受到多種因素的影響[1,2]。應(yīng)用脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測（PICCO），血管外肺水指數(shù)（EVLWI）為評(píng)估肺水腫的敏感指標(biāo)[3]。本研究通過補(bǔ)液治療，比較了急性下壁合并右室心肌梗死患者在EVLWI和PAWP監(jiān)測下的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以期在PICCO與Swan-Ganz法之間選擇一種更為有效的監(jiān)測方法。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象入選2012年8月～2014年4月解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室急性下壁合并右室心肌梗死患者20例。其中男性16例，女性4例，年齡38～78（66.2±4.0）歲。合并高血壓12例，糖尿病8例。3例以心源性休克起病，其它均以胸痛為首發(fā)癥狀，10例入院后行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)PCI術(shù)后送回監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步觀察治療。心功能Killip分級(jí)均為I級(jí)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)符合急性下壁合并右室心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的心絞痛并持續(xù)30 min以上；體表心電圖下壁Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)中相鄰2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；心肌損傷標(biāo)記物如肌鈣蛋白T（TnT）、肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高2倍以上；心電圖V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV并有典型動(dòng)態(tài)演變過程，或呈QS、QR型；下壁Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度與Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高的幅度比值＞1。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除嚴(yán)重肝、腎、肺功能障礙，惡性腫瘤。

1.4 方法患者均由鎖骨下靜脈置入Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管（Arrow公司7F三腔漂浮管），連接于監(jiān)護(hù)儀（PHILIPS V24E），用于Swan-Ganz法血流動(dòng)力學(xué)測定。經(jīng)鎖骨下靜脈置入7F 20 cm Arrow雙腔中心靜脈導(dǎo)管，通過PICCO監(jiān)測配件與監(jiān)護(hù)儀（德國Pulsion 公司PICCO plus循環(huán)監(jiān)測儀）相連，經(jīng)股動(dòng)脈置入4F熱稀釋導(dǎo)管（PV2014L16），也連接于監(jiān)護(hù)儀（德國Pulsion公司PICCO plus循環(huán)監(jiān)測儀），用于PICCO血流動(dòng)力學(xué)測定。每次測定血流動(dòng)力學(xué)時(shí)先行PICCO法再行Swan-Ganz法，每種方法連續(xù)測量3次，取平均值。應(yīng)用PICCO監(jiān)測血管外肺水指數(shù)EVLWI，心排量（CO）。Swan-Ganz監(jiān)測PAWP、CVP、平均動(dòng)脈壓（MAP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例急性下壁合并右室心肌梗死患者，其中4例行臨時(shí)起搏器輔助治療，通過PICCO及漂浮導(dǎo)管監(jiān)測下實(shí)時(shí)精確的容量及液體管理，均病情好轉(zhuǎn)出院。與補(bǔ)液前比較，補(bǔ)液后CVP、PAWP、EVLWI、CO、MAP均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

3 討論

急性下壁合并右室心肌梗死患者需要精確測定心臟前負(fù)荷來指導(dǎo)容量治療。傳統(tǒng)方法經(jīng)外周或中心靜脈插入Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管，經(jīng)右心系統(tǒng)和肺動(dòng)脈測定參數(shù)。Mehrnaz Hadian等[4]研究發(fā)現(xiàn)PICCO與Swan-Ganz導(dǎo)管測定的CO、CI值相關(guān)。Swan-Ganz導(dǎo)管通過監(jiān)測CVP和PAWP來評(píng)價(jià)血管容量和心臟前負(fù)荷，但受到血管壁順應(yīng)性、心臟瓣膜功能、胸腔內(nèi)壓力等因素的影響，不能精確反應(yīng)肺水腫和液體負(fù)荷情況[5-7]。PICCO監(jiān)測的血管外肺水（EVLW）通過具體數(shù)值來反應(yīng)肺水變化，調(diào)整補(bǔ)液量，可以有效解決治療中擴(kuò)容與減輕左心負(fù)荷的矛盾。

補(bǔ)液使PAWP維持在12～18 mmHg，維持左室前負(fù)荷[8]。 EVLWI維持在3～10 ml/kg， EVLW是重癥患者嚴(yán)重程度和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。Eisenberg PR等[10]通過監(jiān)測EVLWI指導(dǎo)危重患者治療，能夠有效阻止肺水腫的發(fā)生；同時(shí)，當(dāng)EVLWI＞14 ml/kg時(shí)，患者病死率明顯升高，EVLWI＜14 ml/kg時(shí)，患者病死率明顯降低。

心梗后心源性休克的患者，隨補(bǔ)液量的增加，MAP及CO亦緩慢上升。當(dāng)補(bǔ)液量達(dá)一定程度時(shí)，血壓及心排量不再增加，而逐漸下降，隨后維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平。通過監(jiān)測EVLWI、PAWP情況，給予利尿等減輕負(fù)荷的治療，可避免肺淤血或心衰的發(fā)生發(fā)展。急性下壁合并右室心?；颊?，通過監(jiān)測PAWP及EVLWI，可改善血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液有重要臨床價(jià)值。

Swan-Ganz導(dǎo)管被認(rèn)為是經(jīng)典的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法[11]。但Swan-Ganz導(dǎo)管創(chuàng)傷較大，需放置動(dòng)脈導(dǎo)管，操作難度大，且留置時(shí)間較短，不適用于急性心肌梗死患者連續(xù)、較長時(shí)間的監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)。Swan-Ganz導(dǎo)管易出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞、附壁血栓形成甚至肺動(dòng)脈破裂等并發(fā)癥。PICCO導(dǎo)管法雖然需放置中心靜脈和股動(dòng)脈兩個(gè)導(dǎo)管，但創(chuàng)傷小，操作簡單安全，可用于兒童，放置時(shí)間長。PICCO不僅可連續(xù)監(jiān)測CO，還能顯示全心舒張末容積（GEDV）。EVLWI將肺水腫量化，通過具體數(shù)值反應(yīng)肺水腫情況，能更準(zhǔn)確更有針對(duì)性地指導(dǎo)容量治療以及改善血流動(dòng)力學(xué)藥物的應(yīng)用。Swan-Ganz法監(jiān)測的PAWP及PICCO監(jiān)測的EVLWI均對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液有重要臨床價(jià)值。而PICCO因其微創(chuàng)、準(zhǔn)確、全面、連續(xù)監(jiān)測等優(yōu)勢，應(yīng)用前景廣闊。

表1 補(bǔ)液前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化

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Rehydration treatment guided by monitoring of pulse indicating continuous cardiac output and floating catheter in patients with acute inferior wall complicating right ventricular myocardial infarction

WANG Gang*, SUN Zhi-jun, JIANG Bo, SHAN Zhao-liang.*Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853, China.

ObjectiveTo investigate the effect of monitoring of pulse continuous cardiac output (PICCO) in indicating rehydration treatment in patients with acute inferior wall complicating right ventricular myocardial infarction (AF).MethodsThe patients [n=20, male 16, female 4, aged from 38 to 78 and average age=(66.2±4.0)] were chosen from Aug. 2012 to Apr. 2014. All patients were given PICCO and floating catheter (Swan-Ganz) for monitoring hemodynamic changes simultaneously. The changes of central venous pressure (CVP), pulmonary artery wedge pressure (PAWP), extravascular lung water index (EVLWI), cardiac output (CO) and mean arterial pressure (MAP) were compared before and after rehydration treatment.ResultsAmong 20 cases, 4 were given temporary pacemaker for adjuvant treatment, and their conditions were improved and discharged from hospital after monitoring of PICCO and floating catheter. CVP, PAWP, EVLWI, CO and MAP were all improved after rehydration treatment (all P＜0.05).ConclusionThe monitoring of PAWP and EVLWI can improve hemodynamics in patients with acute inferior wall combining right ventricular AF, while PICCO has higher application value as it has minimally invasive, accurate, overall and continuous features in monitoring.

Pulse indicating continuous cardiac output; Floating catheter; Extravascular lung water index; Pulmonary artery wedge pressure

R541.4

A

1674-4055(2015)01-0038-03

2014-10-12）

（責(zé)任編輯：姚雪莉）

解放軍總醫(yī)院臨床科研扶持基金(編號(hào)2012FCCXYY-3001)

100853 北京,中國人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科

孫志軍,E-mail:Sunzj301@sohu.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.12