龐興學(xué)，楊清，羅智，紀(jì)冬梅，王媛，白瑩，樊燕琴，陳曉麗，劉宏

· 論著 ·

冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度與左心室舒張末壓的相關(guān)性

龐興學(xué)，楊清，羅智，紀(jì)冬梅，王媛，白瑩，樊燕琴，陳曉麗，劉宏

目的探討冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度與左心室舒張功能的關(guān)系。方法選擇2009年間至2011年12月在北京老年醫(yī)院心內(nèi)科住院并行冠狀動(dòng)脈造影的患者359例，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，將入選患者分為冠心病組（n=135）和非冠心病組（n=224），所有入選患者在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)同步用導(dǎo)管法測定左心室舒張末壓；根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行冠脈病變SYNTAX積分，并研究SYNTAX積分與左心室舒張末壓的相關(guān)性。結(jié)果左心室舒張末壓在冠心病組與非冠心病組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（21.72 ±3.21）mmHg vs. （3.71±0.46）mmHg，P＜0.01]，左心室舒張末壓與SYNTAX積分呈顯著正相關(guān)關(guān)系（r=0.89，P＜0.01）。結(jié)論冠心病患者左心室舒張功能與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；左室舒張末壓；相關(guān)性

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦菍?dǎo)致左心室舒張功能障礙的常見疾病，冠心病早期左心室舒張功能即有減退，但患者在病程早期甚至中期通常無癥狀，當(dāng)出現(xiàn)心功能不全的臨床癥狀時(shí)，冠狀動(dòng)脈病變已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重。早期識(shí)別冠心病及其導(dǎo)致的左心室舒張功能障礙，研究其導(dǎo)致左室舒張功能不全的機(jī)制，對(duì)早期臨床干預(yù)左室舒張功能不全提供依據(jù),均具有重要的意義，為此本研究探討了冠心病早期左心室舒張功能不全與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2009年1月至2011年12月在北京老年醫(yī)院心內(nèi)科住院疑似冠心病患者359例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷疑似冠心病者；②心力衰竭（HF）患者原因不明需排除冠心病者；③非典型胸痛需排除冠心病者；④外科大手術(shù)前需排除冠心病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療病史；②既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病史；③有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全；④有主動(dòng)脈瘤；⑤嚴(yán)重心功能不全，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤30%；⑥肢體動(dòng)脈閉塞。入選患者常規(guī)術(shù)前檢查，行冠狀動(dòng)脈造影檢查，同時(shí)使用導(dǎo)管法測定左室舒張末壓（LVDEP）并記錄壓力數(shù)值及波形。所有入組患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影采用Judkins法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，將所有的冠狀動(dòng)脈造影光盤收集后，請(qǐng)兩位資深的冠狀動(dòng)脈介入專家進(jìn)行冠狀動(dòng)脈狹窄程度的SYNTAX積分評(píng)分。造影診斷冠心病標(biāo)準(zhǔn)：至少1支主要冠狀動(dòng)脈或其主要分支的內(nèi)徑狹窄≥50%。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將患者分為冠心病組（n=135）及非冠心病組（n=224）。

1.2.2 左室舒張末壓測定在造影結(jié)束后，換用左室造影導(dǎo)管（豬尾導(dǎo)管）至左心室，調(diào)整位置使其壓力波形穩(wěn)定且無刺激引起的室性早搏，記錄壓力數(shù)值并打印壓力波形。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的多組計(jì)量資料之間的顯著性用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)左心室舒張期末壓與冠脈病變SYNTAX積分采用spearman法進(jìn)行相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料的比較兩組患者性別、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、載脂蛋白A （APO-A）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥比例存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；兩組患者年齡、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血清脂蛋白-α、載脂蛋白B（APO-B）水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），冠心病組LVDEP明顯高于非冠心病組（21.7±3.21 vs. 3.7±0.46，P＜0.001）（表1）。

2.2 左室舒張末壓與冠脈病變SYNTAX積分的相關(guān)性LVDEP與冠狀動(dòng)脈病變程度SYNTAX積分呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.89，P＜0.001，圖1）。

3 討論

表1 兩組患者基線資料的比較

圖1 左心室舒張期末壓與SYNTAX積分的相關(guān)性

HF的病因構(gòu)成隨著人們的生活方式的改變而發(fā)生了巨大變化，冠心病的發(fā)病率快速上升，成為HF的首位病因，導(dǎo)致了罹患HF患者數(shù)量急劇增加，與過去常見的收縮功能受損不同，其中絕大多數(shù)表現(xiàn)為舒張功能障礙，即射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭（Heart Failure with Preserved Ejection Fraction，HFpEF），研究顯示HFpEF占所有心衰患者的50%左右[1]。HFpEF的病死率與射血分?jǐn)?shù)減低性心力衰竭（Heart Failure with Reduced Ejection Fraction，HFrEF）沒有明顯差異。加拿大的增強(qiáng)有效心臟治療反饋研究顯示，HFpEF與HFrEF患者1年的存活率分別為22.2%和25.5%[2]。Owan等[3]研究也顯示，HFpEF與HFrEF患者1年存活率分別為29%和32%，兩者結(jié)果一致。

關(guān)于HFpEF的病理生理學(xué)，有研究認(rèn)為舒張功能障礙是一種單獨(dú)的病理生理學(xué)綜合征[4,5]。舒張功能障礙的主要機(jī)制包括間質(zhì)僵硬度增加、心肌細(xì)胞骨架的改變及心肌細(xì)胞主動(dòng)舒張功能受損[6-8]。HFpEF與HFrEF最根本的不同是對(duì)于損傷和壓力的重構(gòu)不同，HFrEF表現(xiàn)為心室肌的肥大，伴隨著肥大心肌細(xì)胞的伸張及細(xì)胞外基質(zhì)的重構(gòu)，造成心腔擴(kuò)大。相反，HFpEF經(jīng)歷的是心肌細(xì)胞的纖維化，這就導(dǎo)致了心肌僵硬度的增加而不是心腔的擴(kuò)大。由于間質(zhì)改變和纖維化而導(dǎo)致心室壁的僵硬度增加的HFpEF患者中，舒張功能不全最常見的機(jī)制是心室壁僵硬度增加而導(dǎo)致的心室舒張受限。順應(yīng)性下降的主要原因包括細(xì)胞外基質(zhì)成分的改變和（或）細(xì)胞骨架蛋白表達(dá)的改變。心臟的細(xì)胞外基質(zhì)主要包含膠原的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)還含有彈性蛋白、層粘連蛋白和纖連蛋白。其成分的改變對(duì)心室的順應(yīng)性和功能有重要影響。

在心室壁僵硬度方面，最主要的過程是膠原的交叉結(jié)合和同種膠原的轉(zhuǎn)換。有研究還證明了纖維化和細(xì)胞外基質(zhì)的代謝與HFpEF的嚴(yán)重程度相關(guān)。Ahmed等[9]闡述了基質(zhì)金屬蛋白酶與其組織抑制藥的平衡紊亂可以導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)的降解，成為左心室肥大患者舒張功能減退的先兆。膠原代謝的血清學(xué)標(biāo)志物的水平與舒張功能下降的嚴(yán)重程度也相關(guān),并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了基質(zhì)重構(gòu)、纖維化與HFpEF的關(guān)系[10]。舒張功能障礙還可因舒張期心肌細(xì)胞主動(dòng)舒張的改變而引起。心肌細(xì)胞的舒張，依賴于肌漿網(wǎng)對(duì)鈣離子的攝取導(dǎo)致肌原纖維細(xì)絲收縮的中斷；心室舒張期細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的恢復(fù)，依賴于肌漿網(wǎng)三磷酸腺苷（ATP）同功酶2（SERCA2a）對(duì)鈣的再攝取功能，從某種程度上講，是依賴于鈉鈣交換泵將鈣離子泵出細(xì)胞外。SERCA2a的功能是通過肌質(zhì)網(wǎng)膜磷蛋白的磷酸化作用來調(diào)控的。在出現(xiàn)心率增快或缺血等其他相關(guān)因素并存的情況下，都將導(dǎo)致舒張期鈣離子濃度的增加，伴隨著患者的肌漿網(wǎng)受磷蛋白與SERCA2a的相互作用而受損，心室壁的僵硬度增加。由于SERCA2a依賴ATP來發(fā)揮其功能，當(dāng)局部心肌缺血時(shí)，SERCA2a的功能下降，加速了僵硬度增加。

臨床上診斷HF并不容易，過度診斷和漏診常常發(fā)生，HF患者會(huì)出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征，如呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，這些癥狀可能由于淤血所致，但也可能由疲勞、衰弱或體力耐力低下所致，因此，通過這些非特異性癥狀來鑒別HF存在很多困難，需要鑒別的病種寬泛，排除法診斷代價(jià)高昂，這種診斷困境常常導(dǎo)致治療延遲或錯(cuò)誤[11]。HFpEF的臨床診斷面臨更大的困難。超聲心動(dòng)圖在HFpEF的診斷中具有重要作用，歐洲心臟學(xué)會(huì)超聲分會(huì)提出3條診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有慢性HF的癥狀和（或）體征；②左心室收縮功能正常或輕度受損，LVEF45%～50%；③具有舒張功能不全的證據(jù)，左心室松弛不良或舒張受限。診斷HFpEF，需要證實(shí)心室充盈速度減慢，心肌松弛性減低、僵硬度增加，致舒張?jiān)缙诔溆繙p少、心室舒張末壓升高或心房平均壓升高。臨床上常用評(píng)價(jià)左心室舒張功能的方式：①脈沖多普勒方式，測舒張期二尖瓣口前向血流；②組織多普勒方式，測左心室心肌長軸運(yùn)動(dòng)速度。在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)舒張功能輕度或重度減低時(shí)，二尖瓣血流頻譜較敏感；中度減低時(shí)出現(xiàn)“假性正?；鳖l譜，此時(shí)需要用組織多普勒成像來鑒別，可參照標(biāo)準(zhǔn)：①二尖瓣血流E 波與組織多普勒Em的比值（E/Em）＞15；②左心房容積指數(shù)＞40.8是診斷DHF的充分依據(jù)，正常（23±6），輕度異常（25±8），中度異常（31±8），嚴(yán)重異常（48±12）；③肺靜脈血流頻譜顯示：心房收縮期肺靜脈逆向血流持續(xù)時(shí)間和二尖瓣A波持續(xù)時(shí)間差值＞30 ms。評(píng)價(jià)左室舒張功能的金標(biāo)準(zhǔn)是心導(dǎo)管術(shù)測定左室舒張壓，但因其有創(chuàng)、費(fèi)時(shí)、技術(shù)難度高而在臨床工作中受到限制[12]。本研究采用在冠狀動(dòng)脈造影的同時(shí)行左心導(dǎo)管檢查，測定左室舒張末壓，探討冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度（SYNTAX score）與左室舒張末壓的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，左室舒張功能隨著冠狀動(dòng)脈病變的加重而減退，二者呈強(qiáng)正相關(guān)，提示冠狀動(dòng)脈供血不足可能是導(dǎo)致左室舒張功能不全的啟動(dòng)因素，進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞主動(dòng)舒張功能障礙，并進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞骨架及心肌細(xì)胞間質(zhì)的改變，最終導(dǎo)致左心室主動(dòng)松弛能力受損及室壁僵硬度增加，為進(jìn)一步研究冠心病左心室舒張功能障礙的病理生理機(jī)制提供了證據(jù)。

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Relationship between severity of coronary lesion and left ventricular end-diastolic pressure in patients with coronary heart disease

PANG Xing-xue*, YANG Qing, LUO Zhi, JI Dong-mei, WANG Yuan, BAI Ying, FAN Yanqin, CHEN Xiao-li, LIU Hong.*Department of Cardiology, Beijing Geriatric Hospital, Beijing 100095, China.

ObjectiveTo investigate the relationship between severity of coronary lesion and left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP) in patients with coronary heart disease (CHD).MethodsCHD patients (n=359) with coronary angiography (CAG) were divided into CHD group (n=135) and non-CHD group (n=224). All patients were given CAG and LVEDP detection at the same time. SYNTAX integrals of coronary lesion were calculated according to CAG outcomes, and correlation between SYNTAX integral and LVEDP was studied.ResultsThe difference in LVEDP had statistical significance between 2 groups [(21.72±3.21) mmHg vs.(3.71±0.46) mmHg, P＜0.01], and LVEDP was greatly correlated to SYNTAX integral (r=0.89, P＜0.01).ConclusionThe left ventricular diastolic function is positively correlated to severity of coronary lesion in CHD patients.

Coronary atherosclerosis; Left ventricular end-diastolic pressure; Relationship

R541.4

A

1674-4055(2015)01-0084-03

201-07-24）

（責(zé)任編輯：田國祥）

100095 北京,北京老年醫(yī)院心內(nèi)科(龐興學(xué),羅智,紀(jì)冬梅,王媛,白瑩,樊燕琴,陳曉麗,劉宏);首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院(楊清)

楊清,E-mail:yq1963884@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.26