白曉兵 趙建武

陜西省榆林市第一醫(yī)院骨科，陜西榆林 719000

股骨粗隆間骨折是骨外科常見的疾病，屬于老年常見的髖部骨折，近年來隨著社會生產(chǎn)力的發(fā)展和人們生產(chǎn)活動的增加，股骨粗隆間骨折發(fā)生率明顯升高，約占髖部骨折的45%，其中不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折占35%～40%[1-2]。 股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年患者，因其骨質(zhì)疏松比例較高，從而造成骨折發(fā)生率也呈升高趨勢[3-6]。 針對老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)創(chuàng)傷、預(yù)后恢復(fù)水平的研究逐漸增多。本研究對陜西省榆林市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨外科收治的80 例股骨粗隆間骨折患者臨床資料進行分析，以探討有效治療股骨粗隆間骨折的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨外科2012 年1 月～2015 年2 月收治的80 例股骨粗隆間骨折患者為研究對象， 依據(jù)治療方式不同進行分組。髓內(nèi)釘組40 例，男15 例，女25 例；年齡60～84 歲，平均（72.3±10.4）歲；受傷原因：跌倒傷18 例，車禍?zhǔn)鹿蕚?7 例，高空墜落傷5 例；受傷部位：左側(cè)26 例，右側(cè)14 例；AO 分型：A1 型17 例，A2型16 例，A3 型7 例；受傷到手術(shù)時間：2～15 d，平均（5.6±3.6）d。鎖定鋼板組40 例，男16 例，女24 例；年齡62～83 歲，平均（73.6±10.1）歲；受傷原因：跌倒傷16例，車禍?zhǔn)鹿蕚?8 例，高空墜落傷6 例；受傷部位：左側(cè)23 例，右側(cè)17 例；AO 分型：A1 型16 例，A2 型18例，A3 型6 例；受傷到手術(shù)時間：3～14 d，平均（5.1±3.3）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者年齡均＞60 歲，通過X 線檢查結(jié)合臨床診斷確診為股骨粗隆間骨折。 排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折患者；合并嚴(yán)重的多發(fā)性損傷患者；受傷前喪失下床活動能力的患者。 兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 髓內(nèi)釘組 采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療，患者麻醉后，仰臥在牽引床上，骨折進行閉合牽引復(fù)位，通過C 型臂X 線機對骨折端進行復(fù)位觀察， 在骨折端復(fù)位之后， 在股骨大粗隆頂點上方5～10 cm 做一個3～6 cm 的縱形切口，充分顯露大粗隆尖部，以大粗隆頂點稍微偏內(nèi)側(cè)進釘點，通過開髓器開髓，將入口擴大之后利于髓內(nèi)釘尾部打入其中， 插入導(dǎo)針之后，通過C 型臂X 線機對導(dǎo)針進行確認(rèn)， 確認(rèn)其完全處于髓腔內(nèi)，多數(shù)骨質(zhì)疏松患者不進行擴髓，選擇合適帶有瞄準(zhǔn)器的股骨近端抗旋髓內(nèi)釘慢慢地旋入股骨近端髓腔內(nèi)，對主釘插入深度和前傾角進行調(diào)整。 通過近端鎖孔向著股骨頸內(nèi)鉆入1 枚導(dǎo)針，通過C 型臂X線機透視導(dǎo)針位置，應(yīng)用空心鉆沿著導(dǎo)針鉆孔，可以通過外側(cè)皮質(zhì)即可，沿著導(dǎo)針的方向把長度比較合適并且逆時針捏緊螺旋刀片直接打入其中，順時針旋轉(zhuǎn)插入器，促使螺旋刀片對骨折端進行壓縮，并且鎖定螺旋刀片，然后在遠(yuǎn)端裝入鎖定螺釘。 通過C 型臂X線機對內(nèi)固定效果進行定位，滿意后擰入尾帽，對切口進行縫合。

1.2.2 鎖定鋼板組 采用股骨近端鎖定鋼板治療，麻醉起效之后，患者仰臥在牽引床，進行牽引復(fù)位，通過C型臂X 線機觀察骨折復(fù)位情況， 有效復(fù)位之后通過導(dǎo)針自股骨外側(cè)向股骨內(nèi)穿入，促使導(dǎo)針位于小粗隆上界平面， 通過C 型臂X 線機進行定位， 做一個切口，以導(dǎo)針作為中心切口長度約為3.0 cm，進行分離達到股骨外側(cè)，股骨近端鎖定鋼板貼著股骨，逐漸向遠(yuǎn)端的方向插入， 通過C 型臂X 線機對鋼板放置位置進行確認(rèn)，在導(dǎo)針套筒手柄遠(yuǎn)側(cè)端1 孔和2 孔之間做一個長度為2 cm 的切口， 然后從第2 個切口插入持骨鉗，通過鋼板固定在股骨外側(cè)，再用C 型臂X 線機對鋼板位置進行調(diào)整，沿著導(dǎo)針套筒手柄鉆入導(dǎo)針，把鋼板近端固定在股骨上。在鋼板最遠(yuǎn)端斜行釘孔將導(dǎo)針套筒安裝好，將股骨頸導(dǎo)針鉆入，將其調(diào)整到最佳位置， 促使第1 枚螺釘在股骨頸中下區(qū)域安裝好，然后再將第2、3 枚螺釘放置在股骨頸。將股骨頸導(dǎo)針取出，沿著導(dǎo)針孔指引的方向，進行鉆孔測量深度，放置第1 枚股骨頸螺釘，注意將螺釘尖部在股骨關(guān)節(jié)面下方約5 mm 控制好，在通過相同的操作步驟將第2、3 枚螺釘安裝好。通過C 型臂X 線機透視觀察螺釘安裝位置，滿意后進行切口縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走時間、骨折愈合時間。 骨折愈合判定標(biāo)準(zhǔn)：通過X 線檢查骨折線模糊，有連續(xù)性的骨痂或骨小梁通過，患者的縱向叩擊痛、壓痛消失，關(guān)節(jié)被動活動沒有疼痛感。②觀察兩組臨床療效。 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[7-8]參照髖關(guān)節(jié)Harris 評分系統(tǒng)，主要包括4 個方面：疼痛程度評分、生活能力評分（上樓梯、交通工具、坐、穿鞋襪）、行走能力評分（跛行、行走距離、應(yīng)用輔助器）、關(guān)節(jié)畸形與活動度評分（關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)的前屈、外展、伸展外旋、伸展內(nèi)旋、內(nèi)收），評分范圍0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越好。 優(yōu)：Harris 評分≥90分，髖關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)正常，沒有跛行；良：Harris 評分80～89分，髖關(guān)節(jié)屈曲略微受到限制，沒有出現(xiàn)疼痛；可：Harris 評分70～79 分， 患者有輕度跛行， 稍有疼痛；差：Harris 評分＜90 分，患者跛行和疼痛比較明顯。 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。 ③觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括髖內(nèi)翻、下肢深靜脈血栓、肺部感染、內(nèi)固定松動等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗， 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走時間及骨折愈合時間比較

髓內(nèi)釘組手術(shù)時間、下地行走時間、骨折愈合時間均短于鎖定鋼板組， 術(shù)中出血量少于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

髓內(nèi)釘組優(yōu)良率高于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走時間及骨折愈合時間比較（s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走時間及骨折愈合時間比較（s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）下地行走時間（d）骨折愈合時間（周）髓內(nèi)釘組鎖定鋼板組t 值P 值40 40 60.0±4.1 65.7±5.2 5.44＜0.05 154.4±14.6 171.8±15.4 5.19＜0.05 14.2±2.5 28.4±5.0 16.07＜0.05 10.4±1.0 12.7±1.3 8.87＜0.05

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

髓內(nèi)釘組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0%，低于鎖定鋼板組的20%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=22.22，P ＜0.05）。

3 討論

目前我國已經(jīng)逐步進入人口老齡化社會，老年人由于生理年齡增大、反應(yīng)敏感程度降低，很容易發(fā)生意外性事故。 同時老年患者骨質(zhì)疏松比較明顯，在意外性事故發(fā)生時很容易發(fā)生骨折[9-11]。 松質(zhì)骨作為股骨粗隆間主要組成成分，骨質(zhì)疏松會造成骨小梁微結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，一旦受到高能量外力作用，就會造成患者發(fā)生骨折，因而股骨粗隆間骨折在老年患者的發(fā)生率較高。 老年患者發(fā)生股骨粗隆間骨折，不僅會對其行動和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時由于老年患者自身的生理特點可能造成其長期臥床無法進行行走訓(xùn)練，容易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓和肺部感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命安全[12-13]。手術(shù)治療是目前常用的方法， 其可以通過牢固穩(wěn)定的固定骨折部位，為患者骨折端愈合、早期康復(fù)創(chuàng)造有利條件，因此選擇合適的治療方式、有效的固定措施就成了老年股骨粗隆間骨折治療的關(guān)鍵所在[14-16]。

股骨近端鎖定鋼板固定屬于髓外固定系統(tǒng)，其在股骨張力側(cè)作用，鋼板和螺釘通過鎖定螺紋共同構(gòu)成了內(nèi)固定支架，從而可以滿足股骨粗隆間粉碎性骨折內(nèi)固定的需要[17-18]。生物力學(xué)觀點認(rèn)為，髓內(nèi)固定系統(tǒng)中杠桿臂比髓外固定系統(tǒng)要短，其穩(wěn)定性明顯高于髓外固定系統(tǒng)[19-20]。 股骨近端抗旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其具有較好的生物力學(xué)特點，穩(wěn)定性高，是一種可以安全治療股骨粗隆間骨折的方法，通過改進螺旋刀片，作為頭釘，通過自旋進入股骨頸固定，從而完成了抗旋轉(zhuǎn)和成角的特性， 有效增加了穩(wěn)定性，降低了髖內(nèi)翻的發(fā)生率，另外其末端具有比較寬大的刀面可以對周圍骨質(zhì)形成壓縮，及對骨質(zhì)疏松患者具有很強的抓持力，從而形成牢固固定，降低了松動的發(fā)生率。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)的螺旋刀片可以有效提高其抗切出力，降低了穿破股骨頭的可能性，刀片可以自動進行鎖定[21-22]。 另外主釘以6°外翻角進行設(shè)計，利于從股骨大粗隆插入髓腔，空心的主釘可以在導(dǎo)針指引下向髓腔插入，降低了盲目插入主釘造成的失誤，從而提高了主釘插入的效率和準(zhǔn)確度，有效縮短了手術(shù)時間，避免因反復(fù)插入主釘帶來的繼發(fā)性損傷，破壞骨髓腔的血液供應(yīng)，有利于骨折端血液供應(yīng)的重建，利于骨折斷端愈合[23-24]。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療前首先要注意進行解剖復(fù)位，盡可能避免切開復(fù)位，但是不能過分強調(diào)小轉(zhuǎn)子復(fù)位。 入針的位置大多位于大粗隆頂點或稍外側(cè)位置，如果偏差過大可能造成髓內(nèi)釘和髓腔不匹配， 從而造成骨折端的移位，形成進釘困難或術(shù)中骨折等。螺旋刀片所在位置應(yīng)位于股骨頭頸部中線偏下方，側(cè)位要位于股骨頸正中或略微偏后方向，這樣可以促使螺旋刀片獲得最大的抗切出力，并且刀片要一次植入成功，注意避免因反復(fù)操作造成的股骨頸損傷和骨質(zhì)的過度丟失。螺旋刀片的鎖定是股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療關(guān)鍵步驟之一，螺旋刀片到達理想位置之后，通過順時針旋轉(zhuǎn)插入器就可以進行鎖定[25-26]。

本研究結(jié)果表明，髓內(nèi)釘組患者手術(shù)時間、下地行走時間、骨折愈合時間均短于鎖定鋼板組，術(shù)中出血量少于鎖定鋼板組，優(yōu)良率高于鎖定鋼板組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定主要是按照髖關(guān)節(jié)所承受物理應(yīng)力原理進行設(shè)計，其靠近負(fù)重力線，利于載荷傳遞，固定器械力臂短，主釘直徑較小，具有很小的外翻角度， 增加其穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)性，降低應(yīng)力的過分集中，可以有效預(yù)防股骨干骨折，同時頭頸螺釘和松質(zhì)骨接觸面積明顯增加，可以更好地壓緊松質(zhì)骨，對松質(zhì)骨呈現(xiàn)較強的擠壓作用，減少骨量丟失。

綜上所述，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，預(yù)后水平良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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