馬素平 趙文霞

1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（河南 鄭州，450000）2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)師承專業(yè)2013 級博士研究生班

趙文霞教授是國家第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府津貼的專家，博士生導(dǎo)師，河南省首屆名中醫(yī)。趙師從事中醫(yī)藥防治慢性肝病研究30 余年，在治療肝硬化腹水方面積累了豐富經(jīng)驗。侍診左右，受益匪淺?，F(xiàn)將其應(yīng)用“分消走泄”法治療肝硬化腹水經(jīng)驗介紹于下，以饗同道。

1 肝硬化腹水病機特點

肝硬化腹水是肝硬化失代償期的最突出的臨床表現(xiàn)之一，有腹水的肝硬化患者病死率明顯升高，大約15%的腹水患者在1年內(nèi)死亡，44%的腹水患者在2年內(nèi)死亡［1］。中醫(yī)將其歸屬于“臌脹”、“單腹脹”等范疇，列入“風(fēng)、癆、臌、膈”四大難證之一。趙師認為肝硬化腹水病機復(fù)雜，起始為肝郁乘脾，土壅木郁，脾失健運則生濕，肝失疏泄則氣滯，氣滯則血瘀，瘀久成水，致氣、瘀、水諸邪結(jié)聚，久病及腎，腎不主水，三焦決瀆失權(quán)，水濕泛溢，彌漫三焦，終致氣血水濕結(jié)于腹中而成臌脹之病。趙師講述其病機特點有三：①諸邪交集：氣滯、血瘀、水停腹中，或兼外寒，或兼里熱；②邪侵三焦諸邪聚于腹中，上可犯肺，導(dǎo)致胸悶喘促，中可壅滯脾土，導(dǎo)致中焦氣機升降失調(diào)，而見納呆，便溏、甚至嘔惡等，下可閉塞尿路，導(dǎo)致小便不利，甚至點滴難出；③正氣虧虛：肝脾腎三臟虧虛，肝或陰虛或血虛，脾或氣虛或陽虛，腎或陰虛、或陽虛，臨床中或具其一，或兼而有之。趙師認為肝硬化腹水是肝脾腎功能失調(diào)、三焦決瀆失權(quán)，氣血水結(jié)于腹中而成，其中“水?！笔遣C之所歸，而制水是治療本病之關(guān)鍵。三焦為人體水液運行的主要通道，如《素問·靈蘭秘典論》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。水液代謝異常，必涉三焦，因此，趙師治療腹水是以治三焦水濕之邪為契入點，將分消走瀉之宣上、暢中、滲下等治法運用到本病的治療當中。

2 趙師分消走泄法治療肝硬化腹水的具體運用

分消走泄法最早由葉天士正式提出，其核心思想即分部祛邪，其在上者宣散之，其在中者運達之，其在下者滲利之，主要用于治療濕溫病中濕熱彌漫三焦的氣分病變。趙文霞教授運用“分消走泄”法治療肝硬化腹水頗具特色，療效顯著。

2.1 宣上以開水之上源 趙師認為，肺氣以宣發(fā)肅降之能，參與調(diào)節(jié)全身的水液代謝，肺臟功能異常可導(dǎo)致水液代謝失調(diào)。就肝硬化腹水而言，肺氣郁閉，通調(diào)水道失司，可加重脾腎水液代謝的異常，從而促進腹水的生成，并進一步阻礙肺氣之宣降。在臨床上對腹大如鼓，胸悶喘促，不能平臥，小便不利者，常選用杏仁、橘皮、桔梗、蘇葉等開通肺氣利水。一方面通過肺的宣發(fā)功能使?jié)裥皬谋矶?，一方面也是肺為水之上源，通過開宣肺氣，肺的肅降有權(quán)、通調(diào)水道功能健運，使?jié)裥跋滦卸氚螂?，進而通過氣化排出體外。

2.2 暢中以調(diào)水濕之運化 趙師認為脾胃為中焦氣機升降出入之樞機。水濕阻滯中焦必然導(dǎo)致氣機升降失調(diào)，并進一步困厄脾土之運化。臨床可見腹部脹大，按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后腹脹，甚至嘔惡，便溏，尿量減少，舌苔白膩，脈弦細。水濕困于中者，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之。趙師臨證中常用蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、陳皮、白蔻仁、大腹皮、草果等辛苦溫燥之品以暢達中焦之氣機，恢復(fù)脾土之健運。

2.3 滲下以利水之下瀉 腎主水，司二便。肝硬化腹水后期，腎臟衰敗，水邪泛濫，或蓄于膀胱，或外溢肌膚。臨床可見腹大堅滿，脘腹繃急，外堅內(nèi)脹，拒按，下肢浮腫，尿少，皆下焦水濕停聚之征象，治療以淡滲利濕，使?jié)裥皬男”愣?。趙師在臨床應(yīng)用時常選淡滲利濕之品，如茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、滑石、通草、生薏苡仁、白茅根、椒目等。

趙師認為分消走瀉之法，所用藥物皆為流氣、辛散、滲利等陽性動散之品，久用、過用必傷人正氣。且肝硬化腹水，患者其水濕之邪已彌漫三焦，往往呈現(xiàn)虛實夾雜的病機特點。故在肝硬化腹水后期，趙師針對虛實夾雜的病證，常在扶正的基礎(chǔ)上，相機運用宣上、暢中、滲下諸法。同時，視病邪兼夾之不同，兼施活血、散結(jié)、清熱、通絡(luò)、散寒等法輔之。

3 驗案舉例

黃某，男，63歲，初診。主訴：間斷腹大脹滿1年，再發(fā)并加重半月。

刻下癥：腹大堅滿，拒按，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀，大便干結(jié)，兩日1次，日尿量1 000ml，舌質(zhì)紅，舌下脈絡(luò)顯露，苔黃膩，脈弦數(shù)。

輔助檢查：乙肝病毒標志物五項：HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性；HBV DNA1.7×106IU/ml；肝功能：TBil 57 mol/L、Alb 29g/L、ALT 67U/L、ChE 2.7ku/L；彩超：肝硬化、脾大、腹水，腹水深107mm。

中醫(yī)診斷：鼓脹（濕熱蘊結(jié)）；西醫(yī)診斷：肝炎肝硬化 乙型失代償期 活動性。治以清熱利濕、攻下逐水，處方：茵陳、白術(shù)、大腹皮、白茅根、牡蠣、赤芍各30g，梔子、茯苓、白芨各15g，大黃、澤瀉、雞內(nèi)金各12g，枳實、厚樸、炮山甲各10g，水煎服，1 劑/d，早晚兩次分服。

3 日后，患者大便日1～2次，為成形便，小便量日約1 000～1 200ml，體重日增1kg，胸悶喘促，平臥困難，舌苔白膩，查胸片示雙側(cè)胸腔積液。趙師查房在原方上加桔梗10g、橘皮15g、半夏9g，去赤芍，改為澤蘭15g，水煎服、1 劑/d。3 日后尿量逐漸增加，7 日時尿量日2 500～3 000ml，體重逐漸下降，兩周后胸水消失，彩超示腹水深20mm。

分析：患者攝生不慎，外感濕熱疫毒之邪（乙肝病毒），內(nèi)蘊于中焦肝膽，肝郁脾虛、日久及腎，肝脾腎功能失調(diào)，三焦通調(diào)水道功能失常，導(dǎo)致氣血水停聚于腹，發(fā)為鼓脹。該患者腹大堅滿，拒按，煩熱口苦，小便赤澀，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，一派濕熱蘊結(jié)之象，同時有脅下積塊固定不移、渴不欲飲、舌下脈絡(luò)顯露等血瘀證，治療以清熱利濕、通腑逐水為主，兼以活血化瘀。但效果不明顯。趙師查房后認為，首診方清熱利濕逐水，主要為滲下法，佐有白術(shù)、大腹皮等暢中之品，但力度不夠。攻下逐水后，患者舌質(zhì)白膩，說明熱像已減，但胸悶氣喘，乃水氣凌肺之征。治療當選用桔梗、橘皮開宣肺氣，加半夏增強辛開苦降暢中之力，使水邪分消而散。

［1］Runyon BA.AASLD practice guideline：management of adult patients with ascites due to cirrhosis：an update［J］.Hepatology，2009，49（6）：2087－2107.