喬曉林+崔蕾

[摘要] 目的 了解孕期營養(yǎng)指導對巨大兒發(fā)生率的影響。 方法 隨機選取我院2013年1～6月期間分娩的835例產(chǎn)婦進行回顧性分析，采用SPSS 19.0軟件進行χ2檢驗。 結果 早孕期體重指數(shù)與巨大兒發(fā)生率有顯著相關性。孕期營養(yǎng)指導可以降低巨大兒的發(fā)生率。 結論 對妊娠期糖尿病患者進行營養(yǎng)指導可以降低巨大兒的發(fā)生率，且對于超重和肥胖的孕婦進行早期營養(yǎng)指導有望更好的降低巨大兒發(fā)生率。

[關鍵詞] 妊娠期糖尿??；巨大兒；空腹血糖；體重指數(shù)；孕期營養(yǎng)指導

[中圖分類號] R714.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）35-0039-03

在我國，胎兒體重達到或超過4 000 g稱為巨大胎兒，相應的新生兒稱之為巨大兒。早在1998年，即有學者[1]綜述了巨大兒的相關危害，包括肩難產(chǎn)、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征、圍產(chǎn)兒死亡、新生兒肥大性心肌病、青少年肥胖，均導致嚴重后果。近期更有大量文獻證實了巨大兒的相關風險。對于巨大兒發(fā)生的相關因素，目前最為臨床醫(yī)師們熟知的即為妊娠期糖尿病[2，3]。我院日常工作中可以看到，對于妊娠期糖尿病患者，在監(jiān)測與控制血糖后仍存在一定巨大兒（出生體重≥4000 g的新生兒）的比例，為更加合理的干預孕婦，并且做到資源的合理利用，本文對產(chǎn)婦產(chǎn)檢時的相關數(shù)據(jù)進行回顧性分析，旨在探討導致巨大兒發(fā)生、主要的且易于觀察和干預的因素，以更好地控制巨大兒的發(fā)生及指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選取我院2013年1～6月分娩的835例產(chǎn)婦進行回顧性分析，其中化驗不完善和雙胎妊娠的產(chǎn)婦共計64例，剩余771例產(chǎn)婦，其中妊娠期糖尿病患者共計158例。

1.2 妊娠期糖尿病診斷依據(jù)

根據(jù)美國糖尿病協(xié)會（the American Diabetes Association，ADA）于2011年修訂的GDM篩查和診斷標準：孕24～28周，對尚未診斷為糖尿病的孕婦進行75 g OGTT（oral glucose tolerance test，口服葡萄糖耐量試驗），空腹及服糖后1 h、2 h的血糖值分別與5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L比較，任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。

1.3 孕期營養(yǎng)指導

771例產(chǎn)婦中分娩巨大兒的產(chǎn)婦為69例，巨大兒發(fā)生率8.9%；妊娠期糖尿病患者共計158例，均就診于營養(yǎng)門診，予指導飲食、運動控制，其中8例患者在飲食、運動控制基礎上應用了胰島素治療。妊娠期糖尿病患者中分娩巨大兒的患者10例，巨大兒發(fā)生率6.3%。資料中158例GDM患者，中孕期空腹血糖（24～28周）較早孕期空腹血糖（12周前）升高者為114例（新生兒出生體重≥4000 g者有7例），巨大兒發(fā)生率為6.1%；降低者為40例（新生兒出生體重≥4000 g者有3例），巨大兒發(fā)生率為7.5%；中孕期與早孕期空腹血糖相等4例（無巨大兒）。考慮妊娠期糖尿病患者孕期血糖受到規(guī)范的干預，可能影響到新生兒體重，故選取糖代謝正常組進行統(tǒng)計分析。

糖代謝正常的孕婦中比較早孕期空腹血糖（12周前）及中孕期空腹血糖（24～28周，OGTT空腹血糖），其中血糖升高的有219例，足月不包含孕41周分娩的產(chǎn)婦178例（新生兒出生體重≥4000 g者有11例），巨大兒的發(fā)生率為6.2%；血糖降低的孕婦有389例，足月不包含孕41周分娩的產(chǎn)婦349例（新生兒體出生體重≥4000 g者有37例），巨大兒發(fā)生率為10.6%；有5例孕婦中孕期的空腹血糖等于早孕期空腹血糖，足月不包含孕41周分娩的產(chǎn)婦4例（無巨大兒）。

1.4 體重指數(shù)

體重指數(shù)（body mass index，簡稱BMI）計算公式為體重/身高2（體重的單位為kg，身高的單位為m）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，對分組計數(shù)資料進行χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

我院妊娠期糖尿病患者巨大兒發(fā)生率與糖代謝正常組相比無統(tǒng)計學差異（見表1），以產(chǎn)婦分娩時的妊娠周數(shù)分組，各組間巨大兒發(fā)生率比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義，即隨著孕周的增加，巨大兒的發(fā)生率越高（表2）。但是對于妊娠期糖尿病患者，大多于40周之前（包括40周）終止妊娠，因而排除孕41周數(shù)據(jù)后進行比較，但結果仍提示差異無統(tǒng)計學意義（表3）。將我院與2005年外院文獻中數(shù)據(jù)比較，我院妊娠期糖尿病患者巨大兒發(fā)病率（6.3%）低于外院2005年糖代謝異常組巨大兒發(fā)生率（12.5%），差異有統(tǒng)計學意義（表4）。糖代謝正常組孕婦孕期空腹血糖升高組巨大兒的發(fā)生率與空腹血糖降低組的巨大兒發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（表5）。根據(jù)我國的體重指數(shù)標準，以BMI=18.5為界，GDM在超體重與肥胖組中發(fā)生率遠高于正常組及低體重組（表6）。

3 討論

對于巨大兒發(fā)生的相關因素，目前最為臨床醫(yī)師們熟知的即為妊娠期糖尿病[2，3]。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。我國GDM發(fā)生率為1%～5%，近年有明顯升高趨勢，病情較重或血糖控制不良者，對母兒的影響極大，母兒的近、遠期并發(fā)癥較高[4]。有文獻稱肥胖或患有糖尿病的母親新生的女兒（發(fā)生肥胖或糖尿病的風險增加）也可能在生育年齡發(fā)生糖尿病，進而影響到其下一代，最終導致惡性循環(huán)[5]。孫偉杰等[3]的研究結果顯示糖代謝異常孕婦最常見的合并癥是巨大兒、子癇前期和早產(chǎn)。其中妊娠期糖尿病患者分娩巨大胎兒的幾率高達25%～42%[4]，時春艷等[6]在新的妊娠期診斷標準施行前進行的大樣本研究分析顯示，經(jīng)過臨床干預的糖代謝異常孕婦巨大兒發(fā)生率為12.5%，均提示妊娠期糖尿病孕婦有較高的巨大兒發(fā)生率。因妊娠期糖尿病孕婦巨大兒的發(fā)生率較高及相應的并發(fā)癥后果較嚴重，因而受到了臨床的廣泛關注。我院于2010年開始應用目前新的診斷標準，隨機選取我院施行新標準后診斷為GDM的孕婦，統(tǒng)計結果顯示我院妊娠期糖尿病孕婦的巨大兒發(fā)生率與糖代謝正常孕婦的巨大兒發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，充分證明了我院妊娠期糖尿病相關工作的重要性。Landon等[7]的研究亦提示治療輕型的妊娠期糖尿病可以降低巨大兒、肩難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分娩和高血壓等風險，Oostdam等[8]的文獻綜述也提示了飲食和運動因素有可能改善GDM患者的預后。endprint

我院目前的妊娠期糖尿病患者巨大兒發(fā)生率與糖代謝正常的巨大兒發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（見表1），且較2005年文獻報道的糖代謝異常的巨大兒發(fā)病率顯著減低（見表4），充分證明了我院現(xiàn)在對妊娠期糖尿病孕婦的營養(yǎng)指導具有顯著的成效。且妊娠期糖尿病新的診斷標準應用后，對更多的糖代謝異常人群的營養(yǎng)指導可以更好的降低巨大兒的發(fā)生率。但是鑒于干預后的妊娠期糖尿病產(chǎn)婦仍存在一定的巨大兒發(fā)生率，以及糖代謝正常產(chǎn)婦中同樣存在巨大兒的發(fā)生，證明了除去飲食運動因素，巨大兒的發(fā)生還有其他的影響因素。如何更好的干預妊娠人群，降低巨大兒的發(fā)生，需要進一步的探討。既往有文獻報道早孕期血糖對GDM無預測意義[9]，但針對孕期空腹血糖的變化是否會影響到新生兒出生體重，本研究比較了糖代謝正常人群中孕期空腹血糖升高組與空腹血糖降低組中巨大兒的發(fā)生率，結果提示中孕期空腹血糖相對于早孕期空腹血糖的變化趨勢與巨大兒發(fā)生率無關（見表5）。本研究提示早孕期的體重指數(shù)與GDM的發(fā)生密切相關，因為GDM為巨大兒的相關因素，間接提示早孕期體重指數(shù)與巨大兒發(fā)生率密切相關（見表6），趙偉等[10]的研究結論支持該項結果，因而對于超體重及肥胖的患者若能盡早的干預，改善患者體重指數(shù)，則可能進一步減少巨大兒的發(fā)生。目前我院針對妊娠期糖尿病孕婦開展了營養(yǎng)門診，通過合理的營養(yǎng)指導控制了大部分患者的血糖水平，僅有少量的患者需要加用胰島素治療，充分證明，合理健康的生活飲食習慣對于妊娠的預后非常重要。而是否更早的飲食運動干預會更好的改善預后，尚需進一步的研究。

[參考文獻]

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[9] 吳春鳳，楊慧霞. 早孕期空腹血漿血糖與妊娠期糖代謝異常的相關性[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2011，14（3）：166-169.

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（收稿日期：2014-01-08）endprint

我院目前的妊娠期糖尿病患者巨大兒發(fā)生率與糖代謝正常的巨大兒發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（見表1），且較2005年文獻報道的糖代謝異常的巨大兒發(fā)病率顯著減低（見表4），充分證明了我院現(xiàn)在對妊娠期糖尿病孕婦的營養(yǎng)指導具有顯著的成效。且妊娠期糖尿病新的診斷標準應用后，對更多的糖代謝異常人群的營養(yǎng)指導可以更好的降低巨大兒的發(fā)生率。但是鑒于干預后的妊娠期糖尿病產(chǎn)婦仍存在一定的巨大兒發(fā)生率，以及糖代謝正常產(chǎn)婦中同樣存在巨大兒的發(fā)生，證明了除去飲食運動因素，巨大兒的發(fā)生還有其他的影響因素。如何更好的干預妊娠人群，降低巨大兒的發(fā)生，需要進一步的探討。既往有文獻報道早孕期血糖對GDM無預測意義[9]，但針對孕期空腹血糖的變化是否會影響到新生兒出生體重，本研究比較了糖代謝正常人群中孕期空腹血糖升高組與空腹血糖降低組中巨大兒的發(fā)生率，結果提示中孕期空腹血糖相對于早孕期空腹血糖的變化趨勢與巨大兒發(fā)生率無關（見表5）。本研究提示早孕期的體重指數(shù)與GDM的發(fā)生密切相關，因為GDM為巨大兒的相關因素，間接提示早孕期體重指數(shù)與巨大兒發(fā)生率密切相關（見表6），趙偉等[10]的研究結論支持該項結果，因而對于超體重及肥胖的患者若能盡早的干預，改善患者體重指數(shù)，則可能進一步減少巨大兒的發(fā)生。目前我院針對妊娠期糖尿病孕婦開展了營養(yǎng)門診，通過合理的營養(yǎng)指導控制了大部分患者的血糖水平，僅有少量的患者需要加用胰島素治療，充分證明，合理健康的生活飲食習慣對于妊娠的預后非常重要。而是否更早的飲食運動干預會更好的改善預后，尚需進一步的研究。

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我院目前的妊娠期糖尿病患者巨大兒發(fā)生率與糖代謝正常的巨大兒發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（見表1），且較2005年文獻報道的糖代謝異常的巨大兒發(fā)病率顯著減低（見表4），充分證明了我院現(xiàn)在對妊娠期糖尿病孕婦的營養(yǎng)指導具有顯著的成效。且妊娠期糖尿病新的診斷標準應用后，對更多的糖代謝異常人群的營養(yǎng)指導可以更好的降低巨大兒的發(fā)生率。但是鑒于干預后的妊娠期糖尿病產(chǎn)婦仍存在一定的巨大兒發(fā)生率，以及糖代謝正常產(chǎn)婦中同樣存在巨大兒的發(fā)生，證明了除去飲食運動因素，巨大兒的發(fā)生還有其他的影響因素。如何更好的干預妊娠人群，降低巨大兒的發(fā)生，需要進一步的探討。既往有文獻報道早孕期血糖對GDM無預測意義[9]，但針對孕期空腹血糖的變化是否會影響到新生兒出生體重，本研究比較了糖代謝正常人群中孕期空腹血糖升高組與空腹血糖降低組中巨大兒的發(fā)生率，結果提示中孕期空腹血糖相對于早孕期空腹血糖的變化趨勢與巨大兒發(fā)生率無關（見表5）。本研究提示早孕期的體重指數(shù)與GDM的發(fā)生密切相關，因為GDM為巨大兒的相關因素，間接提示早孕期體重指數(shù)與巨大兒發(fā)生率密切相關（見表6），趙偉等[10]的研究結論支持該項結果，因而對于超體重及肥胖的患者若能盡早的干預，改善患者體重指數(shù)，則可能進一步減少巨大兒的發(fā)生。目前我院針對妊娠期糖尿病孕婦開展了營養(yǎng)門診，通過合理的營養(yǎng)指導控制了大部分患者的血糖水平，僅有少量的患者需要加用胰島素治療，充分證明，合理健康的生活飲食習慣對于妊娠的預后非常重要。而是否更早的飲食運動干預會更好的改善預后，尚需進一步的研究。

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[9] 吳春鳳，楊慧霞. 早孕期空腹血漿血糖與妊娠期糖代謝異常的相關性[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2011，14（3）：166-169.

[10] 趙偉，王建華，苗汝娟. 孕前體重指數(shù)與妊娠期糖尿病發(fā)病率關系的流行病學研究[J]. 天津醫(yī)科大學學報，2002， 8（1）：4-6.

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